任曉敏 ，李 麗 ，徐英華 ，周慧雅 ，陳 蓉

（無錫市人民醫(yī)院 a.靜脈輸液護理門診；b.腫瘤科；c.大內(nèi)科，江蘇 無錫 214023）

【健康管理】

互助小組自我管理在PICC腫瘤患者的應(yīng)用觀察

任曉敏a，李 麗a，徐英華b，周慧雅b，陳 蓉c

（無錫市人民醫(yī)院 a.靜脈輸液護理門診；b.腫瘤科；c.大內(nèi)科，江蘇 無錫 214023）

目的探討互助小組自我管理法在PICC置管腫瘤患者中的應(yīng)用效果。方法將我院122例實體腫瘤化療的PICC患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各61例，對照組實施常規(guī)護理，觀察組在此基礎(chǔ)上，采用互助小組自我管理法。觀察2組患者干預(yù)前后一般自我效能得分、干預(yù)后PICC自我管理能力得分的變化。結(jié)果一般自我效能評分在觀察組干預(yù)前后比較、在2組干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組PICC自我管理能力總分和各維度分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論互助小組自我管理法可提升腫瘤PICC化療患者自我效能和PICC導(dǎo)管自我管理能力，從而在一定程度上預(yù)防和減少患者由于自我管理不善可能導(dǎo)致的各種PICC相關(guān)問題的發(fā)生。

互助小組；自我管理法；惡性腫瘤；導(dǎo)管插入術(shù)

對于腫瘤患者，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）已成為化療輸液的安全通道和理想的長期靜脈輸液工具，PICC置管后化療間歇期需要帶管出院，如自我管理不當(dāng)，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為40%左右[1-3]。為了安全有效地保留導(dǎo)管，患者進(jìn)行長期而細(xì)致地自我管理至關(guān)重要[4]。目前，國內(nèi)的PICC患者自護知識的獲得大多來自于住院期間護理人員的健康教育，但缺乏系統(tǒng)性、連續(xù)性[5]，且側(cè)重于醫(yī)護人員對患者的健康教育和溝通效果。賈宏等[6]報道，門診腫瘤PICC置管患者的自我管理行為需要改善，其中自我效能是最重要的影響因素。研究證明，慢性病自我管理項目能改善患者的自我效能、自我管理行為和部分健康狀況[7]，其實質(zhì)是“醫(yī)患合作，患者互助，自我管理”。互助，是自然法則的一種，是描述一種通過合作方式實現(xiàn)合作雙方都獲得利益的生物關(guān)系。PICC帶管的患者具有慢性病的特征[8]，筆者借鑒了美國Stanford患者教育研究中心首創(chuàng)的慢性病自我管理項目成功經(jīng)驗，通過設(shè)計合理的互助小組模式：醫(yī)患合作、病友互助的自我管理法對腫瘤PICC帶管患者進(jìn)行干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

選擇2014年2月—2015年1月本院PICC置管的惡性實體腫瘤住院患者122例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床病理學(xué)檢查確診為惡性實體腫瘤；在我院置管中心由靜脈輸液治療護理?？谱o士進(jìn)行置管和維護的患者；采用巴德公司4 F單腔PICC導(dǎo)管在超聲下改良塞丁格技術(shù)輔助下置管后化療；化療療程≥4次；無精神疾病史，意識清楚者，無語言交流障礙，能配合完成調(diào)查問卷；年齡18～80周歲；自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心血管疾病或其他疾病所導(dǎo)致的腦功能障礙；晚期腫瘤，預(yù)期1年生存率低，預(yù)后較差者；中途退出者。

采用隨機數(shù)字表法，隨機分為對照組和觀察組各61例。2組患者一般資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組實體腫瘤化療的PICC患者一般資料比較

2 方法

2.1 對照組 接受常規(guī)護理，包括PICC置管前由PICC專職護士充分評估和告知、簽署知情同意書，宣教PICC相關(guān)自護知識；置管時安撫患者指導(dǎo)配合體位和放松，置管后和每次行維護時，再次告知PICC相關(guān)自護知識。

2.2 觀察組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，給予互助小組干預(yù)，具體如下。

2.2.1 成立互助小組 由腫瘤PICC置管后經(jīng)驗豐富的病友、PICC專職護士與PICC置管后入選的觀察組患者、主要照護者共同組成互助小組，其中病友為組長，PICC專職護士為指導(dǎo)員。病友由主治醫(yī)生和PICC專職護士、腫瘤科專科護士共同選拔確定。條件為1月＜置管時間＜1年，疾病控制良好，自我效能得分較高（≥2.86分，2.86分為國際常模[9]）、PICC自我管理行為測定量表測試結(jié)果≥157分 （好）、無PICC導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生史、有良好的溝通能力和網(wǎng)絡(luò)信息操作能力，有足夠的精力、興趣和時間，有主動意愿者擔(dān)當(dāng)，病友拔管后則自動退出，不斷按照上述標(biāo)準(zhǔn)選拔，保證病友人數(shù)始終在2名以上。選拔的2名PICC專職護士為江蘇省靜脈輸液專科護士，在腫瘤護理、靜脈輸液治療、科研、授課和協(xié)調(diào)能力方面更有專長[10]，因量才其用，參與積極性高。每次互助小組活動由組長和指導(dǎo)員各1名輪流交替參加。

