徐 璋，李 洪

(重慶市北部新區(qū)第二人民醫(yī)院 401123)

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·案例分析·

注射針頭在治療末節(jié)指骨開放性骨折中的應(yīng)用

徐 璋，李 洪

(重慶市北部新區(qū)第二人民醫(yī)院 401123)

末節(jié)指骨骨折； 內(nèi)固定； 甲床破損； 注射針頭

末節(jié)指骨開放性骨折為臨床常見指骨骨折，多發(fā)生于工廠或各種工地普通操作工，多伴有甲床損傷,而忽略對(duì)甲床的修復(fù)，不僅影響指端的功能和外觀，且增加了患者二期手術(shù)的痛苦[1]。2005年1月至2013年10月，本院收治開放性末節(jié)指骨骨折76例共82指，均急診清創(chuàng)，骨折復(fù)位并行注射針頭內(nèi)固定，同時(shí)修復(fù)甲床，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組均為急診手術(shù)，共76例82指，男58例，女18例，年齡17～53歲，平均32.7歲，受傷原因主要為壓砸傷及切割傷，其中壓砸傷主要包括機(jī)器壓砸傷，模具壓砸傷，鋼管或石頭壓砸傷，共57例59指；切割傷包括電鋸傷、砂輪傷、銳器傷，共12例15指；交通事故等其他原因致傷7例共8指。其中伴有骨質(zhì)缺損8例，甲床破損或部分缺失者71例。右手42例，左手27例，雙手7例；食指及中指共57例，拇指6例，無名指及小指13例。受傷至手術(shù)時(shí)間40 min至1.5 h。術(shù)后隨訪61例，平均隨訪時(shí)間5.8個(gè)月。

1.2 方法 術(shù)前均行X線片檢查，均采用患指鞘管阻滯麻醉。麻醉顯效后，于指根部扎橡皮條止血，用生理鹽水及過氧化氫反復(fù)清洗傷口，充分暴露骨折面(如指甲已剝脫或斷裂，先行予以拔除)，直視下行骨折復(fù)位，用7號(hào)或8號(hào)一次性注射針頭，自指端距指甲邊緣約1～2 mm處進(jìn)針，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)針頭，針尖經(jīng)過指骨末端后，旋轉(zhuǎn)穿透皮質(zhì)，經(jīng)松質(zhì)骨隧道，到達(dá)骨折斷端，骨折復(fù)位后繼續(xù)旋轉(zhuǎn)針頭直達(dá)近斷端處的松質(zhì)骨，并對(duì)骨折端牢固固定?；顒?dòng)患指，檢查骨折復(fù)位及固定牢固情況，必要時(shí)同法增加內(nèi)固定注射針頭。指尖處注射針頭距指端約0.5 cm處折斷并夾閉，折彎后露于皮外。松開止血橡皮條，活動(dòng)性出血點(diǎn)予以電凝止血，清除已明顯壞死組織，修復(fù)破損甲床，再次過氧化氫生理鹽水沖洗傷口，間斷縫合傷口，傷口油紗包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后復(fù)查X線片，了解術(shù)后關(guān)節(jié)面及骨折對(duì)合情況，術(shù)后患指用注射針管保護(hù)，術(shù)后使用抗菌藥物3～5 d，術(shù)后10～14 d酌情傷口拆線，術(shù)后4～6周視骨折愈合情況擇時(shí)拔除內(nèi)固定物。

1.4 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)術(shù)后骨折愈合情況及外觀對(duì)手術(shù)效果按照優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)：骨折愈合情況良好，末節(jié)外觀佳，指甲外觀平滑，關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，達(dá)健側(cè)80%以上。良：骨折基本愈合，末節(jié)外觀可，指甲外觀欠佳，表面欠平滑，關(guān)節(jié)靈活度受限，低于健側(cè)70%。差：骨折愈合不佳，外觀情況一般，關(guān)節(jié)較為僵硬。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后末端壞死4例而行二期縮短手術(shù)，其余患者傷口二期愈合7例，骨折均愈合，平均愈合時(shí)間8周左右。其中優(yōu)45例，良21例，差6例，優(yōu)良率91.7%。

3 討 論

3.1 受傷人群及部位分析 本組患者，以工廠年輕人居多，與年輕工人工作經(jīng)驗(yàn)不足，安全意識(shí)淡薄有關(guān)。右手受傷患者居多，這可能與人群中右手習(xí)慣的人較多，右手從事的操作較多有關(guān)。從受傷部位看，食指和中指較多，其他3個(gè)手指相對(duì)較少，與搬重物時(shí)手指位置及長度有關(guān)，一般來講，搬動(dòng)重物時(shí)，總是拇指在上方或側(cè)方，食指和中指位于下方，且食指及中指較環(huán)指及小指粗長，所以食指和中指比拇指易受傷概率相對(duì)增大[2]；壓砸傷患者中，甲粗隆部骨折及骨干粉碎性骨折相對(duì)較多，而切割傷患者中以骨干部橫向骨折居多，且多伴有骨質(zhì)缺損，與受傷外力大小及受傷機(jī)制有關(guān)。

3.2 麻醉選擇 手部手術(shù)，麻醉方法可選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，指根部兩側(cè)神經(jīng)阻滯麻醉，患指鞘管阻滯麻醉。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉顯效時(shí)間較長，且往往麻醉不全，費(fèi)用相對(duì)較高。而指根部兩側(cè)指神經(jīng)阻滯麻醉在穿刺過程中有損傷兩側(cè)神經(jīng)血管可能性，故作者多采用患指鞘管阻滯麻醉。

