李 瑛，溫溁宇，朱 愿，李 輝

區(qū)域護(hù)理組長(zhǎng)在血液凈化患者安全管理中的作用

李 瑛，溫溁宇，朱 愿，李 輝

血液凈化；安全管理；護(hù)理

血液凈化治療是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療技術(shù)，從設(shè)備維護(hù)、技術(shù)規(guī)范到透析模式、健康教育都與患者安全息息相關(guān)?；颊咦晕冶Ｗo(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，也給護(hù)理工作提出更高要求。自2002年9月1日《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》正式實(shí)施以來(lái)，對(duì)醫(yī)療護(hù)理的安全性要求也更加嚴(yán)格。患者安全管理是指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所采取的必要措施，以避免和預(yù)防患者不良結(jié)果或傷害，包括預(yù)防錯(cuò)誤、偏差與意外[1]。因此，患者安全管理與血液凈化規(guī)范相結(jié)合就成為保障患者安全的必要和重要手段。筆者所在科室自2008年實(shí)施護(hù)士分區(qū)管理，并于2010年設(shè)立區(qū)域護(hù)理組長(zhǎng)管理模式。總結(jié)該模式的臨床效果，將為更好開(kāi)展血液凈化臨床工作提供參考。

1 血液凈化中心簡(jiǎn)介

我中心設(shè)有血液透析單元114個(gè)，擁有維持性血液透析患者400人，每日行血液透析治療200例次左右。自2008年11月實(shí)行護(hù)士分區(qū)管理以來(lái)，經(jīng)過(guò)管理架構(gòu)和管理模式的逐步完善，并于2010年11月將中心劃分為20個(gè)治療區(qū)和1個(gè)急診治療區(qū)，每6個(gè)治療區(qū)設(shè)一名區(qū)域護(hù)理組長(zhǎng)，設(shè)區(qū)域護(hù)理組長(zhǎng)崗位4個(gè)，符合2010版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范的要求。中心現(xiàn)有護(hù)理人員35人，平均護(hù)齡5.5年，負(fù)責(zé)每日血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流等治療。

2 管理方法與評(píng)價(jià)方法

2.1 管理方法

2.1.1 區(qū)域劃分 中心面積3200 m2，除清潔區(qū)外分為2個(gè)治療大廳，每5個(gè)連續(xù)的血液透析單元為一個(gè)治療區(qū)，設(shè)置一名責(zé)任護(hù)士。相鄰的6個(gè)治療區(qū)為一個(gè)治療區(qū)域，設(shè)區(qū)域護(hù)理組長(zhǎng)1名，即責(zé)任組長(zhǎng)。

2.1.2 區(qū)域組長(zhǎng) 入選條件:在中心工作5年以上的護(hù)師，基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，能深刻理解和熟練掌握血液凈化各項(xiàng)治療操作規(guī)范，能夠果斷處理血液透析治療相關(guān)并發(fā)癥，具有院級(jí)帶教資格，3年內(nèi)受到院級(jí)嘉獎(jiǎng)和表彰，具有良好的組織協(xié)調(diào)和溝通能力。選拔方法：由護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)以上條件提名，進(jìn)行民主測(cè)評(píng)，前6名為區(qū)域組長(zhǎng)人選。實(shí)行區(qū)域組長(zhǎng)輪崗制，每6個(gè)月進(jìn)行調(diào)整或交換，各區(qū)域重點(diǎn)工作內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)一致，次要工作分工明確，有效地解決了中心面廣分區(qū)多帶來(lái)的諸多管理問(wèn)題。

2.1.3 區(qū)域組長(zhǎng)職能 區(qū)域組長(zhǎng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，根據(jù)區(qū)域所處位置每名區(qū)域組長(zhǎng)兼顧休息區(qū)管理、護(hù)士站管理、工作量統(tǒng)計(jì)、病案管理、教學(xué)組長(zhǎng)、示教教員工作的其中一項(xiàng)。以下管理工作均需承擔(dān)：(1)督導(dǎo)區(qū)域內(nèi)護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)范和規(guī)章制度，協(xié)助完成疑難血管瘺的穿刺，處理突發(fā)事件，協(xié)同危重癥搶救。(2)區(qū)域組長(zhǎng)均為科室質(zhì)量控制(quality control, QC)小組成員，每月根據(jù)科室質(zhì)控計(jì)劃進(jìn)行區(qū)域內(nèi)護(hù)士工作質(zhì)量評(píng)價(jià)。協(xié)助評(píng)估各班次患者治療風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行安全督導(dǎo)和警示，檢查區(qū)域內(nèi)患者各項(xiàng)治療記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。指導(dǎo)區(qū)域內(nèi)設(shè)備消毒、清整和維護(hù)。(3)根據(jù)科室月計(jì)劃組織區(qū)域內(nèi)護(hù)士的教學(xué)培訓(xùn)，結(jié)合區(qū)域患者治療特點(diǎn)和護(hù)士需求進(jìn)行專(zhuān)題培訓(xùn)。帶教實(shí)習(xí)護(hù)士，指導(dǎo)進(jìn)修護(hù)士工作。(4)進(jìn)行個(gè)體化患者健康教育指導(dǎo)，指導(dǎo)分區(qū)護(hù)士提高健康教育能力。(5)與醫(yī)生及時(shí)溝通，解決患者治療中出現(xiàn)的問(wèn)題。

