陳青揚，陳新宇*

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

陳新宇教授對仲景方證對應與合方思想的臨證應用

陳青揚1，陳新宇2*

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

經(jīng)方的方證對應與合方思想是仲景學說的核心，湖南省名中醫(yī)陳新宇教授對此有著深入研究與獨到見解。本文以其對桂枝湯、小柴胡湯、小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯、真武湯等經(jīng)方的應用和理解為出發(fā)點，論述陳教授在臨床上對經(jīng)方方證對應與合方思想的應用經(jīng)驗。陳教授認為只有做到熟悉原文，精通理法方藥，能夠靈活將各經(jīng)方拆分、合用，創(chuàng)造出適合于各非經(jīng)典病證之方，才能在臨床中做到處變不驚、從容應對。

仲景學說；方證對應；合方思想；桂枝湯；小柴胡湯；小青龍湯；陳新宇

陳新宇教授為湖南省知名中醫(yī)專家，湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，首批全國優(yōu)秀臨床人才，對仲景學說有著深入的研究，在經(jīng)方的使用上也有自己獨到的見解。本文在總結(jié)陳教授對其常用經(jīng)方的理解與臨證應用的基礎上，探討經(jīng)方方證對應與合方思想對臨床的指導意義。

1 桂枝湯應用思路

解表是桂枝湯眾多功效之一，眾所周知，桂枝湯的解肌之功便是調(diào)和營衛(wèi)的一種體現(xiàn)，但調(diào)和營衛(wèi)不只可用于太陽中風，還能用治于雜病所致的營衛(wèi)不和自汗證。如《傷寒論》第53條“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾……宜桂枝湯”。桂枝湯還可平?jīng)_降逆，調(diào)和脾胃。如《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》第一條之“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之”。方中主藥桂枝通陽氣，芍藥入陰血，兩藥等量配伍，大有陰陽相濟，氣血相和之妙，再配以姜、棗、草溫中和胃，使全方在解肌、調(diào)和營衛(wèi)之余更有氣血雙調(diào)，溫中補虛之功，實為一首可表可里，可氣可血，不負盛名的良方。正因如此，桂枝湯是陳新宇教授在臨床上應用最多的一首方劑，虛者取桂枝湯溫補之意，陰陽不調(diào)者借桂枝湯調(diào)營和衛(wèi)之功。他認為只要陰陽偏性相和，均可首選將其納入合方，而從桂枝湯加減化裁而來的各種類方，老師頗有自己的見解。如“喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳”，本為治喘，老師取肺與大腸相表里之意用治便閉；不拘于 “項背強幾幾”，借葛根善引藥入脾經(jīng)之力以桂枝加葛根湯治療味覺喪失之病證；以“陰陽之要，陽密乃固”，“陽強不能密，陰氣乃絕”為據(jù)，以桂枝加龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯治以各種失眠不寐，或合于各種陽虛證組方中以期固攝陽氣，使“陰平陽秘，精神乃治”。

2 小柴胡湯應用思路

桂枝湯因其和陰陽，調(diào)氣血，解表溫里之功深受陳新宇教授的青睞，每每傳授學生中醫(yī)陰陽之道時必提及此方，其次便是小柴胡湯。經(jīng)方中若論功效之廣與變化之繁能與桂枝湯相提并論的當屬小柴胡湯。小柴胡湯主治少陽，但非獨治少陽?！秱摗分杏嘘P(guān)小柴胡湯證治的條文共有19則，其中治禁篇1則，太陽病篇12則，陽明病篇3則，厥陰病篇1則，少陽病篇僅2則[1]。由此可見小柴胡湯證治之廣，遠非少陽一病所能概之。由小柴胡湯證“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者”看來，其功效除和解少陽之外，還應有疏肝、調(diào)脾、和胃。此外，還有“傷寒、中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”可治兼有“柴胡證”之外感；柴胡疏解之功“在經(jīng)主氣，在藏主血”，“可散諸經(jīng)血結(jié)氣聚”，用治熱入血室；對于陽明里熱和太陽表邪互結(jié)郁閉之“陽微結(jié)”證，可使“上焦得通”而表解，“津液得下，胃氣因和”而里和；以及肝膽胃熱與脾濕相合的濕熱發(fā)黃證；“傷寒，脈弦細，頭痛有熱者，屬少陽”的少陽頭痛證；“嘔而發(fā)熱”的厥陰肝熱犯胃之嘔證等。小柴胡湯能有如此廣泛的用途，在于其既可和解少陽，利樞機而通三焦；又可疏肝解郁，調(diào)氣機而散血結(jié)。同時，仲景在其方證條文之后以及少陽病篇中又給出了眾多加減法與合方以適用于各種兼證。其中太陽少陽雙解的柴胡桂枝湯更是《傷寒論》中繼桂麻合方之后的又一首經(jīng)典合方。陳新宇教授靈活運用柴胡湯類方的思路亦讓學生獲益匪淺。如活用柴胡桂枝干姜湯溫中解郁散結(jié)，解太陰寒凝；常用柴胡加龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯加減以疏肝解郁，潛陽養(yǎng)陰治療肝郁不寐等證。

