王晶瑩，廖 斌，李 怡，梁 軍

（昆明市疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650228）

男男性行為人群艾滋病高危行為干預(yù)措施研究綜述

王晶瑩，廖 斌，李 怡，梁 軍

（昆明市疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650228）

男男性行為人群逐漸成為艾滋病傳播的橋梁人群。筆者對HIV在MSM中流行的原因進(jìn)行綜述，對男男性行為人群的行為特征、知識與行為狀況、社會影響、互聯(lián)網(wǎng)交際等方面進(jìn)行回顧。并針對MSM高危人群提出加強(qiáng)HIV/AIDS知識的宣傳教育及性行為干預(yù)等綜合措施, 對預(yù)防控制HIV的傳播有重要意義。

男男性行為人群；艾滋??；流行原因；干預(yù)措施

1981年第一例艾滋病(Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS) 病人在美國喬治亞州亞特蘭大市男男同性戀中被發(fā)現(xiàn)以來[1],艾滋病在世界范圍內(nèi)迅速蔓延。我國發(fā)現(xiàn)的首例經(jīng)性行為方式感染HIV的也是男男性行為人群。男男性行為人群（Men who have sex with men, MSM）是指與同性發(fā)生性行為的男性，包括男同性戀、男雙性戀和曾與男性發(fā)生過性行為的男異性戀者[2]。MSM成為目前我國艾滋病疫情擴(kuò)散的高危人群。2011年全國新報(bào)告的HIV感染者中，同性傳播占29.4%[3]。MSM人群因其性行為方式多樣，安全套使用率低，成為傳播艾滋病的橋梁人群[4]，MSM人群愈來愈引發(fā)研究者的關(guān)注。因此，綜述男男性行為人群高危行為的干預(yù)措施及策略, 對預(yù)防和控制艾滋病傳播有重要意義。

1 HIV 在男男性行為人群中傳播的原因

MSM人群感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群高出數(shù)十倍[5]。在我國導(dǎo)致HIV傳播的原因有多性伴、無保護(hù)性肛交和口交等。此外,促發(fā)MSM人群HIV感染和傳播的因素有很多，如肛交時(shí)安全套未使用/破裂，梅毒感染，HSV-2感染，新型毒品使用，大部分MSM行為角色為被動肛交者，社會歧視和傳統(tǒng)生育觀等[6]。

1.1 男男性行為人群的性行為學(xué)特征

國內(nèi)外研究表明,男男性行為人群性伴不固定、不使用安全套等高危行為是造成HIV在MSM中流行的主要原因[7-8]。北京市有關(guān)MSM的研究發(fā)現(xiàn),累計(jì)同性性伴超過20人,感染HIV的概率比性伴數(shù)較少者高3倍以上[9]。另外,異性間傳播、商業(yè)性伴間傳播、酗酒、吸毒也是該人群感染HIV的危險(xiǎn)因素[10]。MSM性交方式多種多樣,風(fēng)險(xiǎn)較大的有肛交、口交和吻肛,其中肛交和口交比例較高,通過肛交傳播艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)最大。此外，性伴多、性伴不固定、安全套利用率低等高風(fēng)險(xiǎn)行為,及MSM人群在地區(qū)間和社交網(wǎng)絡(luò)中流動性大, 導(dǎo)致艾滋病在MSM人群中的擴(kuò)散[11]。據(jù)國內(nèi)男男性行為人群研究和干預(yù)方面的專家張北川等[12]估計(jì)，我國一半以上的MSM與女性有性關(guān)系,超過三分之二的男性同性戀選擇與女性結(jié)婚。與女性發(fā)生性關(guān)系時(shí)，僅10.4%～42.0%的MSM每次都使用安全套[13]，有婚姻關(guān)系的MSM發(fā)生男男性行為時(shí)安全套的使用率較非在婚MSM低[14]。

1.2 知識與行為分離

與針對政府官員、醫(yī)務(wù)人員、大學(xué)生、艾滋病知識知曉率的調(diào)查結(jié)果相比,MSM掌握的艾滋病知識更全面、準(zhǔn)確[15]。雖然多數(shù)調(diào)查表明,MSM人群對于HIV傳播途徑、非傳播途徑、不安全性行為等知識的知曉率較高,但對艾滋病的正確認(rèn)知不足[16]。因?yàn)檎J(rèn)識不能簡單等同于認(rèn)知。孫智霞等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn),MSM人群艾滋病知識知曉率為86.50%,但很多人卻認(rèn)為自己不會傳播艾滋病,僅32.3%的MSM近6個(gè)月發(fā)生男男性行為時(shí)安全套使用率為100%。王梅等[18]開展歷時(shí)半年的健康教育效果評價(jià)后發(fā)現(xiàn)：武漢市青少年MSM人群的艾滋病知識干預(yù)效果顯著,但安全套的使用率改變甚微。由此可見, 高危性行為的改變難以實(shí)現(xiàn), 很難通過短期干預(yù)就明顯改變, 且在改變的過程中會多次反復(fù)，知識與行為分離是艾滋病在MSM中流行的原因之一。

