侯云霞

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 肺部腫瘤內(nèi)科，天津 300060）

降低癌癥住院患者跌倒發(fā)生率的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

侯云霞

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 肺部腫瘤內(nèi)科，天津 300060）

跌倒是指患者非預(yù)期地摔倒在地面、地板或一些更低的平面上[1]，是醫(yī)院住院患者最常發(fā)生的不良事件[2]。跌倒可導(dǎo)致患者骨折、出血等機(jī)體創(chuàng)傷，降低患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致死亡[3]。因此，患者跌倒是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和患者安全管理的重要問(wèn)題[2]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement,CQI）是以PDCA循環(huán)等為工具，對(duì)過(guò)程管理和環(huán)節(jié)控制持續(xù)進(jìn)行改進(jìn)，從而提高產(chǎn)品質(zhì)量的科學(xué)管理體系[4]。目前，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)已在醫(yī)院管理的多個(gè)領(lǐng)域中得到了應(yīng)用，如壓瘡的管理[5]、疼痛的管理[4]、患兒跌倒的管理[6]等。我院作為腫瘤專科醫(yī)院，2013年共發(fā)生跌倒不良事件33例，因此，自2014年1月起我院將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于癌癥住院患者跌倒的管理，旨在降低癌癥住院患者跌倒的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

我院自2012年4月開始應(yīng)用住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表在入院24 h內(nèi)對(duì)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，總分125分，評(píng)分≥45分者為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，＜45分者為低風(fēng)險(xiǎn)患者。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。2013年1月1日—12月31日全年我院共收集癌癥住院患者跌倒33例，其中男性18例，女性 15例；患者年齡 58～86（68.33±6.26）歲；均為住院癌癥治療患者，其中放化療住院癌癥患者9例，其余均為術(shù)后癌癥住院患者（消化道癌癥6例，肺癌4例，淋巴瘤3例，血液系統(tǒng)癌癥2例，頭頸部癌癥2例，婦科癌癥2例，肝癌3例，兒科腎母細(xì)胞瘤1例，顱腦部癌癥1例）；其中20例發(fā)生在夜班（61%），8例發(fā)生在中班 （24%），5例發(fā)生在白班（15%）；癌癥住院患者跌倒發(fā)生的地點(diǎn)多集中在衛(wèi)生間17例（52%）和床旁11例（36%）；其中大多為二級(jí)護(hù)理的癌癥住院患者25例（76%）。

2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法的實(shí)施

2.1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法的制定 召開醫(yī)院護(hù)理安全質(zhì)量控制小組會(huì)議，研究并制定整改方案。小組由護(hù)理部督導(dǎo)，1名科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，6名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組員。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案由組長(zhǎng)組織開展，小組成員討論制定，護(hù)理部監(jiān)督審核，全體護(hù)士實(shí)施落實(shí)，并由護(hù)理安全質(zhì)量控制小組定期對(duì)方案落實(shí)的情況進(jìn)行檢查。

2.2 實(shí)施PDCA 通過(guò)PDCA循環(huán)，即計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段制定并落實(shí)跌倒管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案，在實(shí)施過(guò)程中及時(shí)調(diào)整不合理的項(xiàng)目，使方案不斷完善。

