雷 雯 張 輝 張明基

(福建省腫瘤醫(yī)院腹部外科，福州市 350014)

臨床上同時性雙原發(fā)癌以消化系統(tǒng)多見，結(jié)直腸癌宮頸癌同時發(fā)生者罕見，加之分屬不同系統(tǒng)科室，以往即使發(fā)現(xiàn)也多行開放聯(lián)合根治術(shù)或分期根治手術(shù)。目前隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，使得在腔鏡下同期行聯(lián)合根治術(shù)得以實(shí)現(xiàn)，近期我院成功施行腹腔鏡輔助乙狀結(jié)腸－宮頸雙原發(fā)癌聯(lián)合根治術(shù)3例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 自2010年6月至2013年4月我院實(shí)施跨科腹腔鏡乙狀結(jié)腸－宮頸雙原發(fā)癌聯(lián)合根治術(shù)3例，患者年齡46～52歲，2例收治在外科，1例收治在婦科。其中2例患者以“大便次數(shù)減少伴陰道不規(guī)則出血”入外科，術(shù)前經(jīng)臨床及病理明確診斷為乙狀結(jié)腸癌(T2N0M0)合并宮頸癌(Ⅰb期);另外1例為“陰道不規(guī)則出血”入婦科，診斷為宮頸癌(Ⅱa期)，予放化療過程中發(fā)現(xiàn)合并乙狀結(jié)腸癌(T1N0M0)，經(jīng)外科會診后行手術(shù)治療。

1．2 手術(shù)方法 本組患者的手術(shù)方式為腹腔鏡輔助乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+廣泛性子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組均采用氣管內(nèi)插管全麻，術(shù)前不留置胃管。采用德國史道斯公司腹腔鏡及監(jiān)視系統(tǒng)、CO2氣腹機(jī)、超聲刀、高頻電凝裝置及常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械。

1．2．1 操作孔 首先在臍上緣盲穿，充入CO2形成氣腹后，放入腹腔鏡常規(guī)探查腹盆腔，于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近置入1 cm troccar為主操作孔，借助術(shù)中腸鏡定位乙狀結(jié)腸腫瘤部位，兼顧宮頸腫瘤情況，合理安排各輔助操作孔的位置，一般于右中腹鎖骨中線平臍及左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)各置入0．5 cm troccar，必要時于左鎖骨中線平臍再置入一個0．5 cm troccar以加強(qiáng)暴露。

1．2．2 淋巴結(jié)清掃 3例患者均先行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，切斷雙圓韌帶中外1/3，切開闊韌帶前葉及子宮膀胱腹膜返折，游離膀胱至宮頸外口水平。暴露右側(cè)腰大肌、髂血管及輸尿管，沿右髂內(nèi)外動脈分叉上2～3 cm，游離避開輸尿管后，高位切斷右卵巢動靜脈。分離腰大肌上脂肪組織，暴露其上的生殖股神經(jīng)，自上而下從髂總動脈分叉處上3 cm向下清除髂總血管及髂外動靜脈周圍，繼續(xù)向下以旋髂深靜脈為界清掃腹股溝深淋巴脂肪組織，清掃髂內(nèi)動脈周圍。在髂外靜脈末端及側(cè)臍韌帶間進(jìn)入閉孔窩，分離保護(hù)閉孔神經(jīng)后清掃閉孔窩內(nèi)淋巴脂肪組織。同法行對側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1．2．3 廣泛性子宮雙附件切除 提起子宮下推膀胱，距子宮動脈跨過輸尿管處上2 cm游離輸尿管，打開輸尿管隧道，切斷膀胱宮頸韌帶前后葉，將輸尿管一直游離至膀胱入口處，分離膀胱子宮、陰道間隙至陰道3 cm處，同法處理對側(cè)。分離陰道后壁與直腸前壁之間的疏松組織使直腸陰道分開，分離直腸側(cè)窩，離子宮后壁3 cm處切斷宮骶韌帶。分離膀胱側(cè)窩，在主韌帶外側(cè)3 cm處切斷主韌帶。距宮頸外口水平下3 cm切斷陰道，連續(xù)縫合其斷端。

