周 波，戴飛躍，翁國虎

連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎10例

周 波1，戴飛躍1，翁國虎2

急性胰腺炎；重癥；血液凈化

急性胰腺炎伴發(fā)臟器功能障礙和(或)出現(xiàn)壞死、膿腫、假性囊腫等局灶并發(fā)癥，稱為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)[1]。SAP起病快，病情危重，近年來在多學(xué)科聯(lián)合治療的積極干預(yù)下，治愈率明顯提高，病死率為2%～7%[2]。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2010-01至2014-12應(yīng)用連續(xù)性血液凈化(continous blood purification，CBP)治療10例SAP患者，療效較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例中，男8例，女2例，年齡31～42歲，平均(36.6±4.3)歲，均符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。主要表現(xiàn)為上腹部劇烈持續(xù)脹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱；上腹部壓痛或腹膜刺激征。并發(fā)癥：呼吸衰竭并急性呼吸窘迫綜合征10例，休克3例，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)10例，急性腎功能不全3例，上消化道出血2例，胸水3例，腹水3例，急性左心衰竭3例，低蛋白血癥10例，彌散性血管內(nèi)凝血1例，胰腺膿腫3例，胰腺囊腫3例，胰腺出血壞死3例。合并癥：膽囊炎8例，膽結(jié)石6例，高血壓6例。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿淀粉酶明顯增高10例，血糖增高10例，BUN、Cr增高3例，10例血清鈣<2 mmol/L，GPT升高6例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高10例，血清白蛋白下降10例。

1.2 治療方法 均采取SAP常規(guī)治療，出現(xiàn)呼吸衰竭并ARDS或心力衰竭時(shí)，用無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。在此基礎(chǔ)上，采用CBP治療：(1)入院后實(shí)施床旁連續(xù)72 h血液濾過治療，血道選擇經(jīng)皮穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈，留置雙腔導(dǎo)管，使用百特Aquarius/金寶 PrismaFlex血濾機(jī)和血濾器HF1200/M100。(2)置換液：配方A液生理鹽水3000 ml，注射用水1200 ml，5%碳酸氫鈉125 ml，硫酸鎂3 ml，氯化鈉、氯化鉀、葡萄糖量靈活調(diào)整；B液為5%氯化鈣。置換液以3.0～3.5 L/h的速度輸入，采用前稀釋+后稀釋或只用后稀釋方式輸入，超濾率35～45 ml/(kg·h)。(3)抗凝方法：先用配好的肝素鹽水充分預(yù)沖管路，預(yù)沖液不進(jìn)入患者體內(nèi)，治療過程中采用低分子肝素抗凝，開始治療時(shí)從引血端注入20 U/kg的低分子肝素，然后以每小時(shí)5～10 U/kg從引血端持續(xù)泵入低分子肝素，后根據(jù)濾器凝血狀況，如果患者有出血傾向，應(yīng)減量使用或不使用低分子肝素，每治療24 h更換一次濾器。(4)治療模式與時(shí)間：采用連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(CVVH)模式；連續(xù)治療72 h。治療開始后，觀察體溫、血壓、心率、呼吸、24 h出入水量、血?dú)狻⒀?、血常?guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、中心靜脈壓等。

1.3 觀察指標(biāo) 測定并比較患者入院時(shí)和治療72 h后的血糖、APACHE評分、血淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白、BUN、SCr等指標(biāo)變化。

1.5 結(jié)果 治療72 h后，與入院前比較，血糖、APACHE評分、血淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白、BUN、SCr等均有所好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1，P<0.05)。4周后臨床癥狀消失，均痊愈出院。出院1個(gè)月后隨訪，均未出現(xiàn)胰腺炎復(fù)發(fā)。

指標(biāo)入院時(shí)治療72h后血糖(mmol/L)16.5±3.26.2±1.5①APACHE評分19.0±4.113.2±3.5①血淀粉酶(U/L)1011.4±128.5550.2±75.6①CRP(mg/L)433.5±138.6125.5±74.8①BUN(mmol/L)31.7±13.88.5±3.7①SCr(μmol/L)566.6±30.4103.1±27.4①

注：與入院時(shí)比較，①P<0.05

2 討 論

SAP的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)與免疫功能失調(diào)參與疾病的發(fā)生與發(fā)展是目前公認(rèn)的觀點(diǎn)。SAP病程可分為急性反應(yīng)期、全身感染期和殘余感染期。絕大多數(shù)SAP患者不會(huì)全部經(jīng)歷3期病程，只出現(xiàn)前兩期的臨床表現(xiàn)。從免疫學(xué)角度看，SIRS的發(fā)展分為三個(gè)階段：(1)SIRS期即免疫過度期，促炎性反應(yīng)介質(zhì)和抗炎性反應(yīng)介質(zhì)失衡，前者占優(yōu)勢，產(chǎn)生不可控制的全身炎性反應(yīng)；(2)CARS期即免疫抑制期，此期抗炎性反應(yīng)介質(zhì)占優(yōu)勢；(3)MARS期混合拮抗物反應(yīng)綜合征期，每種炎性反應(yīng)都能產(chǎn)生致命性的臨床綜合征。總之，SAP存在嚴(yán)重的SIRS，單純的手術(shù)切除壞死病灶的做法往往不能阻斷SIRS[3]。

連續(xù)性血液凈化治療，又稱連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy, CRRT)。本組10例在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行72 h的CBP治療，均取得了良好的療效，與文獻(xiàn)[4,5]報(bào)道一致。綜合文獻(xiàn)[6]內(nèi)容及筆者經(jīng)驗(yàn)，CBP治療SAP的有效性可能與以下因素有關(guān)：(1)炎性反應(yīng)介質(zhì)的清除效應(yīng)。CBP治療后，在患者病情緩解的同時(shí)，血漿TNF-α、IL-6、IL-10等炎性因子濃度下降，提示病情好轉(zhuǎn)與此有關(guān)。(2)免疫調(diào)節(jié)功能。HLA-DR呈遞功能低下是免疫功能低下的重要標(biāo)志。CBP治療后，HLA-DR呈遞功能恢復(fù)，血漿IL-10水平下降，提示CBP有免疫調(diào)節(jié)功能，在機(jī)體免疫功能恢復(fù)穩(wěn)態(tài)的過程中起作用。(3)穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境。CBP連續(xù)、緩慢地清理體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和水，對人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及病情的穩(wěn)定和恢復(fù)起到重要作用。

有關(guān)CBP治療SAP的具體機(jī)制，目前尚未完全闡明。本研究表明，CBP治療SAP有效，不足之處是樣本量較小。因此，進(jìn)行大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)以評價(jià)CBP治療SAP的療效，將是筆者今后的研究重點(diǎn)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志,2007,45(11):727-729.

[2] Death from acute pancreatitis. MRC Multicenter Trial Glucagon Aprotinin[J]. Lancet，1977，2:632-635.

[3] 嚴(yán)律南,張肇達(dá),劉戰(zhàn)培，等.急性壞死性胰腺炎的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)指征[J].中華外科雜志,1997,35(3):135.

[4] 謝紅浪,季大璽,龔德華，等.應(yīng)用CVVH 治療重癥急性胰腺炎[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2000,9(6):510.

[5] 余 晨,劉志紅.連續(xù)性血液凈化治療全身炎癥反應(yīng)綜合征及膿毒癥對機(jī)體免疫功能的影響[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2003,12(1):2-9.

(2014-12-16收稿 2015-02-10修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

周 波，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:510322904@qq.com

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戴飛躍，E-mail:daifeiyue1970@sina.com

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