劉小雄 齊 凱 熊漢鵬 熊國江

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，南昌市 330006)

近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，電視胸腔鏡輔助行胸交感神經(jīng)部分切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥的報(bào)道已很多［1］，但我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用電視縱隔鏡行胸腔交感神經(jīng)切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥具有比胸腔鏡更為明顯的優(yōu)勢。我院自2005年10月至2013年9月應(yīng)用電視縱隔鏡(video-mediastinoscopy，VM)行胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)手汗癥86例，取得較好療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例患者中男性51例，女性35例;年齡16～39歲，平均26.3歲。主要臨床癥狀為手掌、腋下多汗，部分病例合并腋窩、足底及顏面部多汗，一般以皮膚潮濕為主，在精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)下出汗不止，嚴(yán)重時(shí)出汗呈滴珠狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并對(duì)其心理產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。手汗癥分級(jí):［2］Ⅰ級(jí)(手掌皮膚潮濕細(xì)汗)13例;Ⅱ級(jí)(手掌皮膚出汗明顯伴汗皰癥)56例;Ⅲ級(jí)(雙手皮膚汗呈雨滴狀)17例。單純手汗癥43例，合并腋窩、足底多汗34例;合并面部多汗9例。病程5～31年，平均16.7年。

1.2 手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)［3，4］①已明確診斷的中、重度病例，輕度不必考慮手術(shù)。②重度頭面部多汗、交感神經(jīng)性肌營養(yǎng)不良、缺血性上肢綜合征如雷諾氏病、晚期胰腺癌癌性疼痛、長QT綜合征、肢端紅痛癥等也可通過胸交感神經(jīng)切斷術(shù)進(jìn)行治療。③不建議同期施行兩種手術(shù)，如附加肺大泡和肺結(jié)節(jié)切除等。排除病例標(biāo)準(zhǔn)［5～7］:繼發(fā)性多汗、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、胸膜粘連、胸膜肥厚和既往胸腔手術(shù)史患者應(yīng)為視手術(shù)禁忌，小兒接受手術(shù)的年齡建議在10歲以上，有神經(jīng)質(zhì)者最好不施行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 本組病例均采用雙腔氣管插管全麻，單側(cè)肺通氣。麻醉成功后取平臥位，兩臂充分外展90°。手術(shù)一般先右后左側(cè)。溫度監(jiān)測器電極貼于手掌心，分別記錄手術(shù)前后手掌溫度值并對(duì)比變化。取腋前線第三肋間2～2.5cm小切口，分離胸壁各肌層進(jìn)胸，麻醉師單肺通氣，手術(shù)側(cè)肺萎陷，置入電視縱隔鏡。沿胸椎旁溝尋找稍隆起的白色胸交感神經(jīng)鏈，經(jīng)鏡管放入帶吸引器的電灼或電鉤，確定胸段各交感神經(jīng)節(jié)的位置。灼斷位于第2、3、4肋骨頭表面的交感神經(jīng)節(jié)間束，同時(shí)電灼T2、T3、T4交感神經(jīng)節(jié)，范圍稍寬;為防止損傷星狀交感神經(jīng)干，處理T2時(shí)電灼范圍不要越過第二肋骨頭的上緣。檢查創(chuàng)面無出血后拔出電視縱隔鏡，于切口各肌層先置縫合線，暫不打結(jié)，插入吸引管，吸引管的另一頭放入盛生理鹽水的碗內(nèi)，充分脹肺并維持氣道高壓十幾秒，以利于胸內(nèi)積氣排盡，拔出吸引管，肌肉縫合線打結(jié)，皮內(nèi)縫合切口，一般不留置胸腔閉式引流管。手術(shù)過程中，特別是切斷胸交感神經(jīng)干時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察心電圖和血壓變化，并常規(guī)備好抗竇性心律失常藥物如利多卡因、胺碘酮等，注意偶爾可能發(fā)生嚴(yán)重心律失常。采用同樣方法處理另一側(cè)。術(shù)中在交感神經(jīng)干切斷后10min注意手掌溫度變化并記錄。術(shù)后第2天常規(guī)行胸部X光拍片或胸部CT排除肺膨脹不全或血、氣胸。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均在縱隔鏡輔助下順利完成。無一例術(shù)中大出血、心律失常和轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥5例，包括2例皮下氣腫、1例切口感染、2例切口愈合延遲，無手術(shù)死亡、Horner綜合征。手術(shù)時(shí)間30～60min平均46min，住院時(shí)間5～10 d，平均6d。術(shù)后雙手掌溫度升高1.5℃～2℃，溫暖而干燥，單純手汗癥患者癥狀完全消失，22例合并腋窩和足底多汗消失或明顯減輕，4例合并面部多汗消失。全部病人出院后2周內(nèi)基本恢復(fù)正常工作和學(xué)習(xí)，隨訪0.5～1年，無復(fù)發(fā)病例，但出現(xiàn)代償性多汗11例。