1．2．4 行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù) 提起乙狀結(jié)腸系膜，切開右側(cè)腹膜，游離出腸系膜下動脈根部，清掃其周圍淋巴脂肪組織后繼續(xù)游離，在左結(jié)腸動脈分叉處以下夾閉切斷腸系膜下動脈，同水平切斷腸系膜下靜脈，與腸管垂直方向切開系膜至腸管。切開乙狀結(jié)腸左側(cè)系膜，與右側(cè)切開處匯合，游離脾曲。繼續(xù)向下游離直腸上段之后壁及兩側(cè)，至腹膜反折處匯合，游離此處之直腸系膜，裸化腸管。

1．2．5 切除癌腫 作恥骨上正中切口約6 cm，取出子宮雙附件及盆腔淋巴結(jié)標(biāo)本。將乙狀結(jié)腸提出切口外，于癌腫下緣預(yù)定切除線以閉合器閉合切斷乙狀結(jié)腸，癌腫上緣預(yù)定切除線切斷乙狀結(jié)腸后置入吻合器抵釘座，肛門置入吻合器身后行直腸乙狀結(jié)腸端端吻合。

2 結(jié)果

3例患者的手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間分別為280 min、250 min、230 min，術(shù)中出血量分別為300 mL、280 mL、200 mL，術(shù)后分別于 2～3 d肛門排氣，分別于術(shù)后8～9 d出院，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1年，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥，手術(shù)效果良好。

3 討論

腹腔鏡聯(lián)合臟器手術(shù)是指在同一次腹腔鏡手術(shù)中，在腹腔內(nèi)同時處理兩個或兩個以上不同器官病灶的手術(shù)［1］。臨床上雖多見經(jīng)腹腔鏡多臟器聯(lián)合手術(shù)，但多是指在一次腹腔鏡手術(shù)中同時實(shí)施完成兩種或兩種以上良性病變的手術(shù)，比如膽囊切除聯(lián)合卵巢囊腫切除等，或是一種臟器惡性腫瘤累及周圍臟器施行聯(lián)合臟器切除，而對于不同臟器尤其是針對不同科室的同時性雙原發(fā)癌的聯(lián)合根治手術(shù)則罕有論者。

腔鏡手術(shù)在結(jié)腸癌及宮頸癌中的應(yīng)用已較成熟，近年來國內(nèi)外對其報道逐漸增多，且已出現(xiàn)了一些與開腹手術(shù)對比的長期生存分析結(jié)果［2－3］。我院自2006年全面開展各臟器腫瘤微創(chuàng)根治手術(shù)，建立了各臟器腔鏡手術(shù)技術(shù)平臺，使得可以順利完成上述不同臟器聯(lián)合微創(chuàng)根治手術(shù)。雙原發(fā)癌是多原發(fā)性腫瘤中最常見的一種，雙原發(fā)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)為［4］:①每一腫瘤均為惡性;②每個腫瘤均具有獨(dú)特的病理學(xué)形態(tài);③必須排除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā);④兩個腫瘤發(fā)生于不同源器官。雙原發(fā)癌大多為異時性，同時性雙原發(fā)癌比較少見，而發(fā)生在不同系統(tǒng)的同時性雙原發(fā)癌則更加罕見。以往婦科疾病合并外科疾病常需分科分階段手術(shù)，不得不通過延長切口或另做切口來完成，甚至被迫分次手術(shù)治療，給病人造成較大的創(chuàng)傷和痛苦?？缈聘骨荤R聯(lián)合手術(shù)拓寬了腹腔鏡手術(shù)領(lǐng)域，突顯了腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢。由于腔鏡手術(shù)具有靈活、可移動的視野，長臂的手術(shù)器械使得對于相距較遠(yuǎn)的病變，不需增加戳孔數(shù)目即可完成聯(lián)合手術(shù);同時腹腔鏡手術(shù)明顯減少了術(shù)后腸粘連發(fā)生的機(jī)會［5］，充分體現(xiàn)了腹腔鏡切口微小、手術(shù)微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時間短、費(fèi)用低及可多病聯(lián)治的優(yōu)越性。在開腹手術(shù)中，如行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)聯(lián)合宮頸癌根治術(shù)，因需游離脾曲，往往需行自劍突下至恥骨上之較大切口，我們施行腹腔鏡下操作，僅需4～5個穿刺孔配合約5～6 cm小切口即可完成，具備手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)視野清晰廣泛、避免了二次手術(shù)等腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，同時也因術(shù)中腸鏡的引入，可清晰定位結(jié)腸腫塊位置，克服了腔鏡手術(shù)中喪失觸覺功能的不足的缺點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