2.2.2 干預(yù)方法 （1）前期培訓(xùn)：對授課PICC專職護士、病友進(jìn)行授課內(nèi)容和模式的統(tǒng)一培訓(xùn)，使研究者和干預(yù)實施者統(tǒng)一干預(yù)模式，減少試驗時干擾因素。培訓(xùn)合格后發(fā)放證書。（2）課程主題內(nèi)容設(shè)置：①自我管理和慢性病的概述，負(fù)性情緒管理。②PICC置管后注意事項。③PICC置管后日常生活、帶管運動正確和禁忌動作示范演示。④對PICC導(dǎo)管留置期間的自我觀察重點，預(yù)防和早期識別并發(fā)癥。⑤PICC置管后的衛(wèi)生管理，家屬照顧技巧。⑥如何應(yīng)對導(dǎo)管留置后可能發(fā)生的緊急情況等，拔管后的自我管理。⑦PICC維護信息網(wǎng)絡(luò)資源學(xué)習(xí)。（3）互助活動流程：①根據(jù)每次不同主題內(nèi)容授課，先由1名PICC專職護士講課，后由1名病友現(xiàn)身說法。②互助討論，組員提出困惑，組長或其他組員釋疑解答。③發(fā)放宣傳手冊。④有獎競猜。⑤小組表演，朗誦自我管理口訣，看管看膚看敷貼，每日握拳要牢記，CT核磁不用它，7 d維護不要忘，導(dǎo)管異?；蒯t(yī)院，日?；顒诱者M(jìn)行，天天關(guān)心手上臂，安全使用共開懷。（4）干預(yù)時間：從置管出院后首個導(dǎo)管維護日開始，在患者每周1次的導(dǎo)管維護日上午8:00-9:00干預(yù)，共4個連續(xù)周。4次不同主題的授課為整個干預(yù)過程，隨著新老患者的交替授課內(nèi)容不斷循環(huán)反復(fù)，直到積累滿所有的研究樣本量。

2.3 評價方法 干預(yù)前后，進(jìn)行2組一般自我效能評分比較、兩組干預(yù)后和前后評分變化值比較；干預(yù)后兩組PICC自我管理能力評分比較。采用以下工具評價。

2.3.1 一般自我效能量表由Schwarzer等[11]編制，由王才康等[12]翻譯修訂，其內(nèi)在一致性系數(shù)為0.87，共有10個條目，采用李克特4級評分法。被試根據(jù)自己的實際情況回答每個條目，完全不正確～完全正確對應(yīng)計1～4分，10個條目得分相加除以10即為總均分，得分越高，自我效能水平越高。

2.3.2 PICC自我管理能力測定量表由劉春麗等設(shè)計的，以自我管理的理論為基礎(chǔ)，針對PICC置管腫瘤患者有著PICC導(dǎo)管本身、帶管維護的特殊性，能敏感地反映PICC置管腫瘤患者的自我管理水平的量表。本量表總的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.094，具有良好的信度和效度[13-14]。包括7個維度，共35個條目：日常導(dǎo)管觀察（7個條目）、導(dǎo)管維護依從性（5個條目）、導(dǎo)管管理信心（5個條目）、導(dǎo)管異常情況處理（4個條目）、信息獲?。?個條目）、帶管運動（4個條目）、帶管日常生活（7個條目），采用Likert 5級計分：從“1=完全沒有做到”至“5=完全做到”，其中第8—第10共3個條目為反向評分，得分范圍為35～175分。本研究中，設(shè)定腫瘤患者PICC置管自我管理能力分為4個等級：總分＞157分為自我管理能力好，總分＞140分為自我管理能力較好，105～140分為中等，＜105分為較差。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析采用SPSS13.0完成，每組干預(yù)前后評分的比較采用配對t檢驗，2組間評分變化的比較采用兩獨立樣本t檢驗，2組間計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 一般自我效能評分比較 觀察組干預(yù)前后評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組干預(yù)后評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 2組干預(yù)前后一般自我效能評分比較（±S，分）

表2 2組干預(yù)前后一般自我效能評分比較（±S，分）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對照組 61 2.47±0.50 2.46±0.54 0.46 0.66觀察組 61 2.44±0.67 2.87±0.40 4.70 0.00 t 0.28 4.97 P 0.78 0.00

3.2 干預(yù)后2組的PICC自我管理能力評分比較經(jīng)比較，2組在各項目的差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05，P＜0.01)。見表3。

