蔣敏君，蔣敏蘭，石春鳳

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝外五科，上海 200438；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 器官移植科，上海200003）

※外科護理

1例常染色體顯性遺傳性多囊肝病術(shù)后并發(fā)淋巴漏患者的護理

蔣敏君1，蔣敏蘭2，石春鳳1

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝外五科，上海 200438；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 器官移植科，上海200003）

總結(jié)1例常染色體顯性遺傳性多囊肝病術(shù)后并發(fā)淋巴漏的護理體會。密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)腹腔雙套管內(nèi)引出大量黃色渾濁腹液，為早期診斷淋巴漏提供依據(jù)，保持引流管的有效引流；準確記錄出入量，密切觀察血壓與中心靜脈壓的變化，量出為入，維持有效的循環(huán)；加強營養(yǎng)支持和飲食指導(dǎo)；針對性做好心理護理。經(jīng)過積極的治療與護理，患者康復(fù)出院。

成人多囊肝?。恍g(shù)后并發(fā)癥；淋巴漏；護理

常染色體顯性遺傳性多囊肝?。╝utosomal dominant polycystic liver disease,ADPLD）又稱成人多囊肝?。╝dult polycystic liver disease,APLD），是以進行性發(fā)展的多發(fā)囊腫為表現(xiàn)的遺傳性疾病[1]。肝部分切除聯(lián)合囊腫廣泛開窗引流術(shù)是目前治療嚴重成人多囊肝病的有效手段，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為52.4%～79.2%[2-3]，其主要的并發(fā)癥有腹腔出血、大量腹水、膽漏、感染等，ADPLD術(shù)后并發(fā)淋巴漏文獻鮮見報道。淋巴漏亦稱乳糜性腹水，是由于淋巴系統(tǒng)的阻塞或破壞引起淋巴液在腹腔內(nèi)聚集，形成富含甘油三酯的乳白色液體，持續(xù)的淋巴漏引起蛋白質(zhì)、淋巴細胞、體液丟失，可引起血容量減少、電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)不良、免疫防御功能下降和局部或系統(tǒng)性感染等并發(fā)癥，嚴重者可危及生命[4]。我科于2014年3月10日收治了1例ADPLD術(shù)后并發(fā)淋巴漏的患者，經(jīng)積極治療，患者順利出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，53歲，因上腹部脹痛不適4月余，上腹部CT提示為多囊肝、多囊腎，于2014年3月10日入院，自訴高血壓病史15年。入院后，完善各項常規(guī)檢查，于3月13日在全麻下行肝局部切除+肝囊腫廣泛開窗引流+右腎囊腫廣泛開窗引流術(shù)，手術(shù)過程順利?；颊哂谛g(shù)后60 min內(nèi)腹腔雙套管引出鮮紅色腹液900 mL，遵醫(yī)囑給予輸血、止血擴容治療后出血停止?；颊哂谛g(shù)后第4天進食半流質(zhì)后，腹腔雙套管引出黃色渾濁腹液2 550 mL，體溫最高達39.2℃，主訴有輕微腹脹，查腹腔引流液乳糜試驗呈陽性，確診為腹腔淋巴漏。予生長抑素（思他寧）減少淋巴液的生成，全胃腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持，二代頭孢類抗菌藥物（生理鹽水100 mL+頭孢美唑鈉1.0 g，2次/d靜滴）預(yù)防感染，腹腔雙套管充分引流，同時加強患者的飲食指導(dǎo)與心理護理。術(shù)后38 d，患者腹腔引流液＜700 mL，改為腹腔單腔管持續(xù)引流，于術(shù)后61 d腹腔引流管引出黃色清亮液體30 mL，復(fù)查乳糜試驗陰性，予以拔除引流管，于5月18日出院。患者出院后2個月復(fù)查各項指標均正常，恢復(fù)良好。

