余永銘

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院神經(jīng)外科，梧州市 543002)

顱內(nèi)動脈瘤破裂是造成原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血首要病因，其有病程短、惡化快、致殘、致死率高等特點，應(yīng)積極處理破裂動脈瘤，常用的手術(shù)治療方案為開顱顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)和介入血管內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)，但顱內(nèi)寬頸動脈仍是上述兩種手術(shù)治療的難點［1］。而血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤是一種重要的治療方案［2］，可降低動脈瘤早期再破裂率、致殘率和致死率。一般將顱內(nèi)寬頸動脈瘤定義為動脈瘤瘤頸大于4 mm(絕對寬頸動脈瘤)，或者動脈瘤的瘤頸:瘤體＞1∶2(相對寬頸動脈瘤)。隨著可解脫彈簧圈(GDC)等面世并不斷更新?lián)Q代，介入血管內(nèi)栓塞顱內(nèi)動脈瘤逐漸成熟，使得血管內(nèi)栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤得以實現(xiàn)?，F(xiàn)就血管內(nèi)栓塞技術(shù)現(xiàn)狀與進展綜述如下。

1 籃筐技術(shù)

1.1 機理 籃筐技術(shù)是將三維彈簧圈作為“第一枚”填塞彈簧圈治療顱內(nèi)動脈瘤的技術(shù)，強調(diào)第一個彈簧圈成籃，目的在于將動脈瘤瘤頸封閉，為后面繼續(xù)致密填塞彈簧圈而不“跑圈”打基礎(chǔ)，該技術(shù)于 1982年由Guglielmi首先提出。三維彈簧圈具有二級螺旋結(jié)構(gòu)，當作為第一枚彈簧圈填塞動脈瘤時，利用三維彈簧圈釋放后的空間伸展性，能緊貼著動脈瘤瘤壁纏繞，從而在動脈瘤腔內(nèi)形成一個穩(wěn)定框架，使隨后填入的微彈簧圈被筐住而不致突入載瘤動脈，有效降低彈簧圈“跑圈”風險，最大限度地致密填塞動脈瘤。對于顱內(nèi)寬頸動脈瘤，三維彈簧圈成籃技術(shù)提高了栓塞成功率、降低了“跑圈”率及復(fù)發(fā)率。一般情況下，瘤頸:瘤體比值在1∶2至4∶5之間的顱內(nèi)寬頸動脈瘤可通過此技術(shù)成功致密栓塞，完全栓塞率可達90%以上［3］。

1.2 操作要點 三維彈簧圈籃筐技術(shù)的操作要點是:①要求患者頭部絕對不動，可行全麻或神經(jīng)鎮(zhèn)痛麻醉。②微導(dǎo)管頭端送至動脈瘤腔的1/3～1/2處。③選擇合適大小的三維彈簧圈作為第一個栓塞彈簧圈，其直徑為動脈瘤的(長徑+寬徑)/2，選擇過小的三維彈簧圈形成的籃筐不能完全貼壁成籃，導(dǎo)致動脈瘤栓塞不完全;反之，彈簧圈容易向載瘤動脈外凸或撐破動脈瘤。④隨后繼續(xù)填塞二維或三維彈簧圈直至致密填塞動脈瘤腔。

1.3 意義 籃筐技術(shù)的意義在于更好地閉塞動脈瘤瘤頸(包括部分寬頸動脈瘤)和增加彈簧圈的填塞率，有效的降低動脈瘤復(fù)發(fā)及破裂風險。三維彈簧圈貼壁形成中空的籃網(wǎng)框架，對動脈瘤瘤頸有網(wǎng)攔作用，并且限制了后續(xù)的彈簧圈栓塞的栓塞空間，有效防止彈簧圈跑圈，有效增加填塞率。另外，籃筐形成籃網(wǎng)后，填塞不同規(guī)格和形態(tài)的彈簧圈，有利于增加籃筐的支撐力，提高了彈簧圈的抗壓縮能力，降低了復(fù)發(fā)率［4］。

2 雙微導(dǎo)管栓塞技術(shù)