表3 2組干預(yù)后PICC自我管理能力評分比較（±S，分）

表3 2組干預(yù)后PICC自我管理能力評分比較（±S，分）

條目 觀察組（n=61）對照組（n=61）t P日常導(dǎo)管觀察 31.83±0.76 28.70±2.91 8.10 0.00維護依從性 24.90±0.32 23.40±0.53 6.24 0.00導(dǎo)管管理信心 22.00±0.89 20.54±2.15 4.90 0.00異常情況處理 19.72±1.20 18.72±1.02 4.96 0.00信息獲取 13.39±0.49 12.28±1.96 4.31 0.00帶管運動 18.49±0.50 18.16±1.04 2.22 0.03帶管日常生活 32.90±0.30 31.98±1.81 3.90 0.00 PICC自我管理能力總分 162.30±5.27 154.79±6.94 6.74 0.00

4 討論

4.1 互助小組自我管理法能提升PICC腫瘤患者的自我效能 自我效能感是指個體對自己面對環(huán)境中的挑戰(zhàn)，能否采取適應(yīng)性的行為的知覺或信念[12]。段迎等[15]報道，腫瘤患者置入PICC自我效能整體呈中等水平；張琰等[16]報道，大部分患者認(rèn)為PICC干擾了自己的生活，一半患者接受不了并且不愿與他人談及PICC。觀察組在接受互助小組干預(yù)前后，自我效能評分、干預(yù)后的評分和前后評分變化值，與對照組比較差異顯著（P＜0.01）。分析原因，對照組患者置入PICC后，因為缺乏導(dǎo)管自護相關(guān)實踐知識，對護士健康教育的內(nèi)容缺乏直觀的體驗和感受，擔(dān)心回家后出現(xiàn)導(dǎo)管并發(fā)癥，并且不能及時得到社會大家庭同伴的支持和鼓勵，對導(dǎo)管的自我管理缺乏信心。而觀察組互助小組的授課模式通過病友的“現(xiàn)身說法”和組員之間的互助互動，患者回歸社會得到了情感支持，彼此相互傾訴、相互鼓勵和促進(jìn)；病友良好的心態(tài)幫助患者獲得正確的情緒體驗和表達(dá)方式；同時，由于病友對疾病和PICC導(dǎo)管自我管理的正面積極影響，明顯增加了患者疾病康復(fù)和導(dǎo)管自我管理的信心，將更好地解決所面臨的各種困惑。

4.2 互助小組自我管理法可提高PICC腫瘤患者的導(dǎo)管自我管理能力 周美鈴[17]報道,腫瘤患者PICC帶管期間自我護理能力處于中等水平。PICC自我管理能力是指患者掌握導(dǎo)管的自我管理技能，同時樹立導(dǎo)管管理的信心，維護患者及導(dǎo)管安全的能力[13-14]。從表3可見，觀察組在帶管運動能力評分和其他能力得分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。究其原因，禁止游泳、不做劇烈運動較易遵守，而每天握拳運動對照組患者執(zhí)行力低，與其認(rèn)為握拳麻煩費力、家屬督促無力有關(guān)。但互助小組患者目睹了病友握拳鍛煉可以在休閑娛樂時輕松完成，通過患者的現(xiàn)場示范演示，傳授成功經(jīng)驗，其教育更有說服力，促進(jìn)了學(xué)習(xí)和掌握PICC自我管理技能的積極性，增加了自身導(dǎo)管維護的依從性。此外，通過網(wǎng)絡(luò)資源學(xué)習(xí)、手機聯(lián)絡(luò)方式、加QQ群或微信平臺，參與形式多樣的互助活動，如有趣的有獎互動、表演朗朗上口的PICC自我管理口訣、互問互答環(huán)節(jié)等，明顯提高了患者和家屬參與的積極性，故效果更好。

4.3 本研究的注意事項與不足 總之，互助小組自我管理法，可有效提升PICC腫瘤患者的自我效能和PICC導(dǎo)管自我管理能力，使其PICC導(dǎo)管安全留置得到了保障。應(yīng)注意，病友的選拔一定要與醫(yī)生、腫瘤科?？谱o士共同確定，數(shù)量保證在2名以上，輪流交替參與。只有他們身體處于平穩(wěn)的恢復(fù)期時，才能有足夠精力參與和實現(xiàn)自己的另一種人生價值。本研究不足之處是，研究對象為實體腫瘤PICC置管患者，都是初發(fā)腫瘤初次化療，大多能接定期接受群體性短期的健康教育，但對于血液腫瘤患者化療后抵抗力的低、單次住院周期較長，是否能定期參加互助小組的可行性，有待進(jìn)一步研究。

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R473.73

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.24.060

2015-04-25

2012江蘇省青年基金項目（BK2012099）

任曉敏（1975-），女，江蘇無錫人，本科學(xué)歷，主管護師。

陳 蓉（1972-），女，江蘇無錫人，本科學(xué)歷，副主任護師。

陳伶俐]