王文妍，陳希霞，李 婷，張 娜，韓 霄，李冬梅

PDCA循環(huán)管理在防范重度高危跌倒風險患者中的應(yīng)用

王文妍1，陳希霞2，李 婷1，張 娜1，韓 霄1，李冬梅3

PDCA循環(huán)管理；干部病房；跌倒風險

PDCA循環(huán)管理包括計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)，是由美國著名質(zhì)量管理專家戴明于1954年根據(jù)信息反饋原理提出的，廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標準化、科學化的循環(huán)體系，也是護理質(zhì)量管理最基本的方法之一[1]。跌倒是指突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變[2]。為防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生，2013-01我科應(yīng)用PDCA模式加強對重度高危跌倒風險患者的護理進行持續(xù)改進，并對以往跌倒事件(均為重度高危跌倒患者)的臨床資料進行收集、歸納、總結(jié)、分析，取得顯著效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對2012-01至2013-12科室收治的患者進行(我院制訂住院跌倒高?；颊咴u估表)風險評估，分別從年齡(1分)、最近一年在家中或醫(yī)院有無跌倒(1分)、有無意識障礙(1分)、有無視力障礙(1分)、有無服用影響意識或活動的藥物(1分)、有無排泄障礙(1分)、有無頭痛或眩暈(2分)、有無活動障礙(2分)、有無體能虛弱(2分)、行動不便住院有無陪伴(≥65歲)(1分)、行動不便有無使用輔助器等(2分)11個方面進行評估。分值≥7分為重度高危人群，納入科室重點防控對象進行管理。

1.2 方法 科室質(zhì)量管理小組對2012-01至2012-12我科收治的67例重度高危跌倒風險患者(對照組)進行回顧性分析，發(fā)生跌倒4例，發(fā)生率為5.9%。其中男3例，女1例，年齡為68～84歲，疾病診斷為高血壓、椎基底動脈供血不足、肺部感染、腦梗死。4例跌倒事件發(fā)生在患者沐浴、洗漱、如廁、口服硫酸鎂行腸道準備時。跌倒導致傷害：嘴唇磕破1例，無傷害3例。

1.3 結(jié)果 我科于2013-01至2013-12，對本科收治116例重度高危跌倒風險患者運用PDCA質(zhì)量管理循環(huán)理論實施防范跌倒發(fā)生的干預(yù)，發(fā)生跌倒事件1例，跌倒發(fā)生率從5.97%降至0.86%。

2 PDCA質(zhì)量管理循環(huán)干預(yù)

運用PDCA質(zhì)量管理循環(huán)理論實施防范跌倒發(fā)生的干預(yù)，包括計劃、實施、檢查、處理4個階段。

2.1 計劃階段

2.1.1 分析原因 (1)患者因素：老年患者通常個性好強，不服老和不愿麻煩別人，對一些力所不能及的事情也要自己嘗試去做，尤其個人生活上的小事，愿意自己動手[3]。本組2例患者在沐浴、洗漱時不愿意家人或陪護人員協(xié)助而導致跌倒的發(fā)生。(2)年齡因素:年齡因素是患者跌倒的主要因素，老年人由于大腦皮質(zhì)、錐體系統(tǒng)和錐體外系統(tǒng)所支配的各肌群運動功能衰退，平衡障礙和共濟失調(diào)，協(xié)調(diào)動作出現(xiàn)障礙。同時，肌肉力量下降也是老年人易跌倒的重要原因之一[4]。本組1例患者晨起洗漱時雙腿發(fā)軟，癱坐在地。(3)藥物因素:本組1例患者口服硫酸鎂粉劑行腸道準備后發(fā)生突然暈倒。因使用多種藥物，身體虛弱，也是導致跌倒的重要原因[5]。(4)環(huán)境因素：衛(wèi)生間地面濕滑,有斜坡臺階,保潔員地面清潔工作不能及時跟進,增加跌倒發(fā)生風險,本組1例患者晚間沐浴后踩斜坡臺階滑倒。(5)照顧患者因素：本組1例患者如廁后由于護工未攙扶到位，患者站立不穩(wěn)，導致癱倒在地。(6)護理人員因素：美國洛杉磯Cedars Sinai 醫(yī)學中心1998年成立的防跌倒質(zhì)量行動小組(QAT)認為在跌倒問題上，護理人員對患者及家屬教育不夠，缺乏對患者跌倒問題的集體責任感和一致的計劃[6]。責任護士在患者入院時即進行跌倒高危風險評估并對其或陪護人員進行防范跌倒健康知識宣教。但宣教后未評估患者掌握情況及觀察患者依從性，也未及時強化指導，在患者病情加重或使用特殊藥品等情況下未重新進行評估，存在缺乏對易導致患者跌倒的藥物、疾病、患者個人因素評估等方面的相關(guān)認識，風險意識不強，預(yù)見性不足。另外，工作中對預(yù)防跌倒的關(guān)注度不夠，未將防跌倒作為護理工作重點及交接班內(nèi)容。

2.1.2 針對原因，制定相應(yīng)計劃 科室成立護理質(zhì)量管理小組，護士長負責全面質(zhì)量管理，全員參與；定期或不定期組織理論培訓、考核及案例分析。制定預(yù)防住院老年患者跌倒流程及宣教告知內(nèi)容，每日檢查，每月總結(jié)講評。