2.1 機理 雙微導(dǎo)管栓塞技術(shù)是借助雙微導(dǎo)管操縱下雙彈簧圈相互纏繞而形成穩(wěn)定的彈簧圈框架，可應(yīng)用于治療寬頸動脈瘤或動脈瘤壁上有血管分支的特殊動脈瘤。Baxter等［5］早在1998年首先提出用雙微導(dǎo)管技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的方案，隨后在國內(nèi)也有相關(guān)報道［6］，此技術(shù)治療的寬頸動脈瘤完全栓塞率達85%。

2.2 操作要點 該技術(shù)的操作要點:①在6F鞘內(nèi)置入指引導(dǎo)管到第2頸椎水平，在同一條指引導(dǎo)管內(nèi)先后輸送2條彈簧圈微導(dǎo)管到動脈瘤腔內(nèi)指定位置。②經(jīng)2條彈簧圈微導(dǎo)管交替栓入彈簧圈:在第一條彈簧圈微導(dǎo)管送入并釋放完第1根彈簧圈后暫不解脫，然后經(jīng)另一條彈簧圈微導(dǎo)管送入并釋放第2根彈簧圈，使兩條彈簧圈相互編織纏繞穩(wěn)定后解脫第1根彈簧圈，之后再從第一條彈簧圈微導(dǎo)管里送入并釋放第3根彈簧圈，解脫第2根彈簧圈。③如此繼續(xù)交替填塞彈簧圈直至動脈瘤腔被致密填塞。

2.3 優(yōu)勢和不足 雙微導(dǎo)管栓塞技術(shù)使相互纏繞的彈簧圈穩(wěn)定在動脈瘤腔內(nèi)，不易脫出載瘤動脈，其有以下優(yōu)點:①操作相對簡單，在同一根6F的指引導(dǎo)管內(nèi)可完成雙微導(dǎo)管操作，達到盡量簡化治療技術(shù)的首要原則［7］;②術(shù)中不需要球囊輔助，避免由于臨時阻斷血流而導(dǎo)致的血栓事件風險［8］;③術(shù)后不需長期服抗血小板聚集藥物治療，對患者堅持服藥的依從性要求不高，減少患者長期服藥的痛苦。不足:①在同一動脈瘤腔內(nèi)置入兩條微導(dǎo)管，增加微導(dǎo)管導(dǎo)致的動脈瘤破裂的風險;②技術(shù)難度增加，需要熟練介入操作技術(shù)，否則容易出現(xiàn)“跑圈”等并發(fā)癥;③不適合每一個寬頸動脈瘤，特別是絕對寬頸動脈瘤(動脈瘤瘤頸大于4 mm)。

3 球囊輔助彈簧圈栓塞技術(shù)

3.1 機理及操作要點 球囊輔助彈簧圈栓塞技術(shù)又叫瘤頸重塑、載瘤動脈重塑技術(shù)。Moret等［9］在1997年首次大樣本報道球囊輔助彈簧圈栓塞技術(shù)治療方案。其操作要點:①在同一指引導(dǎo)管內(nèi)先后輸送球囊和彈簧圈微導(dǎo)管進入指定位置:先將不可脫球囊放置在動脈瘤開口的載瘤動脈里，其長度超出動脈瘤口;然后再通過同一條指引導(dǎo)管置入彈簧圈微導(dǎo)管，使其頭端在動脈瘤腔的1/2～1/3處。②充盈球囊，覆蓋腦動脈瘤瘤口。③經(jīng)彈簧圈微導(dǎo)管送入并釋放第一根彈簧圈后暫不解脫，予緩慢排空球囊，評估置入的彈簧圈的穩(wěn)定性，若穩(wěn)定則可解脫第一根彈簧圈，若不穩(wěn)定則予適當調(diào)整或更換其他型號彈簧圈，在充盈球囊狀態(tài)下解脫彈簧圈。④同理繼續(xù)逐個栓塞彈簧圈，直至動脈瘤腔被致密填塞。每次球囊充盈時間不大于2min［10］。球囊輔助彈簧圈栓塞技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤成功率高，完全栓塞率達90%以上［10］。

