李永明，戴 娟，楊振華

（第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院/軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西 西安 710032）

新學(xué)習(xí)方式下循證醫(yī)學(xué)在口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用

李永明，戴 娟，楊振華

（第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院/軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西 西安 710032）

基于新學(xué)習(xí)方式及口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)特點(diǎn)，探討循證醫(yī)學(xué)在口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用，對(duì)培養(yǎng)具有臨床實(shí)際工作能力、創(chuàng)新思維能力及分析解決問(wèn)題能力的合格口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生，促進(jìn)口腔正畸學(xué)及口腔正畸臨床專業(yè)人才可持續(xù)發(fā)展具有積極作用。

口腔正畸學(xué)；專業(yè)學(xué)位研究生；循證醫(yī)學(xué)

隨著國(guó)家研究生培養(yǎng)體制改革及對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的重視，近年來(lái)口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生招生人數(shù)不斷增加。專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)以“突出臨床訓(xùn)練，拓寬專業(yè)知識(shí)，注重創(chuàng)新，提高綜合能力”為原則［1，2］，因此，如何在新形勢(shì)下確保口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量，提高其專業(yè)技能水平和創(chuàng)新能力，成為當(dāng)前口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)面臨的重要課題。基于新學(xué)習(xí)方式理念及口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)特點(diǎn)，必須轉(zhuǎn)變培養(yǎng)模式，積極探索以提高專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力為重點(diǎn)的問(wèn)題式、探究式、案例式培養(yǎng)模式。循證醫(yī)學(xué)注重研究生創(chuàng)新能力及終生自我學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，與新學(xué)習(xí)方式倡導(dǎo)的理念相一致，因此，循證醫(yī)學(xué)教育模式已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的重要發(fā)展方向。

1 新學(xué)習(xí)方式的特征

新學(xué)習(xí)方式是指以自主、合作、探究為主的學(xué)習(xí)方式。新學(xué)習(xí)方式提倡自主與探索，發(fā)揮學(xué)生主體性、創(chuàng)造性和實(shí)踐能力，是目前實(shí)施課程教學(xué)最為核心和關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。其目的在于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力、開(kāi)發(fā)學(xué)生潛能、加強(qiáng)學(xué)習(xí)自覺(jué)性培養(yǎng)，著眼于學(xué)生的全面成長(zhǎng)及特色發(fā)展，促進(jìn)學(xué)生終身學(xué)習(xí)愿望和能力的形成。

1.1 自主學(xué)習(xí)

自主學(xué)習(xí)是自我導(dǎo)向、自我激勵(lì)、自我監(jiān)控的學(xué)習(xí)，具有以下幾方面特征：對(duì)正在學(xué)習(xí)的內(nèi)容感興趣并覺(jué)得富有挑戰(zhàn)性；積極參與到學(xué)習(xí)過(guò)程中，在學(xué)習(xí)過(guò)程中有情感投入，學(xué)習(xí)有內(nèi)在動(dòng)力支持；在學(xué)習(xí)過(guò)程中對(duì)認(rèn)知活動(dòng)能夠進(jìn)行自我監(jiān)控，并做出相應(yīng)調(diào)適；每個(gè)學(xué)習(xí)主題完成后有一個(gè)清楚、直接的反饋［3］。因此，要促進(jìn)學(xué)生自主發(fā)展，就必須最大限度地創(chuàng)設(shè)讓學(xué)生參與到自主學(xué)習(xí)中來(lái)的情境與氛圍，改變單純以教師為主體的教學(xué)模式，建立以師生互動(dòng)為特征的教學(xué)模式。

1.2 合作學(xué)習(xí)

合作學(xué)習(xí)是指學(xué)生在小組或團(tuán)隊(duì)中完成共同的任務(wù)、有明確的責(zé)任分工的互助性學(xué)習(xí)，有以下幾方面要素：積極承擔(dān)在完成共同任務(wù)過(guò)程中個(gè)人的責(zé)任；相互支持、配合，特別是面對(duì)面的促進(jìn)性互動(dòng)；期望所有學(xué)生能進(jìn)行有效的溝通，建立并維護(hù)小組成員之間的信任；對(duì)共同活動(dòng)的成效進(jìn)行評(píng)估，尋求提高其有效性的途徑［4］。合作學(xué)習(xí)既有助于培養(yǎng)學(xué)生合作精神、團(tuán)隊(duì)意識(shí)和集體觀念，又有助于培養(yǎng)學(xué)生競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)與競(jìng)爭(zhēng)能力，還有助于因材施教，彌補(bǔ)集體教學(xué)的不足，從而真正實(shí)現(xiàn)使每個(gè)學(xué)生都得到發(fā)展的目標(biāo)。

