宋鴻程

(江蘇省啟東市第三人民醫(yī)院，江蘇 啟東 226200)

老年結(jié)腸癌患者的病理特征及根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素分析

宋鴻程

(江蘇省啟東市第三人民醫(yī)院，江蘇 啟東 226200)

目的 研究行根治術(shù)治療老年結(jié)腸癌患者的臨床、病理及預(yù)后特征，分析術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，為臨床診療提供參考。方法 收集接受手術(shù)治療的87例老年結(jié)腸癌患者的臨床資料，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、病理特征、生存情況、術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況，進(jìn)行單因素及多因素Cox模型分析。結(jié)果 87例患者主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛及便血。病理組織分類以腺癌為主?；颊咝g(shù)后1，3，5年的生存率分別為92%，74%，59%。單因素分析顯示性別、腫瘤部位、腫瘤直徑、梗阻情況及腫瘤大體分型對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移無明顯影響，而腸壁浸潤(rùn)深度、病理Borders分級(jí)、組織學(xué)類型、TNM分期、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)期輸血治療、術(shù)后有無輔助化療及p53蛋白表達(dá)情況則是影響患者術(shù)后生存的相關(guān)因素。Cox多因素分析表明病理Borders分級(jí)、TNM分期、手術(shù)期輸血治療、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和p53蛋白表達(dá)是影響老年結(jié)腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 在老年結(jié)腸癌根治術(shù)中，適當(dāng)結(jié)合放化療對(duì)于降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率有一定作用。而TNM分期高、病理分級(jí)低、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)期接受輸血和p53蛋白陽性的患者，則應(yīng)在術(shù)后加強(qiáng)隨訪，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，這對(duì)提高老年結(jié)腸癌患者的生存率有重要意義。

老年結(jié)腸癌；病理；術(shù)后復(fù)發(fā)

Analysis of postoperative pathological characteristics and recurrence and metastasis after radical

結(jié)腸癌是一類常見的發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸的交界處。在我國以40～50歲年齡組為發(fā)病的常見人群，而在高發(fā)區(qū)，50歲之后隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率增加。隨著生活水平的提高和人們飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率居我國胃腸道惡性腫瘤的第3位[1]。老年人是結(jié)腸癌的高危人群，同樣也是術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的高發(fā)人群，而惡性腫瘤一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移則預(yù)后欠佳[2]。根據(jù)相關(guān)因素有針對(duì)性的篩選出術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高的患者，是預(yù)防的前提。本研究回顧性分析了行根治術(shù)治療的老年結(jié)腸癌患者的病理特征和術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響因素及預(yù)后，以期為此類患者的臨床診療提供一定理論參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2004年1月—2008年12月本院普外科收治的臨床及病理資料完整的老年結(jié)直腸癌患者87例，男50例，女37例；年齡60～82歲，平均71.18歲。所有患者經(jīng)臨床及手術(shù)病理明確證實(shí)為結(jié)直腸癌，均為初次手術(shù)，無合并其他組織起源的惡性腫瘤，無嚴(yán)重肝腎功能障礙?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書。

1.2治療方法 患者均在全麻下行結(jié)腸癌根治性切除術(shù)，其中左半結(jié)腸癌根治術(shù)27例，右半結(jié)腸癌根治術(shù)34例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)19例，橫結(jié)腸切除術(shù)7例。術(shù)后部分患者輔以化療，以氟尿嘧啶為主，輔以其他化療藥物。

1.3隨訪方法 患者在出院后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，2年后每6個(gè)月隨訪1次，隨訪時(shí)間至少5年，從而建立完整的個(gè)人檔案。隨訪方式采用門診復(fù)查、電話隨訪、電子郵件隨訪和信件隨訪相結(jié)合的方式。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，單因素回歸分析各病理特征與結(jié)腸癌患者總體術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)系，多因素回歸分析則采用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型回歸進(jìn)行驗(yàn)證。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn) 本組患者主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹并伴有便血49例(56%)，腸梗阻22例(25%)，肛門墜脹感、停止排氣者21例(24%)，排便習(xí)慣改變16例(18%)，腹瀉11例(13%)，消瘦，乏力5例(6%)，腹部包塊4例(5%)。

