豐明星，陳燕琴，韓 娜，李艷麗，趙偉偉，馮 波

（中國(guó)人民解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 血液層流病房，北京100071）

1例白血病患兒微移植后合并多部位急性蜂窩織炎的護(hù)理

豐明星，陳燕琴，韓 娜，李艷麗，趙偉偉，馮 波

（中國(guó)人民解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 血液層流病房，北京100071）

總結(jié)1例白血病患兒微移植后合并多部位急性蜂窩織炎的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。本例白血病患兒，在第3周期微移植治療時(shí)，患兒骨髓抑制期出現(xiàn)耐藥菌所致多部位急性蜂窩織炎。患兒及家屬對(duì)微移植治療信心不足，情緒不穩(wěn)，給予心理護(hù)理使患兒及家屬積極配合治療。外周血干細(xì)胞移植時(shí)，包括采集供者外周血干細(xì)胞和患兒輸注凍存外周血干細(xì)胞的護(hù)理?；純何⒁浦埠蠊撬枰种破诳谇怀霈F(xiàn)皰疹、潰瘍，給予口腔護(hù)理；雙側(cè)面頰部、頸部及雙上肢外側(cè)皮膚青紫腫脹，給予抗菌藥物及抗真菌藥物治療，加強(qiáng)局部蜂窩織炎感染處換藥，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)隔離及接觸隔離制度?；純河谖⒁浦埠蟮?6天白細(xì)胞升至1.59×109/L，第38天感染癥狀控制伴新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，第55天創(chuàng)面愈合出院。

白血病患兒；微移植；急性蜂窩織炎；護(hù)理

微移植是在適度強(qiáng)烈化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合重組人粒細(xì)胞集落刺激因子動(dòng)員的人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)不相合健康親緣供者外周血干細(xì)胞輸注，以治療急性白血病[1]。微移植治療是輸注供者外周血干細(xì)胞，外周血干細(xì)胞具有抗白血病作用，促進(jìn)造血恢復(fù)，與抗菌藥物協(xié)同起抗感染作用[2]。微移植治療較單純化療可獲得更高的緩解率，更長(zhǎng)的存活時(shí)間及較短的骨髓抑制期[3]。白血病患者化療后免疫功能低下，若出現(xiàn)嚴(yán)重感染易并發(fā)敗血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。急性蜂窩織炎是由化膿性鏈球菌或金黃色葡萄球菌感染所致[4]，是皮下筋膜炎、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。病情嚴(yán)重者，如口腔、頜下、頸部的急性蜂窩織炎可發(fā)生喉頭水腫，并壓迫氣管引起呼吸困難甚至窒息，若不及時(shí)治療與護(hù)理可致敗血癥[5]，甚至引起死亡[6]。我科于2013年2月收治1例白血病患兒，在第3周期微移植治療時(shí)，患兒骨髓抑制期出現(xiàn)耐藥菌所致多部位急性蜂窩織炎，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，患兒病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，男，13歲，診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病，病程7年余，以乏力、面色蒼白起病，外院誘導(dǎo)化療1療程達(dá)完全緩解，后經(jīng)多次鞏固化療，骨髓處于持續(xù)緩解狀態(tài)。經(jīng)復(fù)查骨髓提示疾病復(fù)發(fā)，2013年2月入我院行再次誘導(dǎo)化療，并給予2個(gè)周期的微移植治療，分別輸注新鮮及凍存造血干細(xì)胞。第3周期微移植給予化療方案（第1天，長(zhǎng)春地辛4 mg/d，培門冬酶3 750 U；第1—第3天，鹽酸伊達(dá)比星20 mg/d；第2、第5天，異環(huán)磷酰胺4 g/d；第1—第7天，地塞米松15 mg/d）。微移植第1天輸注供者凍存造血干細(xì)胞。第5天患兒出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，更換抗菌藥物后效果不佳。第8天口腔黏膜出現(xiàn)少量皰疹樣水皰，進(jìn)行性加重，逐漸融合成片狀潰瘍。第13天患兒口腔潰瘍處黏膜嚴(yán)重糜爛伴滲血，雙上肢外側(cè)、雙側(cè)面頰部及頸部皮膚廣泛青紫腫脹，伴輕度呼吸困難，皮膚表層多發(fā)張力性水皰。血普通細(xì)菌培養(yǎng)、口腔咽拭子培養(yǎng)、水皰內(nèi)分泌物培養(yǎng)均為嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌。根據(jù)藥敏結(jié)果將抗菌藥物調(diào)整為替加環(huán)素、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，并給予兩性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)合伊曲康唑注射液抗真菌治療，應(yīng)用血必凈控制感染引起的炎癥反應(yīng)，同時(shí)給予輸血、止血、靜脈營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡等支持治療。皮膚感染局部給予50%硫酸鎂、5%二甲基亞砜外敷，過(guò)氧化氫及碘伏換藥，2次/d。經(jīng)積極治療和精心護(hù)理,患兒于微移植后第16天白細(xì)胞升至1.59×109/L，第38天感染癥狀控制伴新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，第55天創(chuàng)面愈合出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 本例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，病程7年余，經(jīng)復(fù)查骨髓提示疾病復(fù)發(fā)。而微移植是一項(xiàng)原創(chuàng)新治療技術(shù)，患兒及家屬對(duì)微移植治療成功信心不足，并且患兒化療后骨髓抑制期出現(xiàn)耐藥菌致多部位急性蜂窩織炎，患兒情緒不穩(wěn)。護(hù)士將患兒從層流病房搬至單人病房行保護(hù)隔離及接觸隔離，病房門口懸掛接觸隔離標(biāo)示牌，患兒所用診療用物專人專用，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出病房應(yīng)嚴(yán)格手消毒，家屬穿著無(wú)菌隔離衣后床旁陪伴。護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)操作前對(duì)患兒及家屬講解此項(xiàng)操作的必要性及注意事項(xiàng)，讓其了解治療與護(hù)理過(guò)程，有針對(duì)性地進(jìn)行疾病及用藥知識(shí)的宣教，提高患兒及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知水平。講解既往成功的救治病例增加患兒及家屬對(duì)微移植治療的信心。整個(gè)治療過(guò)程患兒及家屬均情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。