1.3 社會歧視

已有大量研究證明, 社會歧視與HIV/AIDS在MSM中流行有相關(guān)關(guān)系[19]。1997年,我國刑法刪除流氓罪條款,同性戀在中國不屬于違法行為。2001年，在中華精神科學(xué)會發(fā)布的《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版中已不再將同性戀劃為病態(tài)。但大眾對同性戀根深蒂固的誤解一直存在,對其的歧視態(tài)度并沒有因法律的修正而改變。這使得多數(shù)MSM轉(zhuǎn)入隱匿的地下活動,這無形增加了針對MSM人群干預(yù)的難度。此外,大多數(shù)MSM因?yàn)楸Ｗo(hù)隱私, 導(dǎo)致艾滋病自愿咨詢檢測(VCT)的可及性和服務(wù)利用率差。研究發(fā)現(xiàn),對MSM人群的不安全性行為與社會歧視所產(chǎn)生的壓抑、傷害、低自尊有明確關(guān)系[20]。因此,身處社會歧視的環(huán)境中,加上受到性欲望的驅(qū)使,促成男男性行為人群的高風(fēng)險(xiǎn)性行為,增加了感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)[21]。

1.4 互聯(lián)網(wǎng)改變男男性行為人群人際交往網(wǎng)絡(luò)

由于MSM在性價(jià)值取向及性行為模式方面與社會主流的文化習(xí)俗相悖，為避免歧視，MSM行為隱蔽并有特定的活動場所。除了浴室、酒吧、公園等傳統(tǒng)場所外，隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，MSM人群通過網(wǎng)絡(luò)尋找性伴侶的比例逐年上升[22]。互聯(lián)網(wǎng)豐富了MSM人群的人際交往方式，使其性交往更加容易和頻繁，給艾滋病防治帶來新的困難[23]。目前，中國有MSM交友平臺300個(gè)以上，不失為MSM尋找臨時(shí)或長期性伴侶的便捷方式，增加高危性行為發(fā)生的幾率。王全意等[24]通過男同網(wǎng)站進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示：接近70%被調(diào)查者的性伴因網(wǎng)絡(luò)認(rèn)識，約三分之二的被調(diào)查者肛交時(shí)不使用安全套，很少人在口交中有保護(hù)措施。

2 MSM人群艾滋病防治的干預(yù)策略和措施

國外MSM人群的艾滋病防治策略最早涉及MSM人群基數(shù)估計(jì)、行為學(xué)監(jiān)測與分析、健康促進(jìn)、新發(fā)感染率調(diào)查等方面[25]，后期開展了發(fā)放宣傳教育材料、安全套推廣、大眾媒體干預(yù)、同伴教育與外展服務(wù)等措施[26,27]，這些方法提高了MSM人群的艾滋病知識掌握程度，降低高危性行為的發(fā)生率，但MSM中HIV感染者人數(shù)呈上升趨勢[28]。我國MSM人群艾滋病干預(yù)始于20世紀(jì)90年代末，防治措施效仿國外模式，亦經(jīng)歷了上述方式。張洪波等[29]將我國目前的行為干預(yù)模式歸納為4種，即同伴教育模式、宣傳教育模式、場所和社區(qū)干預(yù)模式、健康咨詢服務(wù)模式。四種模式各有優(yōu)點(diǎn)，互為補(bǔ)充，并取得一定的成效[30]。