2.2臨床病理資料 本組患者腫瘤位于左半結(jié)腸27例(31%)，右半結(jié)腸34例(39%)，乙狀結(jié)腸19例(22%)，橫結(jié)腸7例(8%)。腫瘤直徑≤4 cm 35例(40%)，4～8 cm 47例(54%)，>8 cm 5例(6%)。伴腸梗阻22例(25%)。腸壁浸潤(rùn)在黏膜及黏膜下層7例(8%)，肌層12例(14%)，全層61例(70%)。TNM分期：Ⅰ期9例(10%)，Ⅱ期34例(39%)，Ⅲ期39例(45%)，Ⅳ期5例(6%)。大體分型：隆起型34例(39%)，潰瘍型42例(48%)，浸潤(rùn)型11例(13%)。病理分級(jí)：高分化37例(42%)，中分化41例(47%)，低分化9例(10%)。組織學(xué)類型：管狀腺癌64例(74%)，乳頭狀腺癌14例(16%)，黏液腺癌6例(7%)，印戒細(xì)胞癌3例(3%)。局部復(fù)發(fā)17例(20%)。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例(5%)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移35例(40%)。手術(shù)期接受輸血治療54例(62%)，術(shù)后行輔助化療64例(74%)，p53蛋白表達(dá)56例(64%)。

2.3生存情況 隨訪顯示，87例患者術(shù)后1，3，5年的生存率分別為92%(80/87)，74%(64/87)，59%(51/87)。其中1年以上生存率Ⅰ期100%(9/9)，Ⅱ期94%(32/34)，Ⅲ期92%(36/39)，Ⅳ期88%(4/5)；3年以上生存率Ⅰ期88%(8/9)，Ⅱ期82%(28/34)，Ⅲ期64%(25/39)，Ⅳ期60%(3/5)；5年以上生存率Ⅰ期88%(8/9)，Ⅱ期76%(26/34)，Ⅲ期44%(17/39)，Ⅳ期40%(2/5)。

2.4單因素分析結(jié)果 可能影響老年結(jié)腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)率的因素順序選取為性別、腫瘤部位、腫瘤直徑、梗阻情況、腸壁浸潤(rùn)深度、腫瘤大體分型、TNM分期、病理Borders分級(jí)、組織學(xué)類型、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)期是否接受輸血治療、術(shù)后有無輔助化療及p53蛋白表達(dá)情況。其中性別、腫瘤部位、腫瘤直徑、梗阻情況及腫瘤大體分型對(duì)于患者預(yù)后影響甚微。影響老年結(jié)腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)率的因素中，腸壁浸潤(rùn)深度達(dá)到全層和漿膜外的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于浸潤(rùn)深度僅達(dá)到黏膜及黏膜下層的患者，TNM分期為Ⅰ期、Ⅱ期的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率則低于Ⅲ期和Ⅳ期患者，病理分級(jí)為中低分化患者術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著高于高分化患者，組織學(xué)分類為腺癌的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，而出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著高于未出現(xiàn)遠(yuǎn)處及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)期間接受輸血治療的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于未接受輸血治療的患者，而手術(shù)后接受輔助化療的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率則低于未接受輔助化療的患者，p53蛋白表達(dá)陽性患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于p53蛋白表達(dá)陰性患者。相關(guān)因素見表1。

2.5多因素分析結(jié)果 Cox多因素回歸分析顯示，TNM分期、病理Borders分級(jí)、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)期是否接受輸血和p53蛋白表達(dá)情況是影響老年結(jié)腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討 論

結(jié)腸癌是我國一種發(fā)病率及病死率均相對(duì)較高的消化道惡性腫瘤，尤以老年人群多發(fā)。20世紀(jì)80年代，我國結(jié)腸癌中位發(fā)病年齡約為45周歲。近年來，隨著人們飲食水平的提高、生活習(xí)慣的改變以及壽命延長(zhǎng)等原因，城市發(fā)病年齡明顯增高，嚴(yán)重威脅了老年人群的生命健康[3]。大多數(shù)患者通過手術(shù)可取得較好效果，但仍有一定比例的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況存在[4-5]。國內(nèi)外研究認(rèn)為，老年結(jié)腸癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率與TNM分期、手術(shù)期是否接受輸血、腸壁浸潤(rùn)深度、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素有關(guān)[6-7]。本研究結(jié)果顯示，TNM分期、病理Borders分級(jí)、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)期是否接受輸血和p53蛋白的表達(dá)情況是多因素Cox回歸分析中影響本組老年結(jié)腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的主要指標(biāo)，與文獻(xiàn)[8-9]研究相吻合。