2.2.1 計(jì)劃（Plan）

2.2.1.1 癌癥住院患者的跌倒原因分析 通過(guò)對(duì)33例癌癥住院患者跌倒不良事件發(fā)生的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)癌癥住院患者的跌倒管理中存在以下方面的問(wèn)題：（1）護(hù)士對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估不到位，評(píng)估不規(guī)范。本研究87例中33例跌倒患者均使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，其中13例患者在跌倒前的評(píng)分中得分＜45分，為非高?；颊??；颊叩购笫褂迷u(píng)估表重新進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，其中7例患者均為高?；颊摺７治鲈蛑饕獮椋孩僮o(hù)士對(duì)患者的病史了解不深入、不全面，對(duì)患者既往病史中可能導(dǎo)致跌倒的因素未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。②缺乏跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表使用方法的培訓(xùn)，護(hù)士對(duì)評(píng)估表的使用掌握不全面，認(rèn)為只需要在入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，沒(méi)有在患者病情變化或有高風(fēng)險(xiǎn)因素出現(xiàn)時(shí)再次進(jìn)行評(píng)估。③評(píng)估工具不完善，評(píng)估表的內(nèi)容對(duì)兒科、血液科及顱腦科等各專科的病種不完全適用。（2）護(hù)士專業(yè)知識(shí)缺乏，缺乏對(duì)易發(fā)生跌倒的藥物、特殊疾病史及特殊治療（如腹瀉、禁食）等的認(rèn)識(shí)。分析原因主要為：①對(duì)護(hù)士跌倒相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不夠，缺乏易發(fā)生跌倒的藥物、特殊疾病史及特殊治療的相關(guān)培訓(xùn)。②缺乏對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者的照護(hù)指引。（3）患者以及家屬未有效參與預(yù)防跌倒的管理。本研究中有23例患者跌倒發(fā)生在留家屬陪伴過(guò)程中，其中9例由于患者過(guò)高估計(jì)自己的活動(dòng)能力而引起。分析原因主要為：①對(duì)患者預(yù)防跌倒的健康教育不足或教育停留在口頭上，對(duì)其健康教育知識(shí)的知曉度和對(duì)自身安全的重視程度缺乏評(píng)估，患者不能正確認(rèn)識(shí)跌倒的危險(xiǎn)性并完全掌握預(yù)防跌倒的方法。②患者性格較要強(qiáng)，對(duì)自我活動(dòng)的能力評(píng)價(jià)過(guò)高，預(yù)防跌倒的依從性較差。③對(duì)陪伴家屬的監(jiān)控及健康教育不足或教育停留在口頭上，對(duì)其健康教育知識(shí)的掌握程度、配合程度以及對(duì)患者安全的重視程度缺乏評(píng)估。④更換家屬后，無(wú)連續(xù)性的健康教育保障。

2.2.1.2 制定癌癥住院患者跌倒預(yù)防管理措施 使用“跌倒，患者安全，falls，falling，patient safety”等關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)查閱患者跌倒相關(guān)文獻(xiàn)，選取證據(jù)等級(jí)較高的文獻(xiàn)，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定癌癥住院患者跌倒預(yù)防及管理措施。