2.1 有的放矢加強(qiáng)HIV/ AIDS知識的宣傳教育

現(xiàn)階段，形式豐富的宣傳教育是控制艾滋病蔓延的有效措施[31]。通過電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)、期刊、宣傳欄等媒介宣傳、面對面訪談、小組活動、專家講座、心理咨詢等接觸MSM人群,并針對MSM人群開展宣傳教育[32],是對其開展行為干預(yù)的前提。目前我國宣傳教育的方式以同伴教育為主。國外文獻(xiàn)報(bào)道, 采用同伴教育方式開展艾滋病防治工作效果顯著[33]。研究顯示,在核心同伴教育宣傳員實(shí)施宣傳教育6個(gè)月以后, MSM人群艾滋病、性病防治基本知識知曉率由宣傳前的68.6%提高到之后的83.7%, 近6個(gè)月、近3次、近1次性行為安全套堅(jiān)持使用率分別由宣傳前的31.4%、38.1%、64.2%分別提高到之后的51.0%、62.4%和82.1%[34]。李芳[35]等研究發(fā)現(xiàn)，“家庭式同伴教育”以友好家庭聚會形式開展交流式心理教育及艾滋病宣傳教育、推廣安全套等，由于其形式靈活、多樣，主題鮮明，故MSM人群接受度高，能夠了解該人群的真實(shí)需求，目前的生理狀態(tài)、心理狀態(tài)等，便于研究者收集第一手材料，指導(dǎo)干預(yù)工作。由此可見同伴教育工作有力推動了我國艾滋病的防治工作。從MS人群中招募有一定影響力、親和力的同伴教育員，通過系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)后再回到各自的社交網(wǎng)絡(luò)中對同伴進(jìn)行宣傳。因?yàn)樗麄兞私庠撊巳禾攸c(diǎn)，比其他人更容易得到接受和認(rèn)同,通過自我行為的改變給同伴起到表率作用從而保證宣傳效果。此外, 相關(guān)研究顯示，HIV感染風(fēng)險(xiǎn)意識是影響安全套使用率的重要因素[36],提示在宣傳教育中, 應(yīng)增強(qiáng)MSM人群的風(fēng)險(xiǎn)意識,從而促進(jìn)其高危行為的改變。

2.2 綜合性的行為干預(yù)措施

針對暗娼、吸毒人群、MSM等高危人群的行為干預(yù)是目前艾滋病防治可行且有效的方法[37]。在高危人群中推廣安全套是預(yù)防和控制艾滋病經(jīng)性傳播的有效措施也是艾滋病防治中一種低投資,高收益的有效手段。在MSM人群中發(fā)放安全套且MSM人群堅(jiān)持使用有助于降低其高危性行為感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)。但有研究證明,維持90以上的安全套使用率才能起到預(yù)防艾滋病的作用[38]。曾剛等[39]對中國18城市5460名MSM的艾滋病社區(qū)干預(yù)效果評價(jià)調(diào)查顯示，調(diào)查對象最近半年安全套堅(jiān)持使用率達(dá)44.5%，雖然較數(shù)年前有大幅度提高, 但與100%安全套使用的要求仍相距甚遠(yuǎn)，提示在干預(yù)過程中，需要將各種MSM人群樂于接受的干預(yù)方式靈活有效地結(jié)合起來。在MSM人群聚集的場所擺放宣傳材料、安全套，開展聯(lián)誼活動、外展服務(wù)、小組動員等, 讓MSM人群積極加入宣傳隊(duì)伍, 會取得較好的干預(yù)效果[39]。采用同伴教育為主，結(jié)合多種媒介的宣傳教育、外展服務(wù)等開展年的行為干預(yù)發(fā)現(xiàn)，男男性行為人群最近6個(gè)月,最近次與性伴發(fā)生性行為時(shí)安全套的使用率分別提高20.6和25.3%[40]。

2.3 增強(qiáng)社會支持, 減少社會歧視

艾滋病在MSM人群中傳播的另一個(gè)重要因素是相對歧視的社會環(huán)境。目前，公眾對MSM人群認(rèn)可度不高, 致使MSM與性伴的關(guān)系不穩(wěn)固, 由此造成MSM人群的多性伴和不安全的性行為方式, 嚴(yán)重阻礙干預(yù)工作在MSM人群中的順利開展。國外文獻(xiàn)報(bào)道, 社會歧視導(dǎo)致MSM人群產(chǎn)生心理壓力、性伴數(shù)增多、發(fā)生高危性行為;反之,社會支持對MSM人群的心理健康有利, 減少高危性行為的發(fā)生[41]。近年來,MSM人群中HIV疫情呈上升趨勢,但客觀地說,我國對MSM實(shí)施的一系列HIV預(yù)防和行為干預(yù)取得了成效,歸功于政府部門重視,大眾對艾滋病的認(rèn)知水平提高，社會歧視減少和全社會廣泛參與。在政府的支持下,全國各地陸續(xù)出現(xiàn)MSM人群的志愿者小組,并涌現(xiàn)出一批非政府組織（NGO）。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),全國面向MSM或HIV感染者的防治小組117個(gè),骨干4100多人,艾滋病防治宣傳網(wǎng)站50個(gè)[42]。在政府的支持下, NGO在艾滋病防治工作中發(fā)揮了重要的作用。