2.2 實施階段

2.2.1 加強護士培訓，規(guī)范流程管理 針對護士對不同疾病患者跌倒預(yù)防缺乏專業(yè)針對性措施，科室在跌倒規(guī)范化普防的基礎(chǔ)上，結(jié)合?？苹A(yù)防運用，進行常見收治病種的學習，掌握這些常見病種的防跌倒?？铺匦匀缗R床表現(xiàn)、服用藥物與患者可能在哪個活動時間、強度或活動范圍發(fā)生跌倒危險的相關(guān)性，使跌倒護理有了針對性和科學性?？剖抑贫A(yù)防跌倒管理流程，定期組織護士學習，選取有臨床意義的案例進行分析學習，查找流程管理中存在問題，討論改進方法，糾正護士對跌倒不可預(yù)防的錯誤認識，并根究科室收治患者病種及現(xiàn)有病區(qū)環(huán)境條件、人力資源情況，制定住院患者預(yù)防跌倒護理措施表，懸掛在重度高?；颊叽差^，要求每班護士必須填表，按照要求完成相應(yīng)的護理措施及健康指導。并將防跌倒護理列入每天重點工作及交班內(nèi)容。

2.2.2 優(yōu)化護理人力資源配置 陳月娟等[7]研究指出，住院患者跌倒多發(fā)生在夜間及清晨。本組3例患者跌倒發(fā)生在夜間及清晨，為此，科室增加兩頭班，加強夜班力量，安排年資老、業(yè)務(wù)強、責任心強的護士加入夜班護理隊伍，要求患者早餐、晚餐及早晚洗漱、沐浴時間必須加強病房巡視，協(xié)助患者進餐、洗漱，提醒陪護人員患者沐浴時身邊必須有人，防范患者跌倒。由于干部病房是單間病房的特殊性，因此，要求陪護人員有事外出離開患者必須報告值班護士，值班護士負責看護。另外，由于護理隊伍編制短缺，對易墜床或跌倒的患者建議留有陪護照顧，醫(yī)師有書面醫(yī)囑，由于種種原因家屬無法陪護，應(yīng)詳細告知病情，書面告知，以免引起醫(yī)療糾紛。

2.2.3 加強預(yù)防跌倒方面的健康教育 健康教育是有效降低跌倒發(fā)生率的重要措施，有利于提高老年患者的依從性。指導患者認識自身生理變化，認識跌倒的危險性，發(fā)現(xiàn)困難及時求助醫(yī)護人員，不怕麻煩別人。告訴患者有些藥物可能是導致跌倒的危險因素，如利尿劑、鎮(zhèn)靜催眠劑、抗精神藥、降糖藥等[8]。責任護士要反復告知家屬發(fā)生跌倒的高危因素，叮囑家屬患者起床必須攙扶或守護在旁，沐浴或如廁時不能離人，并將以往跌倒案例分享，取得家屬的配合。

2.2.4 改善病室環(huán)境，消除安全隱患 保持地面清潔、干燥、暢通，浴室地面放置吸盤式防滑墊，安裝安全扶手，晚間增加保潔人員值班，患者晚間沐浴后保潔員及時跟進，擦干地面。臺階處及浴室門粘貼小心臺階及小心跌倒標識提醒患者。保持地燈長明，值班護士巡視病房要檢查洗浴設(shè)備、燈光照明等，發(fā)現(xiàn)問題，及時聯(lián)系維修，保證物品設(shè)施的完好。

2.5 檢查階段 科室成立預(yù)防跌倒質(zhì)控小組，形成責任護士-跌倒質(zhì)控組長-護士長三級質(zhì)控制度。責任護士對新入院患者進行跌倒高危風險評估，并對患者的住院全過程進行全程跟蹤，定期進行再評估，必要時每天評估； 跌倒質(zhì)控組長負責檢查評估是否準確及時，預(yù)防措施及落實是否到位，每周對重度高危跌倒資料進行收集、統(tǒng)計、分析，并將結(jié)果隨時反饋護士長。護士長每天帶領(lǐng)護士床頭交接班時檢查預(yù)防措施是否到位，了解患者及陪護人員是否掌握預(yù)防措施。隨時檢查病室環(huán)境是否存在造成跌倒風險。每周跟班1次，予以技術(shù)指導，每月進行質(zhì)控講評。

2.6 處理階段 預(yù)防跌倒質(zhì)控小組對我科2013-01至2013-12跌倒發(fā)生情況進行總結(jié)，并與實施前患者發(fā)生跌倒情況進行比較。認真總結(jié)經(jīng)驗，分析跌倒發(fā)生的相關(guān)因素，進一步改善和完善預(yù)防措施，由此進入下一個PDCA循環(huán)。

3 總 結(jié)

住院期間患者發(fā)生跌倒和致傷是醫(yī)院正常運行中不容忽視的問題，跌倒不僅會為患者帶來身體上的痛苦，還會加重患者的病情，增加經(jīng)濟負擔，更有可能會引起醫(yī)療糾紛[9]。 跌倒的發(fā)生并不單是一種意外，其中存在著潛在的危險因素，跌倒是可以預(yù)防和控制的[10]。PDCA循環(huán)管理運用科學的方法，分析導致跌倒的關(guān)鍵因素，準確評估跌倒高危因素，及時發(fā)現(xiàn)隱患，制定并實施有針對性的護理計劃與措施，定期進行評價，注重風險再評估，不斷修訂和完善護理計劃與措施，規(guī)范了預(yù)防跌倒護理流程，提高護士預(yù)防跌倒的護理能力，有效降低了跌倒發(fā)生率，確保了患者安全，使護理質(zhì)量不斷提高。

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(2014-12-11收稿 2015-02-04修回)

(責任編輯 郭 青)

王文妍，本科學歷，副主任護師，E-mail:13621003909@139.com

100039 北京，武警總醫(yī)院：1.干部病房一科，2.器材科，3.南樓二科

李冬梅，E-mail:13683610369@163.com

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