孫基鍇 程喜紅 唐文成 曾潔潔 吳琦明 李建斌

(廣東省東莞市石排醫(yī)院骨科，東莞市 523330)

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的常見(jiàn)損傷。近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，學(xué)者們對(duì)半月板在組織結(jié)構(gòu)領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究不斷深入，加之新技術(shù)、新材料的不斷涌現(xiàn)和應(yīng)用，使得半月板損傷的治療又成為一個(gè)熱門(mén)話題。我科采用Fast-fix縫合半月板損傷29例，進(jìn)行6～18個(gè)月的隨訪，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來(lái)源于我科2010年3月至2013年3月收治的29例半月板損傷患者。男18例，女11例，年齡15～43歲，平均23.3歲。病程7 d至4年，平均75.3 d。右膝12例、左膝17例，紅區(qū)損傷6例，紅白區(qū)損傷21例，白區(qū)損傷(延長(zhǎng)紅白區(qū))2例。內(nèi)外側(cè)合并損傷5例，單獨(dú)內(nèi)側(cè)半月板損傷11例，單獨(dú)外側(cè)半月板損傷13例;單獨(dú)后角損傷8例，單獨(dú)體部損傷9例，單獨(dú)前角損傷1例，前角合并體部損傷7例，后角合并體部損傷4例。3例合并有ACL斷裂一期重建。行All-inside縫合21例，Out-side-in縫合8例，分別縫合1～3針，每針操作平均時(shí)間4.5min，住院7～21 d，平均12.4 d。

1.2 診斷及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均具有不同程度的關(guān)節(jié)腫脹、絞鎖、關(guān)節(jié)間隙壓痛、股四頭肌萎縮、McMurray Test陽(yáng)性。MRI檢查作為常規(guī)檢查方法，其結(jié)果僅提供術(shù)前參考，不作為診斷依據(jù)。每例患者術(shù)前都進(jìn)行Lysholm評(píng)分。手術(shù)成功的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):①膝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、無(wú)疼痛;②無(wú)絞鎖及彈響;③無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙;④McMurray Test陰性。術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能采用Lysholm評(píng)分:總分100分。分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。＞87分為優(yōu)，74～86分為良，＜74分為差。主要觀察指標(biāo):①手術(shù)成功率;②Lysholm評(píng)分。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)器械 Smith ＆ Nephew提供的Fast-fix快速半月板縫合系統(tǒng)。

1.3.2 手術(shù)要點(diǎn) 較常規(guī)的前內(nèi)、前外的切口分別高出0.3～0.5cm，利于Fast-fix跨越脛骨髁間棘而不影響其進(jìn)入損傷部位及操作。常規(guī)檢查關(guān)節(jié)腔，ACL、PCL及關(guān)節(jié)軟骨，探鉤檢查半月板損傷的部位及類(lèi)型:放射狀橫斷、水平斷裂、桶柄樣撕裂或是邊緣撕裂等。根據(jù)不同的部位及損傷類(lèi)型，采用不同的縫合方法:①在紅區(qū)、紅白區(qū)，沿與半月板邊緣平行的桶柄或類(lèi)桶柄樣撕裂，采用水平進(jìn)針將二個(gè)鉚釘留置于半月板最外面的統(tǒng)一平面或垂直于裂傷面進(jìn)針將鉚釘留置于最外面的上下緣，拉緊滑結(jié)，鎖緊固定;②水平撕裂的采用垂直半月板邊緣的進(jìn)針?lè)绞娇p合;③體部橫斷采用垂直褥式縫合;④前角邊緣的裂傷采用Out-side-in方式縫合。根據(jù)裂傷的長(zhǎng)度分別縫合1～3針，每針間隔0.5～0.8cm。在縫合前將半月板撕裂處用挫刀打磨使其成粗糙面或滲血，以利于日后愈合。術(shù)畢，生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，等離子刀電凝止血，吸出積水，放置引流管(24～48 h)。彈力繃帶包扎下肢，返回病房即以冰袋外敷。

1.3.3 術(shù)后處理及康復(fù) 術(shù)前0.5 h常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后彈力繃帶包扎下肢1周，局部間斷冰敷3 d，術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行專(zhuān)業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。所有不合并交叉韌帶損傷患者均無(wú)需任何支具固定，允許早期水平運(yùn)動(dòng)，3周內(nèi)扶雙拐，之后扶單拐，6周后棄拐活動(dòng)。3個(gè)月內(nèi)允許日?；顒?dòng)，但避免劇烈活動(dòng)，6個(gè)月后開(kāi)始參加體育活動(dòng)。

2 結(jié) 果

本組患者圍手術(shù)期無(wú)1例發(fā)生感染和血管、神經(jīng)損傷。3例出現(xiàn)偽滑膜炎，后經(jīng)穿刺注藥后痊愈。4例3個(gè)月內(nèi)訴傷口疼痛，但半月板裂傷區(qū)無(wú)明顯疼痛，待瘢痕轉(zhuǎn)化后痊愈。所有患者得到隨診，訪問(wèn)時(shí)間3～18個(gè)月，平均10個(gè)月。手術(shù)成功率100%。術(shù)前患者Lysholm評(píng)分［1］，平均得分為(44.60±11.55)分，術(shù)后平均為(83.34±12.60)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.25，P＜0.01)。