多學(xué)科聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)應(yīng)遵循外科手術(shù)的基本準(zhǔn)則，應(yīng)合理安排手術(shù)順序，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，如先行相對清潔手術(shù)，再行可能污染的手術(shù)［6］。重視?？菩裕从筛鲗？漆t(yī)生為主處理各專科疾病，或與相關(guān)?？漆t(yī)生合作以保證手術(shù)安全性，不能擅自盲目獨(dú)立跨科操作。穿刺部位選擇應(yīng)考慮兼顧兩種手術(shù)需要，充分利用操作孔與觀察鏡可以互換的特點(diǎn)，盡量不增加或少增加穿刺孔數(shù)目。一般來說對于同位于下腹部的多臟器腫瘤手術(shù)多可通過相同的穿刺孔來完成?？缈魄荤R聯(lián)合操作不可避免的增加了手術(shù)和麻醉時間，創(chuàng)傷也較單個手術(shù)大，手術(shù)并發(fā)癥和發(fā)生意外情況的可能性增加，術(shù)前應(yīng)全面衡量患者的一般情況、病例的選擇及手術(shù)方案的制定應(yīng)由相關(guān)科室共同進(jìn)行，應(yīng)同時討論手術(shù)過程中出現(xiàn)的中轉(zhuǎn)可能性及預(yù)案，因?yàn)橐粋€科室手術(shù)的中轉(zhuǎn)必定會影響到另一科室的腔鏡手術(shù)操作。

我們體會是，術(shù)者應(yīng)具有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)、合理的手術(shù)方案、細(xì)致的圍手術(shù)期處理、規(guī)范的手術(shù)操作、豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是安全施行腹腔鏡聯(lián)合腫瘤根治性切除的保證。如有困難應(yīng)適時中轉(zhuǎn)手術(shù)，以免發(fā)生不測。

［1］ 熊 沛，葉建宇，周漢新，等．腹腔鏡多臟器聯(lián)合手術(shù)48例報告［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(4):226 －227．

［2］ Nam JH，Kim JH，Kim DY，et al．Comparative study of laparoscopico-vaginal radical hysterectomy and abdominal radical hysterectomy in patients with early cervical cancer［J］．Gynecol Oncol，2004，92(1):277 －283．

［3］ Li S，Chi P，Lin H，et al．Long-term outcomes of laparoscopic surgery versus open resection for middle and lower rectal cancer:an NTCLES study［J］．Surg Endosc，2011，25(10):3175－3182．

［4］ 郝純毅，王 怡，黃信孚．121例雙原發(fā)癌臨床分析［J］．中國腫瘤臨床，1999，26(7):507 －510．

［5］ 朱江帆．我國微創(chuàng)外科技術(shù)在普通外科領(lǐng)域中發(fā)展現(xiàn)狀與展［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(2):87 －90．

［6］ KOKSAL N，AlTINLI E，CELIK A，et al．Extraperitoneal laparoscopic approach to spigelian hernia combined with groin，hernias［J］．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2004，14(4):204 －206．