李樹民，黃曉鸝

（華北理工大學 圖書館，河北 唐山063000）

閱讀療法是一種藉由閱讀圖書或接觸其他信息材料，幫助讀者紓解負面情緒困擾，進而達到身心平衡之狀態(tài)。通常是由圖書館員、心理治療師，或其他相關專業(yè)人員，針對個別需求，進行材料選擇，并利用這些材料給予讀者治療。國外早在1272年就有指定閱讀的最早記錄［1］（雖然當時并未應用“閱讀療法”一詞），直到20世紀80年代和90年代初，閱讀療法開始被廣泛應用。但一直以來，研究者和閱讀治療人員經(jīng)常按照自己的經(jīng)驗，將主觀認為“有效”的書目和文章提供給治療對象。雖然閱讀療法的應用，解決和減輕了人們的心理問題，但“閱讀療法真的有用嗎？”一直是困擾治療師和患者的問題。這一問題的出現(xiàn)，急需研究者從方法學的角度，為閱讀療法的有效性提供科學的證據(jù)。此時，循證醫(yī)學的思想涌現(xiàn)出來。自循證醫(yī)學的理念和方法在醫(yī)學界廣泛被認可后，逐步拓展到整個科研領域，發(fā)展為循證科學，循證科學應用于閱讀治療領域稱之為循證閱讀療法，即采用循證科學的思想和方法來解決閱讀療法研究中的實際問題。

一、循證閱讀療法的內涵

（一）循證閱讀療法的概念

關于循證閱讀療法（EBM－based bibliotherapy）的概念，目前還沒有準確和規(guī)范的界定，湛佑祥［2］等主編的《閱讀療法理論與實踐》一書中結合循證醫(yī)學的定義將其定義為：循證閱讀療法是閱讀治療師在計劃實施閱讀療法活動中將科學研究結果與個人經(jīng)驗、病人要求相結合獲取當前最佳證據(jù)，作為治療疾病的依據(jù)的過程。本文也暫且引用這一概念：即循證閱讀療法是研究將預防醫(yī)學中群體醫(yī)學的理論與觀念應用于閱讀療法實踐的一門學科，旨在幫助閱讀治療師在對患者作出診斷、治療決策前如何收集充分的、最佳的、科學證據(jù)。循證閱讀療法的提出，標志著閱讀治療的決策已經(jīng)由單純經(jīng)驗階段進入遵循科學的原則和證據(jù)階段。循證閱讀療法，突出了循證醫(yī)學將當前最佳研究證據(jù)、閱讀治療師的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗以及病人的價值和愿望三者結合，制定閱讀治療方案的特點。

（二）閱讀療法與循證醫(yī)學的內在聯(lián)系

雖然循證醫(yī)學和閱讀療法各自有著不同的理論基礎、思維方式和研究方法，但在某些方面有著一定的內在聯(lián)系。（1）循證醫(yī)學和閱讀療法形成和發(fā)展的時代相同，都是在現(xiàn)代醫(yī)學模式——生物——心理——社會醫(yī)學模式的背景下產生的，對人類的身心健康具有重要意義。（2）循證醫(yī)學的核心是在個人臨床經(jīng)驗的基礎上，從醫(yī)學科學的發(fā)展中獲取最新、論證強度最高的證據(jù)，不斷提高臨床診療水平，其實質是一個新式高效的終身學習的臨床醫(yī)學模式，它強調證據(jù)的獲取與評價。而閱讀療法在注重個人經(jīng)驗的積累上，重視醫(yī)學文獻的收集與整理，從大量的研究文獻中獲取信息，指導閱療決策。（3）循證醫(yī)學著重從干預措施對人體的整體反應去選擇臨床試驗的終點指標，強調系統(tǒng)分析綜合集成的作用（系統(tǒng)評價）；同樣，閱讀療法防病、治病的原理也是建立在“整體觀”的理論體系基礎上。兩者的思辨方式相似，都忽略中間環(huán)節(jié)和指標，只考察病人整體的最終療效，重視患者的生存質量。（4）循證醫(yī)學注重“使用當前最佳證據(jù)驗獲得決策證據(jù)，結合患者的具體情況進行診治”，與閱讀療法的“辨證論治”的個體化治療原則相一致。（5）循證醫(yī)學的方法廣泛用作治療和患者教育的輔助手段，不適用于死亡病例或緊急情況；而閱讀療法的性質決定其可采用隨機對照試驗或其他實驗方法進行研究，同樣不適用于緊急情況的治療。