3.3 體會(huì) (1)術(shù)前仔細(xì)閱片，對(duì)骨折情況應(yīng)有較準(zhǔn)確的立體認(rèn)識(shí)，仔細(xì)檢查患指傷情，對(duì)患指末端血供等情況做出全面評(píng)估，擬定初步方案，并就治療方案與患者進(jìn)行充分溝通，減少術(shù)后醫(yī)療糾紛可能性；術(shù)中根據(jù)探查情況調(diào)整具體方案；(2)葉潤軒等[3]認(rèn)為9號(hào)針頭更適宜，但作者在臨床實(shí)踐中選擇7號(hào)或8號(hào)針頭，療效滿意，其強(qiáng)度足以滿足穿刺及固定需要；(3)術(shù)中準(zhǔn)確骨折復(fù)位，如一顆注射針頭不能矯正旋轉(zhuǎn)移位，可增加一枚小一號(hào)注射針頭；對(duì)于粉碎性骨折，先固定較大骨塊，對(duì)于較小骨塊盡可能嵌回，可用絲線或可吸收縫線捆綁固定，減少骨缺損，利于骨折愈合；針頭不可穿透關(guān)節(jié)面，用兩枚相同型號(hào)注射針頭進(jìn)行比較，確定進(jìn)針深度。對(duì)于基底部骨折，多用兩枚針頭交叉固定，術(shù)后加用外固定；針頭外露部分應(yīng)夾閉，減少術(shù)后感染概率；(4)盡可能一次穿刺成功，減少穿刺次數(shù)，減少軟組織及骨質(zhì)損傷；(5)穿刺過程中盡可能確保骨折位置穩(wěn)定，盡可能減少骨折縫隙，盡可能使骨折斷面有效接觸并盡可能增加接觸面積，以利骨折愈合；(6)穿刺過程中應(yīng)旋轉(zhuǎn)均勻用力，針頭的角度和方向應(yīng)事先設(shè)計(jì)，針頭進(jìn)入骨質(zhì)后應(yīng)避免大角度調(diào)整，避免針頭斷裂；(7)徹底清創(chuàng)仍是開放性骨折首先應(yīng)遵循的原則，對(duì)于末節(jié)軟組織損傷重，已明顯失去活性，骨質(zhì)缺失較多者，應(yīng)予以末節(jié)截除。本組4例術(shù)后出現(xiàn)末端壞死而二期行縮短縫合，1例為術(shù)后傷口感染導(dǎo)致，另3例為遠(yuǎn)端壓傷，軟組織已明顯失活，但患者堅(jiān)決不愿行患指部分截除。對(duì)于明顯失活組織應(yīng)予以清除，殘留異的應(yīng)徹底清除干凈，減少術(shù)后感染可能性，但應(yīng)盡可能減少骨膜及周圍軟組織損傷，以免影響骨折愈合；間斷全層縫合傷口，避免創(chuàng)面殘留無效腔，打結(jié)應(yīng)松緊適度；傷口內(nèi)盡量減少線結(jié)，減少因異物反應(yīng)而增加傷口感染概率；(8)臨床醫(yī)師應(yīng)有一定的美學(xué)修養(yǎng)，應(yīng)重視甲床修復(fù)，盡可能使甲床平整，以獲得愈后良好外觀，減少因愈后指甲外觀不良對(duì)患者造成不良心理影響[4]，縫合甲床時(shí)使用6～0以上可吸收縫線，可于術(shù)后4～5 d拆除，可有效減輕拆線時(shí)的痛苦。(9)術(shù)后根據(jù)術(shù)中情況確定是否加用外固定，對(duì)于固定欠穩(wěn)定者，作者參照文獻(xiàn)[5-6]的方法，將注射器外殼剖為兩份，適度修剪或加熱塑形制成外固定托置于掌側(cè)行外固定保護(hù)，效果良好；(10)術(shù)后應(yīng)注意觀察末端血供情況，可早期使用改善微循環(huán)藥物，減少殘端缺血壞死可能性；術(shù)后2周開始保護(hù)下行功能活動(dòng)，4～6周復(fù)查X線片，如骨折線已模糊，則拔除內(nèi)固定物，逐步恢復(fù)患指功能活動(dòng)；如為兩枚針頭固定，術(shù)后2～3周拔除1枚，另1枚術(shù)后4～6周拔除，適時(shí)拔除內(nèi)固定物，有利于骨折愈合及患指功能恢復(fù)[7]。

3.4 注射針頭的優(yōu)點(diǎn)及不足 微型鋼板為治療掌指骨骨折良好材料[8]，但對(duì)于末節(jié)指骨開放性骨折卻并不適用，臨床上多采用克氏針內(nèi)固定，但克氏針往往需使用電鉆或手搖鉆，需兩人完成，且操作中存在方向不穩(wěn)，深度不易掌控之弊端，而使用注射針頭固定末節(jié)指骨的優(yōu)點(diǎn)在于:(1)取材方便，不受器械設(shè)備限制；(2)易于操作，容易掌握，單人徒手即可完成，避免了克氏針內(nèi)固定所存在的弊端[9]；(3)由于注射針頭中空特性，易于引流[10]，并可減輕術(shù)后腫脹疼痛；(4)骨折愈合后取出極為方便，止血鉗夾住外露部分稍加旋轉(zhuǎn)即可拔除；(5)注射針頭費(fèi)用低廉，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但由于自身材料特性，在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)以下缺點(diǎn):注射針頭強(qiáng)度不及克氏針，容易折彎，操作不熟練，會(huì)出現(xiàn)斷裂現(xiàn)象。

總之，對(duì)于開放性末節(jié)指骨骨折，應(yīng)重視破損甲床良好修復(fù)，以獲得良好外觀，而采用注射針頭固定遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折因其取材方便、操作容易、固定簡單、療效確切、費(fèi)用低廉，適合門診和基層醫(yī)院開展。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.13.074

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1672-9455(2015)13-1976-02

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