2.2.2 實(shí)施（Do）。（1）加強(qiáng)護(hù)士跌倒相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。培訓(xùn)由原來(lái)的每年1次院內(nèi)培訓(xùn)增加到現(xiàn)在的4次院內(nèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)形式在院內(nèi)理論培訓(xùn)的基礎(chǔ)上增加了科內(nèi)討論學(xué)習(xí)以及個(gè)案查房考核。4次理論培訓(xùn)的內(nèi)容包括：易發(fā)生跌倒的藥物、特殊疾病、特殊治療，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的使用方法及注意事項(xiàng)，預(yù)防患者跌倒的措施以及與患者溝通的技巧等，由護(hù)理安全質(zhì)量控制小組的成員進(jìn)行授課。每次授課后要求各科室針對(duì)授課的內(nèi)容進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，由各科室護(hù)士長(zhǎng)開展并監(jiān)督。全部授課結(jié)束后由小組制定試卷考核全院護(hù)士對(duì)理論知識(shí)的掌握情況。（2）修改并完善跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。我院使用的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表基于Morse跌倒評(píng)估量表制定，包括6個(gè)條目：1年內(nèi)跌倒史，第2診斷，行走輔助，使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓及引起體位性低血壓的藥物等，步態(tài)以及認(rèn)知狀態(tài)等。每個(gè)條目評(píng)分0～30分，總分為125分，≥45分為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)33例跌倒患者使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估的過(guò)程中存在的問(wèn)題，結(jié)合癌癥患者的特點(diǎn)以及各病種的特點(diǎn)對(duì)評(píng)估表的條目及內(nèi)容進(jìn)行了修改及完善。根據(jù)癌癥患者容易出現(xiàn)癌因性疲乏的特點(diǎn)，增加對(duì)患者軀體性疲乏的評(píng)估；根據(jù)癌癥發(fā)展的特點(diǎn)增加對(duì)腦部轉(zhuǎn)移的評(píng)估；根據(jù)化療患者可出現(xiàn)腹瀉、外科患者灌腸后頻繁排泄的特點(diǎn)，增加了對(duì)患者排泄的評(píng)估；根據(jù)放化療患者容易出現(xiàn)血常規(guī)指標(biāo)異常的特點(diǎn)，對(duì)放化療患者增加了對(duì)患者血常規(guī)的評(píng)估；根據(jù)?？撇》N特點(diǎn)顱腦科增加了對(duì)患者腦占位、癲疒間的評(píng)估，兒科增加了對(duì)患兒抽搐的評(píng)估等。高風(fēng)險(xiǎn)分值仍為≥45分。修改的內(nèi)容根據(jù)評(píng)估表使用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題不斷完善。通過(guò)以上措施，形成了細(xì)化的、專科化的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。修改后的評(píng)估表通過(guò)護(hù)士培訓(xùn)使全員掌握使用的方法及注意事項(xiàng)。（3）建立癌癥住院患者跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的照護(hù)指引。指引由護(hù)理部和護(hù)理安全質(zhì)量控制小組共同制定，內(nèi)容詳細(xì)闡述了跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的使用、出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)針對(duì)具體的因素應(yīng)采取怎樣的措施以及患者跌倒后應(yīng)如何處置等，可以幫助臨床護(hù)士更好的預(yù)防患者的跌倒。（4）加強(qiáng)患者及家屬健康教育。使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)立即進(jìn)行防跌倒的健康教育，教育對(duì)象包括癌癥患者以及所有可能陪伴癌癥患者的家屬。教育的形式包括口頭講解、發(fā)放宣教手冊(cè)和播放健康教育視頻。宣教手冊(cè)制作時(shí)注意圖文并茂，使癌癥患者及家屬易于掌握。健康教育視頻使用實(shí)景拍攝、模特演示的方式，使講解過(guò)程生動(dòng)形象，患者記憶深刻。建立患者及家屬健康教育效果確認(rèn)表，對(duì)患者及家屬健康教育的效果進(jìn)行檢查，未掌握的內(nèi)容重復(fù)講解，直至全部掌握。對(duì)依從性較差的患者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行健康教育，向其強(qiáng)調(diào)跌倒的危害，并強(qiáng)調(diào)家屬注意陪護(hù)。更換陪伴家屬時(shí)重新進(jìn)行健康教育。（5）加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)地點(diǎn)、重點(diǎn)時(shí)段和重點(diǎn)人群的管理。制定統(tǒng)一的預(yù)防跌倒安全警示標(biāo)識(shí)放置在衛(wèi)生間和高?；颊叽才?；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)癌癥患者，夜間睡覺(jué)前護(hù)士應(yīng)提醒其做好如廁準(zhǔn)備，男患者可將小便器放于床旁椅上并定時(shí)為其傾倒，女患者告知其夜間入廁時(shí)務(wù)必叫醒家屬或按呼叫器由護(hù)士協(xié)助；二級(jí)護(hù)理癌癥患者容易高估其自我活動(dòng)能力，因此在日常護(hù)理中應(yīng)注意評(píng)估癌癥患者對(duì)跌倒的重視程度和依從性，對(duì)由一級(jí)護(hù)理轉(zhuǎn)為二級(jí)護(hù)理的患者，護(hù)士應(yīng)重新評(píng)估癌癥患者是否存在高危因素，從而采取有效的預(yù)防措施。同時(shí)教會(huì)癌癥住院患者在改變體位時(shí)應(yīng)遵循平躺30 s再坐起,坐起30 s再站起,站起30 s再走起的原則[7]。

2.2.3 檢查（Check）。（1）每個(gè)月護(hù)理安全質(zhì)量控制小組每2人一組以個(gè)案查房的形式分別抽查各科室護(hù)士對(duì)跌倒管理的落實(shí)情況，對(duì)抽查的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，分析存在的問(wèn)題并進(jìn)行改進(jìn)。（2）實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)12個(gè)月后統(tǒng)計(jì)全院上報(bào)的跌倒不良事件的例數(shù)，與實(shí)施前進(jìn)行比較。