2.2 評(píng)價(jià)方法 以《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》[2]為指南，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)行的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，匯總護(hù)理部質(zhì)量控制通報(bào)和科室QC小組活動(dòng)總結(jié)，采用同期對(duì)照方法，查閱實(shí)施區(qū)域護(hù)理組長(zhǎng)分區(qū)管理前、后24個(gè)月期間血液凈化中心每月份質(zhì)量控制資料(質(zhì)量控制資料主要包括根據(jù)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的量化評(píng)分)、績(jī)效考核成績(jī)、不良事件發(fā)生例次(不良事件主要包括違反血液凈化護(hù)理操作規(guī)程；操作失誤造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺部位滲血；交接班及查對(duì)制度執(zhí)行不良造成設(shè)置超濾量或超濾時(shí)間錯(cuò)誤、醫(yī)囑漏執(zhí)行、藥物劑量執(zhí)行錯(cuò)誤等；感染管理制度執(zhí)行不到位；護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤；門(mén)診患者透析時(shí)間預(yù)約錯(cuò)誤)、患者滿(mǎn)意度等進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

3 結(jié)果與討論

3.1 結(jié)果 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理記錄，措施實(shí)施前后各評(píng)價(jià)24次。院內(nèi)質(zhì)量評(píng)價(jià)資料顯示基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量、績(jī)效考核及患者滿(mǎn)意度各項(xiàng)指標(biāo)的量化評(píng)分在實(shí)施區(qū)域護(hù)理組長(zhǎng)管理模式后較實(shí)施前明顯升高(P<0.05，表1)。同時(shí)，不良事件措施實(shí)施前發(fā)生9起不良事件，發(fā)生率為0.06%(9/14960),措施實(shí)施后發(fā)生2起不良事件，發(fā)生率為0.01%(2/15000)，措施實(shí)施后有顯著降低不良事件發(fā)生率(χ2=4.47,P=0.03)。

表1 血液凈化中心設(shè)置區(qū)域組長(zhǎng)前后各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較 ±s)

3.2 討論

3.2.1 設(shè)置區(qū)域組長(zhǎng)提高了安全管理效能 血液凈化是高風(fēng)險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)，護(hù)理工作中的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理尤為重要。雖然為加強(qiáng)安全管理建立和完善了很多規(guī)章制度，但在患者整個(gè)治療過(guò)程中，落實(shí)規(guī)章制度和操作規(guī)范的督導(dǎo)作用就愈加重要。設(shè)置區(qū)域責(zé)任組長(zhǎng)以來(lái)，由于形成了護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任組長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士的三級(jí)質(zhì)控體系，使組織管理、制度管人的模式有的放矢，穩(wěn)定了安全管理體系。區(qū)域責(zé)任組長(zhǎng)在管理結(jié)構(gòu)中的上下溝通，提供了最基礎(chǔ)的信息資料，及時(shí)反映問(wèn)題并參與制定有效應(yīng)對(duì)措施，對(duì)防范安全管理疏漏具有積極意義[3]，同時(shí)，也在完善和規(guī)范血液凈化專(zhuān)科質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)機(jī)制中發(fā)揮作用。