二、閱讀療法領域進行循證醫(yī)學研究的必要性

循證醫(yī)學研究證據(jù)有一個明確的層次結構，根據(jù)這個層次結構，各種可用于閱讀療法的研究證據(jù)中，最高級別的證據(jù)是系統(tǒng)評價和隨機雙盲對照試驗，而傳統(tǒng)應用的專家意見屬于理論上的猜想和從業(yè)者的共識，被降到很低的證據(jù)級別。顯然閱讀療法的研究和實踐方法需要根據(jù)循證醫(yī)學的方法進行重大變革。

閱讀療法是心理治療和圖書館服務的一大特色，近年來，閱讀療法在許多方面得到了廣泛的應用。但由于多種原因，閱讀療法既往對方法學的研究重視程度不夠，療效評價存在主觀性較強、定性指標多于定量指標的缺陷，缺乏評價閱讀療法療效的最佳證據(jù)，以致有的治療方法的確切療效未能得到充分的科學證實。正如最著名的循證醫(yī)學額創(chuàng)始人之一David Sackett所說：當我們提出關于治療的問題時，應該盡量避免采用非實驗方法，因為這樣經(jīng)常會產生假陽性結果。而隨機對照試驗，特別是系統(tǒng)評價，能更加準確的告訴我們事件發(fā)生的可能性，減少不確定性，它已成為判斷治療是否利大于弊的“金標準”。在此情況下，閱讀治療師和研究人員所面臨的困難是如何進行有效的搜索，歸納自己需要使用的最好證據(jù)。新的研究證據(jù)不僅可以否定已被接受的閱讀療法治療方法，而且也將隨時被更準確，更有效和更安全的證據(jù)所取代。

就閱讀材料本身而言，人們從中揭示的內涵常具有多重含義。這種多義性的解釋是閱讀治療師和研究人員的主觀因素決定的。他們依據(jù)其經(jīng)歷、世界觀，甚至病理心理狀態(tài)等得到的結論，科學性受到質疑。這樣的結論應用于治療對象，可能會發(fā)揮治療作用，但也也存在潛在的危險。

三、循證閱讀療法的作用與意義

在當今倡導“預防、預測、個體化治療（3P，predictive，preventive and personalized）”模式的趨勢下，循證閱讀療法在閱讀療法實施的過程中發(fā)揮了尤為重要的作用［3］。

（一）提供最佳治療和預防措施

循證閱讀療法最重要的作用就是通過循證實踐，發(fā)現(xiàn)效果最好的治療方案，摒棄效果差甚至有害的治療手段。與疾病治療一樣，在閱讀療法的研究中，運用有關心理測量工具與社會調查方法等多種途徑和手段，對患者閱讀治療前后的思想和行為的變化進行對比分析和效果評價，及時掌握、驗證和鞏固治療效果。只有在治療過程中經(jīng)過反復驗證和評價，才能證明閱讀干預的有效性和科學性，才能積累出具有說服力的閱讀干預成功案例，才可以使閱讀干預研究與實踐不斷深入開展，才會真正贏得越來越多患者及其家屬乃至全社會的認同，使閱讀療法普及推廣，發(fā)揮出應有的功能和作用。根據(jù)循證醫(yī)學思想制定的治療方案，為閱讀治療師提供了治療規(guī)范。即使患者情況比較復雜，依然可以提出治療問題，然后尋找證據(jù)，進行分析，在與患者溝通后，找出最適合該患者的治療方案。

此外，循證閱讀療法的研究證據(jù)可使治療師和患者提高對發(fā)病與危險因素的認識，積極采取措施，有效預防心理、精神疾病的發(fā)生。

（二）判斷預后轉歸

閱讀治療師在提出問題后．收集并嚴格評價有關研究依據(jù)，將研究成果應用于特定病人．記錄患者的癥狀和有效治療方法，對患者的預后做到心中有數(shù)，并將告訴患者其疾病復發(fā)的危險發(fā)生率，使患者堅持治療方案和定期復診，提高其對治療的依從性。同時，通過對預后的判斷，可及時采取措施，改善預后，提高患者生存質量。

（三）提供方法學依據(jù)