在眾多影響因素中，老年結(jié)腸癌的臨床TNM分期仍然是目前復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移最主要的預(yù)后因子，但易受手術(shù)質(zhì)量的影響，嚴(yán)格控制則有助于提高病理分期的精準(zhǔn)性[10]。本次多因素Cox回歸分析并未納入年齡、組織學(xué)類型、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和術(shù)后化療等因素，筆者認(rèn)為這些因素的作用可能會(huì)受到人為因素或研究對(duì)象不同等外在因素影響，這也說明術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的臨床問題，需要更加深入的研究才能提高預(yù)測(cè)的精確性。此外，對(duì)于發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，往往難以完全清除腫瘤，這可能是其術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率較高的原因之一。臨床多采取術(shù)前給予放化療，縮小腫瘤，控制局部復(fù)發(fā)，減少轉(zhuǎn)移，以提高結(jié)腸癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效。同時(shí)，手術(shù)期接受輸血可能在一定程度上抑制人體免疫系統(tǒng)，也是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率升高的原因之一。術(shù)后的輔助化療對(duì)于預(yù)防結(jié)腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移，降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率仍有意義[11]。本研究單因素分析表明術(shù)后輔助化療能明顯降低老年結(jié)腸癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。至于p53蛋白影響結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)作用機(jī)制尚未明確，但研究提示p53蛋白可能是提高結(jié)腸癌療效的一個(gè)關(guān)鍵靶點(diǎn)，其研究前景十分廣闊。

表1 影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)率的相關(guān)因素

表2 影響老年結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率的Cox多因素回歸分析

綜上所述，在老年結(jié)腸癌根治術(shù)中，適當(dāng)結(jié)合放化療對(duì)于降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率有一定作用。而TNM分期高、病理分級(jí)低、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)期接受輸血和P53蛋白陽性的患者，則應(yīng)在術(shù)后加強(qiáng)隨訪，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，這對(duì)提高老年結(jié)腸癌患者的生存率有著重要意義。

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resection for elderly colorectal cancer

SONG Hongcheng

(The Third People’s Hospital of Qidong, Qidong 226200, Jiangsu, China)

Objective It is to observed the characteristics of clinic, pathology and prognosis of elderly patients with colon cancer, analyze the related factors of postoperative recurrence and metastasis, and in order to provide reference for clinical diagnosis. MethodsClinical data of 87 senile patients with colorectal cancer taken operative treatment were reviewed. The statistical analysis of the survival rates and postoperative recurrence was performed by SPSS Statistics 19.0. The correlation between multiple factors and the prognosis of patients was analyzed using Cox analysis. Results The mainly clinical manifestation in the 87 elderly patients was performed as abdominal distension, abdominal pain and bloody stool. Adenocarcinoma was the dominant pathological type. Recurrence after surgery treatment in 1, 3, 5 years were 92%, 74%, 59% respectively. One factor analysis results showed that gender, tumor site, tumor diameter, obstruction and tumor gross type were insignificant in explaining postoperative recurrence; whereas infiltration depth of intestinal wall, pathological Borders grades, histological type, TNM stage, tumor distant metastasis, lymph node metastasis, blood transfusion, chemotherapy and p53 protein expression were the related factors of postoperative survival. Cox analysis results showed that pathological Borders grades, TNM stage, blood transfusion, lymph node metastasis and p53 protein expression were the independent risk factors which raise postoperative recurrence of senile colorectal cancer. Conclusion In the radical resection of colon cancer in the elderly, the appropriate combinations of radiotherapy and chemotherapy have certain effect to reduce the recurrence rate. While patients with High TNM stage, low pathological grades, lymph node metastasis, blood transfusion and p53 protein positive expression, the follow-up should be strengthened after operation. Early examination and treatment are significant to improve the survival rate for senile patients with colorectal cancer.

elderly colorectal cancer; pathology; postoperative recurrence

宋鴻程，男，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槠胀ㄍ饪啤?/p>

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.06.003

R0735.35

A

1008-8849(2015)06-0577 -03

2014-06-20