2 護理

2.1 早期發(fā)現(xiàn)病情變化 術(shù)后早期應(yīng)嚴密觀察生命體征及引流液顏色、性質(zhì)、量的變化，腹腔出血是ADPLD術(shù)后最危險的并發(fā)癥之一，一般發(fā)生在術(shù)后24～48 h[5]。該患者由于創(chuàng)面滲血，術(shù)后60 min內(nèi)腹腔雙套管引出鮮紅色腹液900 mL，護士迅速判斷病情后報告醫(yī)生，立即遵醫(yī)囑給予止血、擴容等治療，為及時救治贏得了時間。淋巴漏一般發(fā)生在患者進食后，典型表現(xiàn)為腹腔引流管引流出乳白色的液體，但有文獻表明并不是所有的淋巴漏患者引流液顏色都是乳白色，這主要取決于飲食中脂肪含量[6]。該患者于術(shù)后第4天進食半流質(zhì)后引流液異常增加，最多引流量為4 400 mL/d，引流液由淡黃色轉(zhuǎn)為黃色渾濁樣。責(zé)任護士通過觀察引流液量及顏色的細微變化，發(fā)現(xiàn)每日引流量未減少反而突然增加，引流液顏色由淡黃色變成黃色渾濁樣后，立即匯報醫(yī)生，及時留取引流液標本做生化檢查，排除膽漏及尿漏，行乳糜定性試驗確診為淋巴漏。為早期診斷淋巴漏提供了臨床依據(jù)。

2.2 維持有效的循環(huán)血容量 ADPLD患者手術(shù)時間過長引起腹腔內(nèi)液體蒸發(fā)、囊腫開窗導(dǎo)致大量囊液的丟失；術(shù)前囊腫在腹腔內(nèi)占據(jù)了較大部分的腹腔容積，開窗后囊腫壓迫解除，腹腔內(nèi)壓減低，被囊腫壓迫的血管繼而擴張，使循壞血容量重新分布，導(dǎo)致循壞血容量不足[7]。另外，大量的淋巴漏會導(dǎo)致蛋白質(zhì)的丟失，加重低蛋白血癥的發(fā)生使血漿膠體滲透壓降低，使有效循環(huán)血容量減少。該患者術(shù)中出血量為500 mL，囊液的丟失量為5 300 mL，術(shù)后還出現(xiàn)了腹腔出血，合理的補液對于該患者尤為重要，術(shù)中及術(shù)后早期給予快速補充血容量，并增加膠體的攝入，準確記錄出入量，根據(jù)血壓和中心靜脈壓的變化，及時調(diào)整輸液速度，量出為入，合理控制補液量。該患者術(shù)后未出現(xiàn)低血壓。

2.3 腹腔雙套管的護理 對于ADPLD術(shù)后發(fā)生淋巴漏的患者，確保腹腔雙套管充分引流是護理重點。要做到有效引流，引流管的位置和壓力是關(guān)鍵，引流管妥善固定，避免折疊、扭曲、受壓，采用墻壁式負壓吸引裝置接引流管持續(xù)引流，負壓為-0.02 MPa（-20 kPa）。低負壓吸引不僅能引出腹腔內(nèi)的淋巴液,對淋巴漏管抽吸作用也較小，有助于淋巴管裂口的愈合[4]。患者于術(shù)后21 d因引流效果不佳在B超定位下重新放置腹腔雙套管1根,于術(shù)后38 d腹腔引流液＜700 mL/d，更換腹腔單腔管持續(xù)引流，于術(shù)后61 d腹腔單腔管引出黃色清亮腹液30 mL，予以拔管。該患者腹腔雙套管放置時間長，傷口處淋巴液滲出較多，保護好引流管周圍的皮膚也是護理的重點，有滲出時及時更換敷料，保持局部的干燥，引流管周圍皮膚給予涂氧化鋅軟膏保護，未出現(xiàn)皮膚問題。