2.2 微移植護(hù)理

2.2.1 采集供者外周血干細(xì)胞的護(hù)理 供者、患兒經(jīng)人類白細(xì)胞抗原高分辨配型為單倍體相合，供者符合微移植配型標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)查體各項(xiàng)指標(biāo) （肝功能腎功、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、B超、心電圖等）合格，于患兒微移植治療前4 d開(kāi)始，供者每天早晚7：00皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子，劑量 5 μg/（kg·d）。供者皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子期間出現(xiàn)骨疼痛，遵醫(yī)囑經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，供者無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，供者給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，注意休息，預(yù)防感冒?；純何⒁浦仓委熐埃_(kāi)始循環(huán)采集供者外周血干細(xì)胞，采集當(dāng)日晨起控制飲水量，采集時(shí)經(jīng)外周粗直靜脈穿刺，經(jīng)血細(xì)胞分離機(jī)CS-3000plus（Baxter公司生產(chǎn)）分離外周血干細(xì)胞，分離過(guò)程血流速度為30～80 mL/min，每次采集供者外周血干細(xì)胞需3～4 h。將當(dāng)天采集的新鮮細(xì)胞計(jì)數(shù)后輸入患兒體內(nèi)，輸入單個(gè)核細(xì)胞數(shù) 3×108/kg，CD3 細(xì)胞數(shù) 0.35×108/kg； 剩余細(xì)胞分裝加入10%二甲基亞砜為保存液并采用液氮凍存（-196℃），用于患兒后續(xù)治療。采集供者外周血造血干細(xì)胞后囑供者注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，口服鈣片并定期復(fù)查血常規(guī)至恢復(fù)正常水平。