3.2 優(yōu)勢和不足 球囊輔助彈簧圈栓塞技術(shù)也有其優(yōu)缺點。其優(yōu)點:①術(shù)中可通過反復(fù)充盈球囊，可使彈簧圈填塞更致密;②可避免彈簧圈從寬頸瘤口向外凸或?qū)е隆芭苋Α?③若伴有載瘤動脈狹窄或血管痙攣者，可予球囊治療;④術(shù)后無需長期服抗血小板聚集藥物，患者更容易接受。缺點:①球囊充盈時間過長，引起載瘤動脈阻斷時間過長，導(dǎo)致缺血事件;②反復(fù)充盈球囊及充盈過度，容易導(dǎo)致載瘤動脈破裂、夾層或假性動脈瘤形成;③在球囊減壓后，已填塞的彈簧圈有脫出導(dǎo)致腦梗死的風險。

4 支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)

4.1 機理 1997年Higashida等報道了國際首例球擴冠脈支架輔助栓塞顱內(nèi)梭形動脈瘤，國內(nèi)劉建民等［11］報道了國內(nèi)首例球擴冠脈支架輔助栓塞顱內(nèi)動脈瘤，標志著治療顱內(nèi)動脈瘤進入了嶄新時代。支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤是目前應(yīng)用較為普遍的技術(shù)，為越來越多的醫(yī)療中心推廣使用。目前常用的顱內(nèi)支架有Solitaire支架［12］、Enterprise支架［13］、Leo 支架和Neuroform支架等。支架不僅在載瘤動脈中起“支撐物”的作用，有效避免動脈瘤腔內(nèi)的彈簧圈突出載瘤動脈或逃逸出動脈瘤腔而導(dǎo)致遠處血管梗塞，而且有血管重塑形、促進血管壁細胞生長、覆蓋動脈瘤口等作用。使用覆膜支架時甚至不用填塞彈簧圈。

4.2 操作要點 支架輔助技術(shù)成功與否的關(guān)鍵是支架導(dǎo)管到位和支架準確釋放，因此對操作者技術(shù)嫻熟度要求較高。其操作要點:在同一指引導(dǎo)管內(nèi)置入支架導(dǎo)管和彈簧圈導(dǎo)管到目標位置，主要有以下兩種方法:①順序式(又稱支架前釋放技術(shù)):先放置支架導(dǎo)管、釋放支架，跨動脈瘤瘤口，然后通過“穿網(wǎng)眼”方法置入彈簧圈導(dǎo)管頭到動脈瘤腔內(nèi)的指定位置進行栓塞;②平行式(又稱支架后釋放技術(shù)):先置入彈簧圈微導(dǎo)管管頭到瘤腔內(nèi)的指定位置，然后釋放支架擠壓固定彈簧圈微導(dǎo)管進行栓塞。

4.3 適應(yīng)證 支架輔助彈簧圈栓塞的應(yīng)用適應(yīng)證:①寬頸動脈瘤(包括絕對寬頸、相對寬頸);②單純栓塞彈簧圈時，彈簧圈脫出到載瘤動脈，予補救措施;③開顱夾閉術(shù)困難或患者拒絕開顱手術(shù)的寬頸動脈瘤;④梭形動脈瘤、假性動脈瘤、分葉狀動脈瘤、微小動脈瘤及巨大動脈瘤［14］。

4.4 優(yōu)勢和不足 其優(yōu)點是:①支架的網(wǎng)眼相對較小，使得寬頸變窄頸，復(fù)雜動脈瘤變“傻瓜”動脈瘤，提高栓塞成功率和填塞致密率，較少動脈瘤復(fù)發(fā);②支架有血流導(dǎo)向作用，減少血流對動脈瘤腔及瘤頸的直接沖擊，有效降低動脈瘤破裂及復(fù)發(fā)幾率;③支架能減少載瘤動脈的痙攣狹窄或彈簧圈凸出后的狹窄，有效預(yù)防缺血時間發(fā)生;④有血流導(dǎo)向、重建作用，如在血泡樣動脈瘤和梭形動脈瘤的(載瘤動脈)支架治療;⑤治療中有穩(wěn)定微導(dǎo)管作用。其缺點:①支架有誘導(dǎo)血管內(nèi)皮增生，使載瘤動脈狹窄，導(dǎo)致缺血事件，因此術(shù)中使用藥物支架或術(shù)后服抗血小板聚集能降低此風險;②支架作為一種“異物”，會誘發(fā)載瘤動脈血栓形成，導(dǎo)致缺血事件;③誘發(fā)載瘤動脈痙攣，常見于顱內(nèi)硬化、屈曲的血管;④細小網(wǎng)眼支架影響載瘤動脈的穿通支，使后者閉塞導(dǎo)致腦梗死;⑤支架使用后，患者需長期口服抗血小板聚集藥物。