循證閱讀療法為科學有效的閱讀治療決策提供了依據(jù)和方法［4］，促進了閱讀療法的科學性和有效性。通過循證閱讀療法實踐，將加速有效干預措施的應用，淘汰現(xiàn)行無效的治療措施和防止新的無效措施的進入，從而不斷增加閱讀療法實踐中有效措施的比例．提高閱讀治療的質量和效率。它作為一種新模式，與現(xiàn)代信息學有機結合，為閱讀治療師提供了行之有效的研究方法、獲取最佳證據(jù)的手段和指導閱讀治療實踐的科學理論依據(jù)，有力的推動了閱讀療法的發(fā)展。

（四）促進閱讀治療師業(yè)務素質提高

循證閱讀療法的核心是在個人經(jīng)驗的基礎上，從大量的閱讀治療書目中獲取最新證據(jù)，同時查詢和應用他人從事循證閱讀治療的研究成果，在獲得這些證據(jù)的同時，閱讀治療師的業(yè)務素質也得到了提高?？梢姡C閱讀療法實施的實質是一種高效的終身學習過程。

四、循證閱讀療法的研究現(xiàn)狀

檢索中國學術文獻網(wǎng)絡出版總庫、維普期刊資源整合服務平臺、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、PubMed數(shù)據(jù)庫獲取中外文循證閱讀療法文獻（獲取循證醫(yī)學文獻的來源很多，此處僅使用常用數(shù)據(jù)庫資源）。以下從文獻的角度，通過檢索結果分析，對比闡述。

（一）檢索策略及結果（檢索時間：2015年3月16日，檢索時間回溯至各數(shù)據(jù)庫的回溯期）

1中文數(shù)據(jù)庫檢索策略

檢索策略1：題名或關鍵詞字段：閱讀療法or閱讀治療or閱療or讀書療法or讀書治療or圖書療法or圖書治療878（文獻篇數(shù)，下同）

檢索策略2：題名或關鍵詞字段：（閱讀療法or閱讀治療or閱療or讀書療法or讀書治療or圖書療法or圖書治療）and循證醫(yī)學0

檢索策略3：題名或關鍵詞字段：（閱讀療法or閱讀治療or閱療or讀書療法or讀書治療or圖書療法or圖書治療）and（Meta分析or系統(tǒng)評價 隨機對照試驗or臨床實踐指南or衛(wèi)生技術評估）0

檢索策略4：題名或關鍵詞字段：（閱讀療法or閱讀治療or閱療or讀書療法or讀書治療or圖書療法or圖書治療）and摘要字段：隨機36

檢索策略5：題名或關鍵詞字段：（閱讀療法or閱讀治療or閱療or讀書療法or讀書治療or圖書療法or圖書治療）and（實證研究or實驗研究）15

2PubMed檢索策略

＃1 （"Bibliotherapy"［Mesh］）OR （（bibliotherapy［Title／Abstract］）OR reading therapy［Title／Abstract］）457

＃2 （"Bibliotherapy"［Mesh］）OR （（bibliotherapy［Title／Abstract］）OR reading therapy［Title／Abstract］）Filters：Systematic Reviews；Practice Guideline；Randomized Controlled Trial；Meta－Analysis 139

（二）結果分析

1文獻發(fā)表時間分布

國外有關閱讀療法的文獻共441篇，循證閱讀療法文獻139篇，占總數(shù)的31%；最早的是1968年發(fā)表的題為"Implosive，eclectic verbal and bibliotherapy in the treatment of fears of snakes"的文獻。此后，每年發(fā)文數(shù)在0－3篇／年，直至2000年以后，發(fā)文數(shù)逐漸增多，特別是2006年以后，文章數(shù)量明顯增多，2007年－2015年，發(fā)文數(shù)分別為：15篇、4篇、12篇、8篇、13篇、11篇、22篇、6篇和2篇。

國內有關閱讀療法文獻的文獻共878篇，循證閱讀療法文獻為48篇，排重和排除非隨機對照實驗文獻、并追溯檢索參考文獻，得到有效論文43篇（其中5篇為碩士學位論文）；最早的文獻是2004年薛殿凱發(fā)表的“閱讀治療在精神科健康教育中的應用”一文，此后發(fā)文最多的是2012年（7篇）、2009和2010年（各6篇）、2007年（5篇）、2013年（6篇）、2014年（4篇）。

從以上結果可以看出，無論國內還是國外，研究者都已經(jīng)將循證醫(yī)學的理論應用于閱讀治療領域，使閱讀療法更加科學化和標準化；而且日益受到重視，理論和實踐研究逐漸增多。國外對循證閱讀療法的研究歷史較長，而在我國還處于萌芽階段。但可喜的是，近年來論文數(shù)量明顯增加，預示著閱讀療法今后發(fā)展的方向；而且有5篇學位論文發(fā)表，說明對循證醫(yī)學在閱讀療法領域的研究具有了一定深度。