1.3 探究學(xué)習(xí)

探究學(xué)習(xí)是一種以問(wèn)題為導(dǎo)向，在教學(xué)中創(chuàng)設(shè)一種類似于學(xué)術(shù)研究的情境，通過(guò)學(xué)生自主、獨(dú)立搜集處理信息或通過(guò)實(shí)驗(yàn)、操作、調(diào)查、表達(dá)與交流等探索活動(dòng)，獲得知識(shí)、技能及創(chuàng)新能力的學(xué)習(xí)方式和學(xué)習(xí)過(guò)程［5］。探究學(xué)習(xí)具有很強(qiáng)的問(wèn)題性、實(shí)踐性、參與性和開(kāi)放性，是實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)方式轉(zhuǎn)變的重要過(guò)程及標(biāo)志性結(jié)果。

2 循證口腔正畸學(xué)概述

循證醫(yī)學(xué)是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育模式，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式相比，循證醫(yī)學(xué)更注重創(chuàng)新能力及終生自我學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)，以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，提出了一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及應(yīng)用結(jié)果，從而指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法［6］。作為循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支，循證口腔正畸學(xué)旨在將循證醫(yī)學(xué)的原理和方法應(yīng)用于口腔正畸學(xué)領(lǐng)域，指導(dǎo)口腔正畸醫(yī)師臨床實(shí)踐，既強(qiáng)調(diào)臨床經(jīng)驗(yàn)，又強(qiáng)調(diào)采用最佳研究依據(jù)，只有將經(jīng)驗(yàn)與證據(jù)完美結(jié)合，才能不斷為錯(cuò)畸形患者提供更為有效和安全的矯治方法［7］。比如，正畸治療中拔牙和非拔牙矯治如何選擇？青少年生長(zhǎng)發(fā)育期骨性II類錯(cuò)合的治療是選擇生長(zhǎng)改良、固定矯治還是成年后手術(shù)治療？正畸治療與顳下頜關(guān)節(jié)病、牙周病的關(guān)系如何？這些是正畸醫(yī)生每天要面對(duì)的臨床問(wèn)題。治療計(jì)劃的選擇一方面依賴于對(duì)患者臨床資料的分析，如模型和頭影測(cè)量分析等；另一方面要結(jié)合患者的主觀意愿和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。但這些因素都可能會(huì)產(chǎn)生一定的偏差，缺乏科學(xué)驗(yàn)證。只有在可行條件下進(jìn)行隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，進(jìn)而做出系統(tǒng)評(píng)價(jià)，這樣得出的結(jié)論、制訂的矯治計(jì)劃才是相對(duì)較科學(xué)、有效的。在浩如煙海的信息中尋找最有價(jià)值的證據(jù)、判斷證據(jù)的真實(shí)性和質(zhì)量并據(jù)此來(lái)為患者制定適宜的治療方案，是口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生獨(dú)立思考及創(chuàng)新思維能力培養(yǎng)的必經(jīng)之路，而循證口腔正畸學(xué)為我們提供了一種全新的臨床教學(xué)理念，能夠有效指導(dǎo)學(xué)生解決臨床問(wèn)題，以提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

3 口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)特點(diǎn)

4 新學(xué)習(xí)方式下循證口腔正畸學(xué)教育模式

新學(xué)習(xí)方式強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)與探究學(xué)習(xí)，自主學(xué)習(xí)是基礎(chǔ)，而真正的合作學(xué)習(xí)和探究學(xué)習(xí)也一定是自主學(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)的思維方式可以概括為［8］：（1）針對(duì)患者病史、體征、各種輔助檢查提出有關(guān)疾病的診斷、治療、預(yù)后等多方面需要解決的問(wèn)題；（2）按照解決問(wèn)題需要檢索現(xiàn)有的相關(guān)證據(jù)；（3）根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床價(jià)值；（4）運(yùn)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)及患者的選擇指導(dǎo)醫(yī)療決策；（5）對(duì)以上措施進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。循證醫(yī)學(xué)思維方式可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，讓學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主體、主角和主人，從被動(dòng)接受中脫離出來(lái)，主動(dòng)并邏輯性地思考問(wèn)題。對(duì)于口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生來(lái)講，在新學(xué)習(xí)方式下，循證口腔正畸學(xué)教育模式可遵循以下步驟。