2.4 用藥的護理 謝禮波等[8]報道，大部分淋巴漏的患者在使用生長抑素1 d后,引流量即減少超過50%，主要通過減少盆腔內(nèi)臟的血流量，使內(nèi)臟淋巴液的生成減少，從而對淋巴漏產(chǎn)生治療作用。該患者于明確診斷后即給予生理鹽水60 mL+生長抑素（思他寧）3 000 μg，2次/d，微泵泵入。 在使用生長抑素時，經(jīng)單獨靜脈通道給藥，保持用藥的連續(xù)性，因其半衰期時間為1～3 min，所以要計算好輸注結(jié)束的時間，藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，及時更換，保證其有效性。嚴格控制輸注速度，觀察用藥后有無惡心、嘔吐、胸悶、面部潮紅等不良反應(yīng)，向患者做好藥物指導(dǎo)，如有不適及時告知醫(yī)護人員。

2.5 營養(yǎng)支持 ADPLD患者手術(shù)治療時需對囊腫盡可能的開窗，李團結(jié)等[3]檢測囊液的成分發(fā)現(xiàn)：囊液與血漿電解質(zhì)成分相同，囊液蛋白含量較高，囊腫開窗后囊腔內(nèi)的囊液大量丟失，加之囊壁上皮細胞為主動分泌型，囊腫廣泛開窗可使囊液在短時間內(nèi)持續(xù)分泌，導(dǎo)致蛋白質(zhì)大量丟失；同時淋巴漏也可導(dǎo)致大量的體液、營養(yǎng)物質(zhì)和蛋白質(zhì)的丟失，加劇貧血和低蛋白血癥，人體免疫力急劇減退，增加了繼發(fā)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。該患者禁食期間給予全胃腸外營養(yǎng)治療，全胃腸外營養(yǎng)治療可減少肝臟合成代謝的負擔(dān)，從而減少肝臟淋巴液的生成回流[9]。營養(yǎng)液經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管處滴入，采用輸液泵控制輸液速度，保持流速恒定，配置好的全胃腸外營養(yǎng)液在24 h內(nèi)輸注完畢。在輸注的過程中，加強巡視，應(yīng)經(jīng)常擠壓輸液袋，以防止胰島素附著在輸液袋壁上。定期檢測患者的肝、腎功能情況，根據(jù)檢驗結(jié)果對全胃腸外營養(yǎng)方案予以相應(yīng)的調(diào)整。該患者術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥，白蛋白最低為24.3 g/L，給予白蛋白、血漿等支持治療后好轉(zhuǎn)。

2.6 飲食指導(dǎo) 飲食調(diào)節(jié)應(yīng)貫穿在腹腔淋巴漏治療的整個過程中。明確診斷患者淋巴漏后立即告知患者禁食禁水，給予完全胃腸外營養(yǎng)，以減少淋巴液的生成，促進淋巴漏口的閉合。引流液量逐漸減少后，給予高蛋白、低脂、以中短鏈三酰甘油為主的飲食，這是因為食物中的中鏈三酰甘油直接經(jīng)腸道吸收入血[10]，而普通飲食中有大量長鏈三酰甘油，經(jīng)腸道吸收后進入淋巴系統(tǒng)，可增加淋巴液的形成集淋巴液的丟失，不利于營養(yǎng)支持及瘺口閉合[11]。注意進食原則應(yīng)少量多餐，防止進食過多。

2.7 心理護理 術(shù)后并發(fā)淋巴漏延長了患者的住院時間，增加了住院費用，同時淋巴漏的發(fā)生延長了引流管放置的時間，導(dǎo)致其長時間臥床、生活不便，該患者產(chǎn)生了悲觀、焦慮情緒。給予生活上照顧，耐心細致向患者及家屬解釋淋巴漏發(fā)生的原因、治療及預(yù)后，增加患者及家屬對疾病的認知和配合。鼓勵患者正視疾病，及時說出自己的心理感受，及時進行有針對性的心理疏導(dǎo)，從而增加戰(zhàn)勝疾病的信心，促使患者盡快恢復(fù)健康。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.049

2014-08-10

蔣敏君（1985-），女，江蘇無錫人，大專學(xué)歷，護師。

石春鳳（1974-），女，安徽安慶人，本科學(xué)歷，主管護師。

江 霞]