5 血流導(dǎo)向裝置

5.1 機理 血流導(dǎo)向裝置又稱密網(wǎng)微孔支架，被認為是目前治療動脈瘤的全新策略，主要用于顱內(nèi)難治性或復(fù)雜動脈瘤，是一種金屬覆蓋率比普通支架大幾倍的特殊類型的支架，普通支架的金屬覆蓋率是6.5%～9%，而密網(wǎng)微孔支架的金屬覆蓋率達30%［15］，而且血流導(dǎo)向裝置的閉環(huán)設(shè)計使其單個開孔面積明顯縮小。密網(wǎng)微孔支架通過密集網(wǎng)眼改變載瘤動脈的血流動力學，已達到載瘤動脈的血管重建，使血管內(nèi)皮增生、覆蓋支架，封閉動脈瘤口，促進動脈瘤血栓形成，到達動脈瘤治愈效果。

5.2 優(yōu)點與風險 其優(yōu)點:①單純對載瘤動脈處理，無需傳統(tǒng)的腦動脈瘤彈簧圈栓塞，操作簡單，動脈瘤術(shù)中繼發(fā)性破裂風險低;②避免彈簧圈栓塞瘤腔引起的占位效應(yīng);③與覆膜支架相比，降低了分支血管的栓塞風險。同時密網(wǎng)支架的應(yīng)用有如下風險:①支架在彎曲度大血管釋放時失敗率高，比如在頸內(nèi)動脈虹吸段的彎曲血管，主要原因為支架移位或不能膨脹;②載瘤動脈栓塞，分支或穿支動脈狹窄、閉塞等［16］;③價格昂貴;④支架植入易出現(xiàn)出血、缺血事件。

5.3 應(yīng)用情況 近年來有較多學者對密網(wǎng)支架治療顱內(nèi)動脈的研究報道。Byrne等［17］單純使用密網(wǎng)支架治療顱內(nèi)動脈瘤有效率達59%;Nelson等［18］報道使用密網(wǎng)支架治療巨大、梭形或復(fù)發(fā)動脈瘤閉塞率達95%。目前國際上應(yīng)用較多的密網(wǎng)微孔支架主要有Pipeline(EV3公司，美國)和Silk(Balt Extrusion公司，法國)兩種，Pipeline已在國內(nèi)注冊使用。而國產(chǎn)血流導(dǎo)向裝置Tubridge(微創(chuàng)醫(yī)療器械公司，中國)現(xiàn)已完成了初步的單中心預(yù)實驗，但結(jié)果并非預(yù)期中的理想［19］。目前，密網(wǎng)微孔支架的適應(yīng)證僅嚴格限制在未破裂的難治性動脈瘤或其他治療方法難以奏效的破裂動脈瘤，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥有待國內(nèi)神經(jīng)介入大中心的臨床觀察研究，未行大范圍的臨床推廣。

隨著醫(yī)學診療技術(shù)不斷進步、介入器械的持續(xù)改進，神經(jīng)介入治療學正在快速發(fā)展。與傳統(tǒng)開顱手術(shù)帶來的創(chuàng)傷大、康復(fù)時間長、風險大等情況相比，神經(jīng)介入治療有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、風險相對較小、患者容易接受等優(yōu)勢。隨著神經(jīng)介入材料等的不斷發(fā)展，顱內(nèi)寬頸動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療將會有更廣闊的應(yīng)用前景。

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