4.1 提出臨床問(wèn)題

導(dǎo)師根據(jù)臨床病例提出明確的問(wèn)題，比如，功能性矯治是否會(huì)造成顳下頜關(guān)節(jié)的損害，引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂？就循證實(shí)踐過(guò)程而言，提出正確的問(wèn)題可能是最困難的。一個(gè)好的問(wèn)題通常遵循PICO原則［8］。P（Patient）是指患者，我們要明確所要研究的特定的患者群體；I（Intervention）是指臨床干預(yù)，我們采取何種診療措施；C（Comparison）是指臨床對(duì)照，我們與哪種對(duì)照相比較評(píng)價(jià)所實(shí)施的干預(yù)的療效；O（Outcome）是指結(jié)果選擇，我們采用哪些臨床或者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)干預(yù)的療效。通過(guò)PICO原則提出的問(wèn)題非常明確，有利于我們?cè)谔囟ǖ姆秶鷥?nèi)搜索所有的臨床實(shí)驗(yàn)，進(jìn)而得出針對(duì)特定問(wèn)題的答案，應(yīng)用于特定條件的患者。

4.2 檢索相關(guān)證據(jù)

指導(dǎo)研究生系統(tǒng)檢索有關(guān)文獻(xiàn)。使用幾個(gè)關(guān)鍵詞，如“Functional Appliances”“Orthodontic”“Temporomandibular Joint Disorders”。利用Pubmed、MEDLINE或Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)以及中文全文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，并建立相應(yīng)教學(xué)資源網(wǎng)站。

4.3 對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)

指導(dǎo)學(xué)生對(duì)所得文獻(xiàn)資料的真實(shí)性、可靠性及實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)。通常，根據(jù)RCT原則設(shè)計(jì)的臨床研究，質(zhì)量高且可靠。比如，針對(duì)“功能矯治是否是引起TMD的危險(xiǎn)因素”這一主題，通過(guò)回顧有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行臨床證據(jù)水平分級(jí)，并做系統(tǒng)評(píng)價(jià)，從中汲取有用的信息和資料，通過(guò)分析不同TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)缺點(diǎn)以及功能性矯治器對(duì)TMJ造成影響的原因，判斷功能性矯治器是否會(huì)成為TMD的危險(xiǎn)因素。

4.4 制定矯治策略

指導(dǎo)學(xué)生重新整合所獲取的信息，評(píng)估當(dāng)前狀況，針對(duì)要解決的問(wèn)題提出相應(yīng)對(duì)策，最終形成有價(jià)值的書面總結(jié)，可以是關(guān)于某一專題的綜述。

4.5 指導(dǎo)臨床實(shí)踐

用歸納總結(jié)納的成果指導(dǎo)臨床實(shí)踐，是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中最重要的一步。其原則是在考察證據(jù)科學(xué)性、重要性及可行性基礎(chǔ)上，結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和患者治療需求制定最佳臨床決策，這有利于學(xué)生拓寬臨床和科研思路。

總之，新學(xué)習(xí)方式下，循證醫(yī)學(xué)教育模式的應(yīng)用打破了傳統(tǒng)教學(xué)中導(dǎo)師的權(quán)威地位，改變了以往簡(jiǎn)單的“授—受”教學(xué)模式，教會(huì)學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)。同時(shí)，導(dǎo)師在病例準(zhǔn)備、問(wèn)題設(shè)計(jì)、參與討論、回答問(wèn)題等活動(dòng)中，促使自己不斷學(xué)習(xí)，查閱文獻(xiàn)，更新知識(shí)，并能在與學(xué)生的討論中受到有益的啟發(fā)，真正做到教學(xué)相長(zhǎng)。

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