2.2.2 輸注凍存外周血干細(xì)胞的護(hù)理 患兒化療后能否及時(shí)、順利輸注外周血干細(xì)胞是微移植成功與否的關(guān)鍵?；熐斑f交外周血干細(xì)胞回輸申請(qǐng)單，確保化療后24～48 h內(nèi)輸注凍存外周血干細(xì)胞?；純夯剌斖庵苎杉?xì)胞前給予心電監(jiān)護(hù)，硝酸甘油舌下含化及口服抗過(guò)敏藥物。因外周血干細(xì)胞顆粒較大，選擇無(wú)過(guò)濾裝置的輸液器，經(jīng)前臂靜脈建立靜脈通路，30 min完成凍存外周血干細(xì)胞輸注，以免常溫下保養(yǎng)液中的二甲基亞砜損傷造血干細(xì)胞。輸注過(guò)程中，密切觀察患兒的生命體征，該患兒未發(fā)生過(guò)敏、溶血等不良反應(yīng)。

2.3 口腔護(hù)理 微移植治療后第9天，患兒口腔出現(xiàn)皰疹、潰瘍，黏膜糜爛明顯，伴疼痛。護(hù)士用通俗易懂的語(yǔ)言向患兒講解口腔護(hù)理的重要性，告知其口腔護(hù)理能加速潰瘍愈合，早日進(jìn)食粥水、果汁等，引導(dǎo)患兒取得配合。第13天，患兒口腔潰瘍進(jìn)一步加重伴張口受限，指導(dǎo)患兒使用吸管吸漱口液，遵醫(yī)囑早晚及三餐前后使用呋喃西林、0.2%濃替硝唑含漱液、5%碳酸氫鈉等漱口，6～8次/d， 每次含漱4～5 mL，使藥液充分與舌下、兩側(cè)頰部及咽后壁接觸，充分發(fā)揮藥液作用。使用棉簽剔除口腔內(nèi)牙齒間殘留的食物殘?jiān)瑒?dòng)作輕柔，防止食物殘?jiān)幾躺?xì)菌，影響口腔潰瘍愈合。

2.4 急性蜂窩織炎的護(hù)理 患兒微移植治療后第13天，雙側(cè)面頰部、頸部及雙上肢外側(cè)皮膚青紫腫脹。因病程進(jìn)展較快，腫脹面積增大并伴明顯觸痛，水皰形成。遵醫(yī)囑局部給予碘伏紗布、50%硫酸鎂、5%二甲基亞砜外敷，5%二甲基亞砜具有消炎、抗菌、促進(jìn)傷口愈合的作用，具有很強(qiáng)的組織穿透力，局部用藥后皮膚吸收快，能清除自由基而減輕毒性[7]。每次外敷藥物前，使用無(wú)菌蒸餾水清洗患處，防止油性碘伏及硫酸鎂結(jié)晶影響其他藥物吸收或藥物之間發(fā)生不良反應(yīng)?；純何⒁浦仓委熀蟮?6天，兩側(cè)顏面部形成膿腫，伴有膿性分泌物、組織液化及壞死。遵醫(yī)囑局部給予3%過(guò)氧化氫溶液清創(chuàng)，使用碘伏局部消毒換藥并用碘伏紗條外敷。過(guò)氧化氫溶液是有機(jī)物分解出新生氧而發(fā)揮抗菌作用，新生氧產(chǎn)生泡沫，將創(chuàng)面上的膿液及壞死組織分離排出，具有清創(chuàng)作用。膿腫腔內(nèi)給予碘伏紗條引流，0.5%碘伏紗條用于切口引流能夠減輕肉芽水腫，減少傷口局部滲血滲液，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，縮短傷口愈合時(shí)間[8]。第38天,患兒兩側(cè)頰部及雙上肢形成竇道,無(wú)膿性分泌物，可見(jiàn)新鮮肉芽組織；第55天，竇道消失，創(chuàng)面愈合。

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R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.047

2014-04-01

北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Z121107001012082）

豐明星（1982-），女，遼寧遼陽(yáng)人，大專學(xué)歷，護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]