3.2.2 設(shè)置區(qū)域組長(zhǎng)使質(zhì)量評(píng)價(jià)更加客觀 隨著質(zhì)量評(píng)價(jià)體系層次的愈加分明，質(zhì)量管理關(guān)口前移，體現(xiàn)了從“事后檢查”到“事先預(yù)防”的轉(zhuǎn)變，把“事后處理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆虑鞍殃P(guān)”。護(hù)理質(zhì)量管理的層次更加明確，質(zhì)量問(wèn)題更加客觀，便于管理者從共性和個(gè)性問(wèn)題上識(shí)別規(guī)律，制定更加科學(xué)的質(zhì)量改進(jìn)策略，改進(jìn)質(zhì)量管理方式方法。區(qū)域責(zé)任組長(zhǎng)有相對(duì)的區(qū)域定位及區(qū)域組長(zhǎng)輪崗，促進(jìn)責(zé)任護(hù)士的質(zhì)量意識(shí)和自我要求的提高，不良時(shí)間上報(bào)更加準(zhǔn)確，逐級(jí)負(fù)責(zé)，環(huán)環(huán)相扣。使質(zhì)量管理由護(hù)士長(zhǎng)個(gè)人管理轉(zhuǎn)變?yōu)樨?zé)任護(hù)士共同參與的全面環(huán)節(jié)質(zhì)量管理[4]。

3.2.3 設(shè)置區(qū)域組長(zhǎng)改進(jìn)了安全屏障，保障患者安全 護(hù)理安全管理以預(yù)防為主，責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)層級(jí)安全干預(yù)機(jī)制的建立，促使有限的管理資源發(fā)揮最大的效益。責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)其所負(fù)責(zé)的層面的環(huán)環(huán)控制使安全管理更加深入和系統(tǒng)，對(duì)危重癥病情把握和與責(zé)任護(hù)士共同處理使患者和家屬更加放心。與患者的交流中，姿態(tài)更高，指導(dǎo)性更強(qiáng)，增進(jìn)了病患和家屬的安全意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)患和諧。責(zé)任到人，分級(jí)負(fù)責(zé)，發(fā)揮每個(gè)層級(jí)的作用，工作中的薄弱環(huán)節(jié)和隱患因素能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)，建立起動(dòng)態(tài)、連續(xù)、全程的干預(yù)機(jī)制，使安全屏障更加牢固，確保了患者安全。

3.2.4 設(shè)置區(qū)域組長(zhǎng)利于人才培養(yǎng)和個(gè)人能力拓展 血液凈化中心環(huán)境較為封閉，明確的區(qū)域劃分和緊張的氛圍使護(hù)士往往將自己的工作重點(diǎn)放在完成患者治療上，晉升為責(zé)任組長(zhǎng)后，指導(dǎo)和監(jiān)督多個(gè)分區(qū)責(zé)任護(hù)士的工作，行使管理和協(xié)調(diào)職責(zé)，對(duì)護(hù)理安全和質(zhì)量承擔(dān)責(zé)任，使責(zé)任組長(zhǎng)的能力得到拓展。任職期間，對(duì)責(zé)任組長(zhǎng)要求更加嚴(yán)格，需要以身作則，提高業(yè)務(wù)知識(shí)和操作技能，在實(shí)踐中鍛煉觀察、分析和處置能力，同時(shí)，要求其對(duì)科室發(fā)展和護(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)涵理解更加深入，在臨床、教學(xué)、科研上凸顯能力，成為護(hù)理隊(duì)伍中的骨干。

3.2.5 設(shè)置區(qū)域組長(zhǎng)利于安全文化延伸 安全是醫(yī)療護(hù)理工作的基本要求，是質(zhì)量管理的核心目標(biāo)。有研究表明，造成護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因是對(duì)患者評(píng)估不足和溝通不良[5]。低年資護(hù)士往往缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，不熟悉工作流程，缺乏溝通技巧，工作靈活性不足，護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)較大。區(qū)域責(zé)任組長(zhǎng)從護(hù)齡較長(zhǎng)、職稱(chēng)較高的護(hù)理人員中產(chǎn)生，他們的安全自我管理能力較強(qiáng)，對(duì)規(guī)章制度和規(guī)范的理解較深[6]，在培訓(xùn)和督導(dǎo)中可以將科室的安全文化傳播下去。質(zhì)量管理轉(zhuǎn)變?yōu)楣歉勺o(hù)士參與的全面質(zhì)量環(huán)節(jié)管理，利于學(xué)科的專(zhuān)業(yè)化、科學(xué)化發(fā)展。

[1] 崔妙玲,李敏燕,楊連招.醫(yī)院護(hù)理管理中患者安全評(píng)價(jià)體系的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2010,45(1):76-78.

[2] 鐘 玲,凌云霞,趙升陽(yáng).基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)規(guī)范[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2012：1-182.

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(2014-12-21收稿 2015-02-19修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

李 瑛，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，E-mail：liying2014wujing@163.com

300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腎臟病科

李 輝，E-mail：lihui2009wujing@163.com

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