2.4 建立男同社區(qū)組織

男同社區(qū)組織（MSM CBO），指基于MSM人群建立起來的以在MSM人群中開展艾滋病防治為主要目的的非政府組織。國外文獻(xiàn)表明，充分發(fā)揮MSM人群的主觀能動性，由他們主導(dǎo)開展性健康促進(jìn)、文化發(fā)展和社會公平促進(jìn)多角度的干預(yù)工作，是艾滋病防控的理想模式[43]。受益人群作為主導(dǎo)者開展社區(qū)綜合干預(yù)，不失為一種降低MSM群體HIV感染風(fēng)險(xiǎn)的有效模式[44]。

2.5 發(fā)展信息傳播媒介

由美國福特基金會資助開發(fā)的針對同性戀人群健康干預(yù)的內(nèi)部刊物《朋友通信》于1998年創(chuàng)辦。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過閱讀《朋友通信》，59.2%的人更加關(guān)注艾滋病/性病，19.1%的人減少了性伴數(shù)量，80.9%的人在選擇性伴侶時(shí)比之前謹(jǐn)慎，24.9%的人停止了與陌生人的性交，19.8%的人在肛交中開始用安全套，14.4%的人在口交中開始用安全套（張北川，2001）。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院張北川教授創(chuàng)辦的《朋友通信》是針對MSM群體的艾滋病干預(yù)項(xiàng)目中發(fā)行范圍最廣、最受MSM人群歡迎的傳統(tǒng)紙質(zhì)媒介。

3 MSM艾滋病干預(yù)存在的問題和困難

綜上所述，我國針對男男性行為人群艾滋病綜合防治的理論研究和干預(yù)實(shí)踐有一定成效，但不可否認(rèn)尚有改進(jìn)空間：①我國MSM人群艾滋病預(yù)防基于健康教育和健康促進(jìn)，缺乏按照流行病學(xué)方法設(shè)計(jì)的對照研究來評價(jià)干預(yù)成效；②雖然MSM參與干預(yù)和同伴教育活動在艾滋病防治中起到至關(guān)重要的作用，但諸如遠(yuǎn)期效果不佳、同伴教育員流動性大等弊端降低了干預(yù)措施的有效性；③缺乏借助網(wǎng)絡(luò)等信息交流平臺的心理和行為干預(yù)研究；④我國針對MSM人群的干預(yù)策略在很大程度上照搬國外經(jīng)驗(yàn), 但中西文化背景、生活方式不同, 并且在我國MSM艾滋病的流行范圍廣，流行因素各具特點(diǎn), 不能完全效仿國外的做法。應(yīng)綜合分析當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況,對MSM人群進(jìn)行詳細(xì)分類, 總結(jié)各種類型MSM的特點(diǎn)和需求, 采取適宜的針對性強(qiáng)的干預(yù)措施, 并對現(xiàn)有的干預(yù)策略及效果進(jìn)行評估, 充分發(fā)揮MSM在艾滋病防治中的主人翁作用。因此，我們不僅要充分利用社會資源, 為其創(chuàng)造優(yōu)良的生存環(huán)境, 還應(yīng)從多角度加強(qiáng)健康知識的宣傳教育, 包括流行病學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、行為學(xué)等。MSM人群是以性行為方式傳播艾滋病的高危人群, 在社會歧視、人群流動頻繁等多種因素的作用下, HIV感染率呈上升趨勢。由于MSM特殊的文化背景、行為方式和生活狀態(tài)使各部門開展艾滋病防治工作面臨諸多困難, 加強(qiáng)男男性行為人群的艾滋病防控工作任重道遠(yuǎn)。

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（本文編輯：鄒 鈺）

Research summary on intervention measures of high risk behaviors among MSM

WANG Jing-ying, LIAO Bin, LI Yi, LIANG Jun
( Kunming Center for Disease Control and Prevention, Kunming Yunnan 650228,China)

Men who have sexwith men (MSM) have gradually become the bridge population of spreading HIV/AIDS. It summarizes the factors of spreading HIV/AIDS in MSM. It reviews the behavior characteristics, knowledge and behavior status, social impact and internet communication of MSM. It puts forward comprehensive measures to strengthen HIV/AIDS knowledge education and sexual behaviour intervention. It is significant for HIV prevention and control.

MSM, AIDS, epidemic reason, intervention

R512.91

：A

1003-2800（2015）04-0214-04

2014-11-06

王晶瑩（1985-），女，云南大理人，在讀碩士研究生，醫(yī)師，主要從事艾滋病預(yù)防與控制工作。