3 討 論

3.1 半月板損傷治療的再認(rèn)識(shí) 半月板作為膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的一種填充物，其功能已經(jīng)被越來(lái)越多的醫(yī)生所認(rèn)識(shí)。除了以前所認(rèn)知的具有吸收震蕩、增加關(guān)節(jié)接觸面、調(diào)節(jié)壓力、滾動(dòng)、潤(rùn)滑等之外，現(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)的是其對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用。任何使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性遭到破壞的損傷，日后必將引起關(guān)節(jié)軟骨的過(guò)早退化，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生明顯升高［2］，而半月板損傷即是關(guān)節(jié)失穩(wěn)的原因之一。半月板損傷的處理方式主要有全切、次全切、部分切除以及縫合［3］。目前多數(shù)學(xué)者主張盡可能地保留或重建半月板。半月板撕裂后由于關(guān)節(jié)處于活動(dòng)狀態(tài)，在應(yīng)力作用下，其撕裂面始終有分離趨勢(shì)或相互滑動(dòng)，不經(jīng)過(guò)外科干預(yù)加以固定，很難愈合［4］。本病例中2例有4年病史，在手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)破裂的半月板仍然不愈合。所以近年來(lái)在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行半月板縫合是保留半月板功能的最佳方法，因其損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，避免了開(kāi)放手術(shù)的諸多弊端，為臨床醫(yī)生所推崇。其縫合方法包括Out-side-in、in-side-Out、All-inside三種，但每一種方法都不能獨(dú)立完成所有半月板損傷的縫合修復(fù)，即使能一起完成，也必然多作切口，增加了關(guān)節(jié)損傷，不利于康復(fù)。而Fast-fix的出現(xiàn)能完全一次完成上述三種術(shù)式縫合半月板。

3.2 Fast-fix的應(yīng)用體會(huì) Fast-fix為美國(guó)施樂(lè)輝Smith ＆ Nephew公司推出的快速全內(nèi)縫合系統(tǒng)［5］，也叫做半月板快速縫合系統(tǒng)，具有操作簡(jiǎn)單、快速、強(qiáng)度可靠的優(yōu)點(diǎn)，縫合強(qiáng)度與傳統(tǒng)的縫線比較，生物力學(xué)性能更優(yōu)［6］。有兩種型號(hào)，頭端0°和30°。我們?nèi)繎?yīng)用30°的型號(hào)，但要求術(shù)者要熟練掌握其結(jié)構(gòu)原理及操作要點(diǎn)。對(duì)于后角及體部的裂傷，縫合操作較為方便，注意測(cè)量好半月板的寬度，設(shè)定好鉚釘尾端與阻擋套筒間的間距，避免因刺入過(guò)深穿破后側(cè)的關(guān)節(jié)囊而傷及重要的血管、神經(jīng)組織;對(duì)于體部橫斷的半月板損傷，用以往的All-in side縫合較困難，甚至無(wú)法操作而不得不以半月板切除來(lái)進(jìn)行治療，使用Fast-fix來(lái)縫合則較為方便。而對(duì)于半月板前角的邊緣裂傷則采用Out-side-in方式縫合。方法為:于半月板裂傷平面作一1cm長(zhǎng)的皮膚切口，分離達(dá)關(guān)節(jié)囊外。用一腰穿針頭作為導(dǎo)針刺入裂傷的半月板內(nèi)，自股骨面穿出，將Fast-fix順該導(dǎo)針的方向刺入關(guān)節(jié)內(nèi)，直至第一個(gè)植入體(鉚釘)穿透半月板股骨面。在此過(guò)程中只能前進(jìn)不能回抽，以免植入體(鉚釘)滑落在軟組織內(nèi)?；爻榇┐提樀疥P(guān)節(jié)囊外，距第一針0.5～0.8cm處穿入第二個(gè)植入體(鉚釘)。第二個(gè)植入體最好也穿過(guò)半月板的股骨面，實(shí)在操作困難則將其留植于半月板內(nèi)或關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)亦可。于關(guān)節(jié)囊外收緊自動(dòng)結(jié)即可，前角邊緣與關(guān)節(jié)囊縫合一起。因此掌握了Fast-fix的操作要領(lǐng)便可縫合各類(lèi)型的半月板損傷。縫合完畢后，務(wù)必用探針測(cè)試半月板穩(wěn)定后，方可結(jié)束手術(shù)［7］。

3.3 半月板損傷的分型 以往的教科書(shū)或雜志中對(duì)半月板損傷分多個(gè)分型，如水平、放射、斜形或瓣?duì)睢⑼氨鷺訐p傷等［8］。本人認(rèn)為這對(duì)指導(dǎo)治療無(wú)太大的實(shí)際意義，而以區(qū)域分型較為實(shí)用，即紅區(qū)、紅白區(qū)、白區(qū)，再結(jié)合前角、體部、后角等。因無(wú)論何種損傷，只要在紅區(qū)、紅白區(qū)均可縫合治療。對(duì)于白區(qū)的損傷則予以修整即可，對(duì)治療有指導(dǎo)意義。

本組病例用上述的觀察指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)術(shù)后效果，僅是臨床的觀察，但對(duì)于其實(shí)際愈合情況缺乏客觀證據(jù)。目前雖有無(wú)創(chuàng)的MRI檢查來(lái)觀察，但由于認(rèn)識(shí)的水平及程度不一，其價(jià)值有待商榷，且隨訪的病人由于無(wú)癥狀及不適感，不愿意再次接受關(guān)節(jié)鏡下的檢查，所以尋求一個(gè)廉價(jià)、無(wú)創(chuàng)、全面真實(shí)地反映半月板愈合的方法仍是今后探討的方向。

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