2研究證據(jù)類型

國外的139篇研究論文中，Meta－Analysis／系統(tǒng)評價論文43篇，臨床實踐指南論文9篇，隨機對照試驗論文97篇（重復分類）。國外研究文獻類型廣泛涉及系統(tǒng)評價（Meta分析），臨床實踐指南和隨機對照試驗，尤其是隨機對照試驗的文獻數(shù)量達到了70%，且研究樣本量大，保證了研究證據(jù)的質量。

國內研究文獻的證據(jù)類型只有隨機對照試驗一種類型，文章篇數(shù)只有43篇，僅占閱讀療法文獻數(shù)量的5%。43篇論文中，個別文獻的實驗設計不夠嚴謹；缺乏系統(tǒng)評價／Meta分析這一最高級別證據(jù)的研究論文。

可見，國外循證醫(yī)學在閱讀療法領域的應用具有一定的深度，實驗設計科學嚴謹，實現(xiàn)了循證醫(yī)學所應達到的目標，而國內閱讀療法研究領域對對循證醫(yī)學方法的認識和應用還處在初級階段，有待于進一步深化。

3應用領域

國外139篇研究論文中，排除理論研究和不能分類的文獻11篇，其余文獻的循證醫(yī)學研究主要集中在：抑郁癥（39）、焦慮癥（20）、恐慌（8）、冠心病、耳鳴、腫瘤、偏頭痛等慢性?。?）、恐懼癥（5）兒童行為異常（4）、失眠（4）、性功能低下（4）、心理困擾（3），健康教育（3）、肥胖與減肥（3）、自我傷害（3）、酗酒（3）、人格障礙（3）、飲食失調（3）、職業(yè)壓力（2）、精神健康服務（2）、社交恐懼癥（2）、陰道痙攣（2）、創(chuàng)傷后應激（2）等方面。（括號內數(shù)字為文獻篇數(shù)，只列出2篇以上的研究方向；2個疾病同時研究的，計2次）。

國內文獻的循證醫(yī)學方法研究主要集中在：大學生心理健康（13）、精神分裂癥（11）、抑郁癥（7）、圍手術期患兒護理（3）、腫瘤恢復期（2）、兒童情緒障礙（1）、焦慮癥（1），中學生心理健康（1）、老年人幸福感（1）、腸易激綜合征（1）、兒童陰莖切除術后疼痛（1）、打撲克牌較多（1）

可見，國外應用循證醫(yī)學方法進行閱讀治療的領域較廣泛，心理和疾病的多個領域均有涉及，為不同人群實施閱讀治療提供了科學、可靠的證據(jù)；而國內研究除大學生心理健康研究較多外，大部分是在精神分裂癥、抑郁癥、器質性疾病中的應用，應用范圍還比較小。

4治療方法

國外進行閱讀治療的方法較為多樣化，綜合文獻中涉及的治療方法，主要包括：自助閱讀材料、認知行為療法（CBT，cognitive behavior therapy）、計算機化認知行為療法（CCBT，computerized cognitive behavior therapy）、信息處方（IP，information prescription）電話交談等；而國內只進行了常規(guī)的量表測評和單一的閱讀材料提供等治療。

通過以上分析可知：國內對循證閱讀療法的研究無論在研究數(shù)量，研究證據(jù)類型、應用領域、治療方法等方面都落后于國外，還有很大的發(fā)展空間。但國內學者已經(jīng)認識到循證醫(yī)學方法在閱讀療法中應用的重要性，循證閱讀療法將是今后研究的主要方向。

五、開展循證閱讀療法的關鍵問題

（一）研究證據(jù)的質量

循證醫(yī)學的關鍵在于“證據(jù)”的真實可靠程度。如果用于系統(tǒng)性評述的原始材料—已發(fā)表和未發(fā)表的研究論文質量較差，證據(jù)的可靠程度較低，則系統(tǒng)性評述的結果將會產生很大的偏倚，甚至得出錯誤的結論，使循證醫(yī)學成為“合理的錯誤結論”，這反而比傳統(tǒng)閱讀療法的結論更為有害。因此，進行循證閱讀研究，必須強調原始研究證據(jù)的真實性和可靠性。為了獲得最高水平的證據(jù)，循證閱讀療法依賴于研究方法設計，高級別的證據(jù)來自于嚴格設計的隨機，雙盲對照試驗。在實施過程中。還要最大可能的增加受試者人數(shù)，以確保結果不會受到個人主觀因素的影響。