桂枝湯與小柴胡湯是陳新宇教授臨診辨證施治中首先考慮的兩首基本方，一則補虛，調(diào)陰陽營衛(wèi)之偏盛；一則解郁，疏樞機不利之偏滯，其后諸多變化一言以蔽之，曰“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

3 小青龍湯應用思路

小青龍湯也是一首由桂枝湯變化而來的經(jīng)方?！皞聿唤?，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！毙∏帻垳莻?jīng)方中表里雙解的代表方之一，主治中上焦的表寒里飲證。該方由麻黃、桂枝、芍藥、細辛、干姜、半夏、五味子、甘草組成，配伍嚴謹，表里兼顧，散中有收，開中有合，解風寒，去水飲，復宣降。“小青龍湯，大要治水”，老師認為凡是喘咳兼有水飲證候者，皆可將其納入合方的考慮范疇。方中五味子、細辛、干姜更是用以治療喘咳之證的經(jīng)典藥對，細辛、干姜溫肺化飲兼祛表邪，與斂肺止咳的五味子配伍一散一收，既可增強止咳平喘之力，又能制約溫燥太甚之過，在各種經(jīng)方、時方及其加減法中均有出現(xiàn)。

4 苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、真武湯應用思路

苓桂術(shù)甘湯同樣是仲景經(jīng)方中常用的一首化飲方，在《傷寒論》的太陽病篇與《金匱要略》之痰飲病篇均有原文提及，主治脾虛所致的痰飲水停證。“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！薄皞敉?、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！鄙衔目梢姡凇督饏T要略》與《傷寒論》的兩段條文中均提及“眩暈”，《金匱要略》中還有一首同治水飲眩暈的方——澤瀉湯。此二方同治目眩，然同中有異，前方苓、術(shù)相須以健脾，苓、桂相合溫化，全方以溫陽健脾為主，脾健陽溫則痰飲自去，意在固本；后方“澤瀉五兩，白術(shù)二兩”，重用澤瀉以利水消飲，導濁陰下行為主，旨在祛實。二方相須合用，則健脾與利水相得益彰，適用于虛實俱盛的脾虛飲停之證。又因澤瀉湯配伍精簡，?？伞暗娨蛔C便是”將之加入合方。中醫(yī)認為，人體內(nèi)水液的運行掌握于肺脾腎三藏，同時水屬陰，水泛便是陽不制水，故水飲的形成與此三藏陽氣有著密不可分的關(guān)系。真武湯便是《傷寒論》中治療陽虛水泛證的代表方，由茯苓、芍藥、生姜、白術(shù)、附子組成。原文“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！逼渲小昂钩霾唤?，其人仍發(fā)熱”并非熱證之發(fā)熱汗出，而是陽脫陰結(jié)的“陰陽離絕，精氣乃絕”之像。又《金匱要略》有云“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈。”故此方意在溫脾腎，助陽氣，以利小便，祛水邪。陳新宇教授常用于治療陽虛水泛證的心衰水腫，組方中雖鮮有專門提及，但此方藥物已包含其中，老師之意，凡陽虛水泛之證首選真武湯為基礎方，再隨證加減合方。

5 五苓散應用思路

五苓散也是《傷寒論》太陽病篇中不可忽視的一首治水方，主治膀胱氣化不利的太陽蓄水證。由“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之?！薄爸酗L發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！笨梢?，太陽蓄水多兼表證，但五苓散證并非獨指太陽蓄水證。如“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之”；“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，此水也，五苓散主之”，一為“水痞”，一為“水癲”和“水?！薄?五苓散主治病證雖多，但立方主旨仍是利水滲濕，溫陽化氣。陳新宇教授在臨床上常用五苓散合四逆湯再配以活血散結(jié)的藥對來治療陽脫蓄水證。