2.2.4 處理（Action）。通過(guò)1年的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作的實(shí)踐，護(hù)理安全質(zhì)量控制小組針對(duì)不足之處不斷的分析原因并修訂對(duì)策。如對(duì)護(hù)士進(jìn)行跌倒知識(shí)培訓(xùn)時(shí)，有護(hù)士反映單純理論授課的形式比較乏味，故增加了情景模擬授課的形式，使授課內(nèi)容生動(dòng)形象地傳遞給護(hù)士。此外在實(shí)施對(duì)患者及家屬的健康教育中發(fā)現(xiàn)，雖經(jīng)反復(fù)健康教育，個(gè)別癌癥患者對(duì)預(yù)防跌倒的依從性仍較差，個(gè)別家屬存在拒絕陪伴的問(wèn)題。針對(duì)此，我科建立了癌癥患者預(yù)防跌倒病情告知書和家屬拒絕陪伴知情同意書，向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明后讓其簽字，既加深了患者及家屬對(duì)跌倒后果的認(rèn)識(shí)，也可以對(duì)護(hù)理人員的權(quán)益起到保護(hù)作用。質(zhì)控小組經(jīng)過(guò)不斷的總結(jié)改進(jìn)，逐漸形成了較為完善的癌癥住院患者跌倒管理制度，并在臨床工作中應(yīng)用推廣。

3 結(jié)果

PDCA實(shí)施前（2013年）住院癌癥患者跌倒發(fā)生率為 0.56‰（33/59 031）；PDCA 實(shí)施后（2014 年）住院癌癥患者跌倒發(fā)生率為 0.23‰（15/65 800），經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.873，P=0.003）。同時(shí)對(duì)跌倒重點(diǎn)地點(diǎn)、重點(diǎn)時(shí)段和重點(diǎn)人群的統(tǒng)計(jì)顯示，2014年發(fā)生在衛(wèi)生間和床旁的跌倒由29例（87.88%）降至7例（46.67%），發(fā)生在夜間的跌倒由20例（60.61%）降至 5例（33.33%），發(fā)生在二級(jí)護(hù)理患者的跌倒由25例（75.76%）降至8例（53.33%）。上述結(jié)果表明，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有效降低了癌癥住院患者跌倒的發(fā)生率。

4 討論

4.1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可以降低癌癥住院患者跌倒的發(fā)生率 癌癥患者是一個(gè)特殊的群體，疾病本身的影響以及手術(shù)和放化療等多種治療方法的綜合運(yùn)用，均會(huì)造成患者存在高危的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，容易發(fā)生跌倒[8]。本研究運(yùn)用PDCA循環(huán)對(duì)癌癥住院患者的跌倒管理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，通過(guò)對(duì)2013年發(fā)生的33例癌癥患者跌倒事件進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)癌癥患者跌倒管理現(xiàn)狀中存在的問(wèn)題，針對(duì)癌癥患者跌倒管理中的薄弱環(huán)節(jié)制定改進(jìn)措施，并在實(shí)施過(guò)程中運(yùn)用PDCA循環(huán)對(duì)措施及時(shí)調(diào)整和完善。針對(duì)護(hù)士在對(duì)癌癥患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中存在的問(wèn)題，我科對(duì)現(xiàn)有的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表根據(jù)癌癥患者的特點(diǎn)以及?？撇》N的特點(diǎn)進(jìn)行了修訂和完善，使其更適用于臨床。通過(guò)改進(jìn)，2014年發(fā)生跌倒的患者中僅有1例（6.67%）使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估為非高危，漏檢率低于2013年的6例（18.18%）。針對(duì)護(hù)士相關(guān)知識(shí)欠缺的問(wèn)題，制定了詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃及考核方法，根據(jù)考核結(jié)果分析存在的問(wèn)題，調(diào)整培訓(xùn)方法和強(qiáng)化培訓(xùn)內(nèi)容，直至護(hù)士考核成績(jī)?nèi)繛閮?yōu)秀（總分100分，得分為90分以上）。針對(duì)患者及家屬未有效參與跌倒管理的問(wèn)題，我科為患者及家屬提供了多種形式的健康教育方式，并建立癌癥患者及家屬健康教育效果確認(rèn)表、患者預(yù)防跌倒病情告知書和家屬拒絕陪伴知情同意書，使患者和家屬的健康教育規(guī)范化。通過(guò)對(duì)跌倒重點(diǎn)地點(diǎn)、重點(diǎn)時(shí)段和重點(diǎn)人群的管理，2014年發(fā)生在衛(wèi)生間和床旁的跌倒率、夜間的跌倒率、二級(jí)護(hù)理患者的跌倒率及總的跌倒發(fā)生率均有所下降（P＜0.05），結(jié)果表明，運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法對(duì)癌癥住院患者的跌倒進(jìn)行管理可以有效降低患者跌倒的發(fā)生率，與謝婉花等[6]的研究結(jié)果一致。