3 討 論

多汗癥(hyperhidrosis)是指交感神經(jīng)系統(tǒng)自主功能障礙引起的身體汗腺分泌亢進(jìn)的狀態(tài)，是一種外分泌腺過度分泌的功能性疾病，臨床上表現(xiàn)為手掌、腋窩、足底等處出汗過多，以手掌最多見，臨床上將手汗癥病變程度由輕到重分成三級(jí)，輕度:手掌潮濕;中度:手掌出汗時(shí)濕透一只手帕;重度:手掌出汗時(shí)呈滴珠狀。該分級(jí)對(duì)臨床診斷與治療起到一定的指導(dǎo)作用。多汗癥的發(fā)病原因尚不明了，有一定家族遺傳傾向［8］，大多手汗癥患者自幼兒時(shí)即出現(xiàn)癥狀，到青春期逐漸加劇。由于汗浸淋漓不盡，影響日常生活及工作、人際交往，并容易產(chǎn)生躲避、焦慮的心態(tài)［9］。

傳統(tǒng)的手汗癥治療方法很多，但常常無效。1920年，Kotzareff首次報(bào)道了應(yīng)用開胸手術(shù)進(jìn)行胸交感神經(jīng)切除治療手汗癥并獲得成功，開創(chuàng)了用手術(shù)方法治療手汗癥的先河，使胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)成了治療多汗癥的經(jīng)典方式，但該術(shù)式創(chuàng)傷大［10］。采用傳統(tǒng)胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切除術(shù)的理念則由Hugh于1942年提出并應(yīng)用于臨床。但該術(shù)式的手術(shù)入路和手術(shù)方法均較為復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，得不到廣泛推廣應(yīng)用。近十年來，電視胸腔鏡用于交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)發(fā)展迅速，該項(xiàng)技術(shù)操作簡單，僅需要胸部雙側(cè)分別作3個(gè)2cm的小切口［11］，并且手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、療效確切，患者痛苦輕、恢復(fù)快、安全性高等，適合在基層醫(yī)院開展，已成為治療多汗癥最常用的方法。而縱隔鏡手術(shù)開始于1959年，成為了許多縱隔疑難疾病診斷和鑒別診斷，以及肺癌術(shù)前分期和部分胸部相關(guān)疾病診斷和治療的最可靠手段［12］。就多汗癥的治療，電視縱隔鏡比胸腔鏡有明顯的優(yōu)勢。只需在胸部兩側(cè)腋前線分別僅作一個(gè)約2cm的小切口，電鉤可通過電視縱隔鏡的中空鏡管直接插入進(jìn)行電灼等直接操作。我們認(rèn)為應(yīng)用電視縱隔鏡行胸腔交感神經(jīng)切斷術(shù)具有手術(shù)切口少、創(chuàng)傷更小、瘢痕更隱蔽，患者更易接受。

臨床上胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥的切除范圍各家報(bào)道不一，絕大多數(shù)手部的交感神經(jīng)支配來自T2、T3節(jié)段，腋部通常有T4、T5支配，一般認(rèn)為僅切除T2、T3、T4交感神經(jīng)節(jié)及其旁近的神經(jīng)鏈之一即能有效治療手汗癥［13，14］。我們常規(guī)切斷T2～T4交感神經(jīng)鏈及神經(jīng)節(jié)并在T2、T3肋骨頭表面交感鏈外側(cè)2cm以內(nèi)范圍進(jìn)行電灼，用于切斷可能存在的部分上傳神經(jīng)纖維以確保手術(shù)效果。

關(guān)于手術(shù)操作要點(diǎn)，首先要清晰顯露和正確定位胸交感神經(jīng)鏈，胸膜頂最高能見到的常為第2肋骨，而第1肋及其表面的星狀神經(jīng)節(jié)常被特征性黃色脂肪墊覆蓋，是我們要避免損傷的重要組織，也是防止出現(xiàn)重大并發(fā)癥Horner綜合征的關(guān)鍵。同時(shí)，在左側(cè)避免損傷交感神經(jīng)鏈旁的鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、迷走神經(jīng)及胸導(dǎo)管，右側(cè)要避免損傷上腔靜脈、奇靜脈。在電灼神經(jīng)鏈時(shí)左右兩側(cè)都要注意電灼不要太深，以免損傷肋間動(dòng)靜脈，避免中轉(zhuǎn)開胸，嚴(yán)重心律失常致心跳驟停是術(shù)中罕見的致命并發(fā)癥，主要發(fā)生于術(shù)中切斷或刺激交感神經(jīng)鏈的瞬間。所以術(shù)中探查和電灼切斷神經(jīng)鏈時(shí)要密切注意病人心率、血壓變化，并常規(guī)備好利多卡因等抗室性心律失常藥物。有學(xué)者主張由于左右交感神經(jīng)對(duì)心臟生理調(diào)節(jié)作用不同，先行右側(cè)再行左側(cè)手術(shù)，可以減少或避免心律失常所致的心跳驟停［15］。本組病例未出現(xiàn)大出血、心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，電視縱隔鏡下部分胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥是理想、安全、有效的方法。

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