6 桂枝茯苓丸應用思路

陳新宇教授反復強調(diào)“天尊地卑”“萬物負陰而抱陽”，陽主陰從乃天下至簡之理，也是道法自然之理。而陽氣能夠正常運作的關(guān)鍵在于保持密固與通暢[2]，張仲景所強調(diào)之“五臟元真通暢，人即安和”亦即此理。通陽散結(jié)之經(jīng)方，老師首推桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸是《金匱要略·婦人妊娠脈證并治第二十》的開篇第一方，通過仔細研讀經(jīng)文不難發(fā)現(xiàn)，“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月……后斷三月，衃也”，只論妊娠與癥病之鑒別，“所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之”才是論述桂枝茯苓丸方證的條文，故桂枝茯苓丸主治癥病，非獨婦科也。此方取等量桂枝、茯苓、牡丹、桃仁、芍藥拌煉蜜和丸，合通散之力緩消癥塊。那么散結(jié)消癥之方眾多，為何陳老師獨愛桂枝茯苓丸呢？這要從老師對中醫(yī)本源的理解說起。上文提過，老師認為萬物負陰而抱陽，陰陽雖互為所依，但究其主次仍是陽主陰從，正所謂“天尊地卑，乾坤定矣”。所以有正常生理功能的“陰”應該包含有陽，如若陰中無陽則為“死陰”[3]，而癥結(jié)便是如此。

7 桂枝麻黃各半湯應用思路

桂枝麻黃各半湯是張仲景所用的第一個合方，由麻黃湯和桂枝湯兩方所合而成。此方證為太陽表邪日久不解，營衛(wèi)不利，若用麻黃湯峻發(fā)其汗，則有藥重病輕之嫌，用桂枝湯解肌，又恐解表之力不夠，故將桂枝湯合麻黃湯，既解肌又發(fā)汗，皮毛肌腠怫郁之邪盡解。而桂枝二麻黃一湯證相比前證更輕，故其方亦應輕于桂麻各半湯，遂有桂二麻一湯，解肌之中稍寓發(fā)汗之意。此二方表面看是就事論事，討論此方證輕重之別，更深層含義旨在教后人合方的方法和組方原則：（1）是證用是方，當病人兼見二個（或以上）方的主證時，可以將相應方相合組成合方治之。即方既可單用，也可合用，只要有理有法。簡而言之，是合什么的問題。（2）合方須有法度。合方并不是幾個方的簡單堆積，有合方必有合證，合方時應認清個中之主次，隨證變化用量，即合多少的問題。

8 病案舉隅

李某，女，52歲，2012年8月8日于我院門診陳新宇教授處就診。主訴氣喘1年。癥見口渴，小便不利，不咳嗽，納差，神疲乏力，爬樓則氣喘加重，無胸悶胸痛，足腫。舌暗紅，苔薄白，脈微弱。既往患者曾因病發(fā)在馬王堆醫(yī)院、湘雅附二醫(yī)院住院，湘雅附二醫(yī)院會診意見為心肌淀粉樣變。出院后每天以西藥呋塞米治療水腫，停藥即復發(fā)水腫，尿少。予黃芪30 g，桂枝10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，白術(shù)15 g，干姜10 g，豬苓10 g，細辛5 g，桃仁10 g，土貝母15 g，半夏10 g，生牡蠣30 g，天花粉30 g，陳皮 10 g，甘草 10 g，大棗 6枚，白芍 15 g，露蜂房15 g，葶藶子15 g?；颊叻幇雮€月后水腫悉退，諸證均見好轉(zhuǎn)。陳老師每言診斷必“先別陰陽”，此例當屬陽虛陰盛，故先投以溫補基本方桂枝湯。因所診病人多為患有心血管疾病的年老久虛之體，故于桂枝湯中加黃芪，一寓加強補虛之效，二兼黃芪桂枝五物湯通血痹之功。爾后見脈微弱，神疲乏力而知病入少陰而合四逆湯以期回陽救逆。再之便如前文所述合五苓散以治水腫。此病雖無中醫(yī)之癥塊積聚，但“心肌淀粉樣變”有似癥塊積聚之機，且內(nèi)停之水亦為“死陰”，故可視為陰結(jié)之范疇，合入桂枝茯苓丸以通陽散結(jié)。然老師慮其患者之病重，桂枝茯苓丸散結(jié)之效緩，恐病重藥輕，再取時方消瘰丸中之生牡蠣、貝母以及散堅軟結(jié)之天花粉和露蜂房加強散結(jié)之力。再以細辛、半夏、干姜溫肺平喘；陳皮配已有之半夏、白術(shù)、茯苓、甘草寓六君子湯以健脾燥濕化痰；葶藶子配已有之大棗寓葶藶大棗瀉肺湯以開泄肺氣，行水祛飲。縱覽此方可見陳新宇教授之合方重在合各方之意，不拘于合各方之體，常以少數(shù)主藥如畫龍點睛一般寓其方之大義，大有書法中意到而形不必到之妙。