（二）閱讀療法書目的質量［5］

閱讀療法書目的質量包括兩層含義，一是循證閱讀療法的研究和實踐需考慮用于認知和心理治療的閱讀療法書目的性質和內容，閱讀療法和其他治療方法并無不同，如果忽略了閱讀材料，就像忽略了藥物一樣。因此，在循證閱讀療法的實施過程中，要重視發(fā)揮“藥物”作用的閱讀療法書目的質量和組成，用于治療前要經(jīng)過科學的評價，避免帶有個人情緒和情感因素的文獻內容。二是循證閱讀療法的實施要考慮治療對象的生理、心理等特點，在采用通用閱療書目的同時，還要給予針對單一讀者的特殊文獻。

六、開展循證閱讀療法存在的問題和對策

（一）存在問題

循證閱讀療法的研究在我國剛剛起步，還存在很多問題亟待解決。主要體現(xiàn)在：（1）對循證醫(yī)學理論和開展循證閱讀認識不足，觀念轉變困難。（2）大多數(shù)中國臨床醫(yī)師沒有經(jīng)過正規(guī)的循證醫(yī)學研究的訓練，尚不具備開展循證閱讀的能力，直接影響了研究結果的可信度。（3）由于地區(qū)間發(fā)展不平衡，發(fā)達地區(qū)臨床醫(yī)師能便捷地獲得科學研究數(shù)據(jù)，而欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)生受英文水平、網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)庫訪問權的限制，無法便利地獲得需要的臨床數(shù)據(jù)，而且這部分地區(qū)閱讀治療人員嚴重不足。（4）現(xiàn)有研究嚴重不足。在一些具有國際影響力的雜志刊發(fā)的臨床研究文章中，源于中國的臨床研究資料少之又少，為開展循證閱讀帶來困難。

（二）解決對策

針對上述問題，可采取以下應對措施：（1）普及循證醫(yī)學和循證閱讀知識，將循證閱讀知識嵌入閱讀治療師培訓、教育中；（2）大力開展循證閱讀研究，及時提供科學可靠的證據(jù)；（3）成立循證支持小組，提高閱讀治療師的循證能力；（4）轉變閱讀實踐工作方法，實現(xiàn)主體與方法的立體化［6］，充分利用閱讀治療師資源開展循證閱讀；（5）提高英語水平，將國際公認的臨床診療規(guī)范翻譯成中文并置于網(wǎng)絡供臨床醫(yī)生共享；（6）政府和相關部門應加強政策支持，加大財政投入，建立多中心循證閱讀療法研究的平臺。

七、結語

閱讀療法，作為單一或傳統(tǒng)治療方法的輔助方法，它的有效性需要證據(jù)來支持。循證醫(yī)學并不直接研究閱讀療法，而是提供了研究和實踐的思路和方法，從客觀證據(jù)的角度證明了閱讀療法在心理疾病治療中的價值。循證醫(yī)學對閱讀療法理論不做評價、改造或排斥，僅著眼于治療效果的真實性和有效性，用嚴謹?shù)姆椒ㄟM行驗證與分析，做出客觀的評價。因此，循證醫(yī)學的建立為閱讀療法證明自身價值、躋身于世界科學體系提供了機會。必將有越來越多的研究人員將循證醫(yī)學的思想引人了閱讀療法的研究之中；同時，閱讀療法也會吸引更多的循證醫(yī)學研究人員的參與，這將給閱讀療法的發(fā)展帶來新的局面。

［1］SARAH J．JACK and KEVIN R．RONAN．Bibliotherapy Practice and Research［J］．School Psychology International，2008，29（2）：161－182．

［2］湛佑祥．閱讀療法理論與實踐［M］．北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2011．

［3］黃曉鸝．醫(yī)學信息檢索與利用［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010．

［4］張峻，孫孝云．循證醫(yī)學思維對評價臨床醫(yī)學稿件的借鑒意義［J］．江漢大學學報（社會科學版），2008（4）：116－117．

［5］宮梅玲，叢 中．閱讀治療抑郁障礙典型案例剖析［J］．精神醫(yī)學雜志，2009，22（5）．395－397．

［6］宮梅玲，楚存坤，張洪濤，等．閱讀療法立體化運作模式探究［J］．大學圖書館學報，2011（5）．84－88，37．