3.2 運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)患者跌倒進(jìn)行管理需要關(guān)注的問(wèn)題 PDCA循環(huán)是循環(huán)前進(jìn)、階梯上升的過(guò)程，而且在4個(gè)階段中都有它本身小的PDCA循環(huán)[9]。因此對(duì)患者跌倒管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的每一個(gè)階段都應(yīng)該作為一個(gè)完整的系統(tǒng)，在實(shí)施的過(guò)程中不斷總結(jié)反饋，分析存在的問(wèn)題和不足之處，修改和完善改進(jìn)措施。例如：在實(shí)施階段，護(hù)士反饋培訓(xùn)授課的形式單一乏味、患者及家屬在預(yù)防跌倒中存在依從性差的問(wèn)題。針對(duì)此，豐富了培訓(xùn)的形式，建立了病情告知書和知情同意書，對(duì)原有的改進(jìn)措施進(jìn)行了修改和完善。通過(guò)PDCA循環(huán)對(duì)每一環(huán)節(jié)進(jìn)行反饋和調(diào)整，進(jìn)而系統(tǒng)的完善了對(duì)癌癥患者跌倒管理的規(guī)范。此外，開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，仍有15例患者發(fā)生了跌倒；夜間患者跌倒的發(fā)生逐漸減少，發(fā)生在中午的跌倒逐漸凸顯，由2013年的18.18%升至2014年的40.0%；發(fā)生跌倒的患者中一級(jí)護(hù)理的患者所占的比例由原來(lái)的6.06%增至26.67%。以上癌癥患者跌倒管理中仍然存在的問(wèn)題和新的跌倒發(fā)生的特點(diǎn)，是下一步需要改進(jìn)的地方。

綜上所述，運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)患者跌倒的管理起到了積極的作用，有效降低了癌癥住院患者跌倒的發(fā)生率，提高了患者安全。基于PDCA循環(huán)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的開展不僅完善了對(duì)患者跌倒的管理流程，而且提高了護(hù)士對(duì)跌倒的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)了護(hù)士的評(píng)估和溝通能力。但是，本研究中樣本量相對(duì)較小，后續(xù)研究有條件時(shí)可進(jìn)行多中心研究以擴(kuò)大樣本量。

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Continuous Quality Improvement for Decreasing Incidence of Falling of Hospitalized Cancer Patients

HOU Yun-xia

目的將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于癌癥住院患者預(yù)防跌倒的管理，以期降低癌癥患者住院期間跌倒的發(fā)生率。方法對(duì)2013年1—12月發(fā)生的33例住院患者跌倒不良事件進(jìn)行調(diào)查分析，針對(duì)造成患者跌倒的主要原因，2014年1月成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，通過(guò)PDCA循環(huán)對(duì)跌倒患者的管理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，比較改進(jìn)前后患者跌倒的發(fā)生率對(duì)實(shí)施措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果通過(guò)12個(gè)月的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，患者跌倒的發(fā)生率由0.56‰降低至0.23‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法可以有效降低癌癥住院患者跌倒的發(fā)生率，對(duì)提高患者安全起到了積極的作用。

住院患者；癌癥；跌倒；患者安全；質(zhì)量控制

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.24.023

2015-08-06

天津市科技計(jì)劃項(xiàng)目（12ZCDzsy15600）

侯云霞（1976-），女，天津人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

江 霞]