9 討論

經(jīng)方者，經(jīng)典之方也。泛指先秦以及秦漢時期之古方，現(xiàn)多具體指《傷寒論》與《金匱要略》中所載之方。經(jīng)方乃方劑的鼻祖，有著“藥簡效宏，切于實用”的特點，具有重要的臨床指導意義，后世方劑多為經(jīng)方化裁加減而來。故在此基礎上，對經(jīng)方的運用最直接的方法便是 “有是證用是方”，即方證對應。陳師認為經(jīng)方雖好，但也不能一味照搬照抄、墨守成規(guī)。所謂“方”，乃方向，是醫(yī)生治病救人時處方選藥的方向，而“經(jīng)方”便是治療經(jīng)典病證的方向，是最基本的大方向。然臨床上病人稟賦各異，所患病證也復雜多變，只有大方向是行不通的，陳老師認為只有做到熟悉原文，精通理法方藥，能夠靈活將各經(jīng)方拆分、合用，創(chuàng)造出適合于各非經(jīng)典病證之方，才能在臨床中做到處變不驚、從容應對。正如朱震亨在《格致余論》中所言“讀仲景書，用仲景之法，然未嘗守仲景之方，乃為得仲景之心也”?？娤Ｓ阂矎娬{(diào)在熟讀仲景之書后須 “師其意，變而通之”。然所謂“變通”，也應是在一定規(guī)矩之內(nèi)，符合中醫(yī)基礎理論與辨證論治思路的加減化裁，應做到有理有據(jù)，令人信服，“智欲圓而行欲方”，孫思邈所言意即于此。

陳新宇教授常言道：“中醫(yī)每看一個病人，其辨證施治都是一次創(chuàng)造的過程。學而不思則罔，思而不學則殆。夯實基礎、熟背經(jīng)文、善于思考、活學活用，功在其中?！卑凑諒堉倬爸嗅t(yī)診斷與治療學的思想，用方證對應與合方的思想指導臨床實踐確能達到臨證思維簡潔、臨床療效確實的目的。本文所述之經(jīng)方應用僅為仲景經(jīng)方中的一小部分，重在以方論述仲景方證對應與合方的思想。

[1]裴永清.傷寒論臨床應用五十論[M].北京：學苑出版社，2000：87.

[2]陳新宇，陳青揚.《金匱要略》治病貴通學術(shù)思想及臨床意義[J].中華中醫(yī)藥學刊，2009，4（27）：704-709.

[3]陳新宇，陳青揚.謹熟陰陽，以平為期[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2013，33（1）：49-54.

（本文編輯 李路丹）

Professor Xinyu Chen's Clinical Application Based on Zhongjing Prescriptions Corresponding to Syndromes and Thoughts of Combined Prescriptions

Qing-Yang Chen1,Xin-Yu Chen2*
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;
2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

Prescriptions corresponding to syndromes and thoughts of combined prescriptions are core ideas of Zhongjing theory.Professor Xinyu Chen,the famous traditional Chinese medicine specialist in Hunan,has in-depth research and unique views.In this paper, the understandings and applications of Chinese classical prescriptions Guizhi decoction, Xiaochaihu decoction,Xiaoqinglong decoction,Linggui Zhugan decoction and Zhenwu decoction were as the starting point.This article focuses on Professor Chen's clinical application experiences of prescriptions corresponding to syndromes and thoughts of combined prescriptions.

Zhongjing theory; prescriptions corresponding to syndromes; thoughts of combined prescriptions; Guizhi decoction,Xiaochaihu decoction,Xiaoqinglong decoction,Xinyu Chen

R222

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2015.07.006

2015－05－10

國家自然科學基金資助項目（81373551）；教育部博士點博士導師基金資助項目（2013432311001）；湖南省科技廳重點項目資助項目（S2014S2032）；中醫(yī)診斷國家重點學科開放基金資助項目（2013ZYZD04，2013ZYZD27，2014ZYZD05，2014ZYZD28）。

陳青揚，男，在讀碩士研究生，研究方向：心血管疾病的中醫(yī)辨治。

*陳新宇，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，E-mail：chenxinyuchen@163.com。