黃瑞旭

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530023)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，絕大多數(shù)來自尿路上皮組織，其中90%以上為移行上皮癌，男性是女性的3～4倍，常于40歲以上發(fā)病。根治性全膀胱切除術(shù)是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方法。目前根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道術(shù)尚無標準術(shù)式。以下是常用的尿流改道術(shù)式:①輸尿管皮膚造口術(shù);②回腸通道術(shù)，亦稱Bricker術(shù)式;③可控膀胱術(shù)，包括經(jīng)皮可控尿流改道術(shù)和利用肛門控尿術(shù)式;④原位新膀胱術(shù)。近幾年來，腹腔鏡根治性膀胱切除同時行盆腔淋巴結(jié)清掃加原位新膀胱術(shù)逐漸發(fā)展成為主要術(shù)式，與開放手術(shù)相比，具有術(shù)中失血量少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢。本文對腹腔鏡根治性膀胱切除加原位新膀胱術(shù)的新進展作一綜述。

1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)的基本手術(shù)指征與開放手術(shù)相同。2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南指出［2］:膀胱癌根治術(shù)的基本手術(shù)指征為T2-T4a，N0-X，M0肌層浸潤性膀胱癌;高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3(高級別)腫瘤;BCG(卡介苗)治療無效的Tis(原位癌);反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌;TUR和膀胱灌注治療無法控制的廣泛乳頭狀病變及膀胱非尿路上皮癌。根治性膀胱切除術(shù)同時行盆腔淋巴結(jié)清掃，是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療，這是國內(nèi)外泌尿外科學者早已達成的共識［3～5］。但對于高危非肌層浸潤性膀胱癌，何時進行根治性膀胱切除，有些泌尿外科醫(yī)生還是把握不準。有些患者經(jīng)過保留膀胱手術(shù)及術(shù)后進行正規(guī)的膀胱灌注化療，反復(fù)復(fù)發(fā)后才考慮行根治行膀胱全切，手術(shù)效果大為降低，腫瘤特異性生存率降低，而且增加了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔，應(yīng)引起泌尿外科醫(yī)生的反思［3］。T1G3期腫瘤屬高危非肌層浸潤性膀胱癌，各種保留膀胱的手術(shù)具有很高的復(fù)發(fā)率。早期的膀胱全切可能減少腫瘤的進展風險和死亡率。研究表明，T1G3腫瘤復(fù)發(fā)并浸潤肌層后，根治性膀胱切除術(shù)后5年生存率低于30%［3，4］。對于分化差、多發(fā)、復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌，應(yīng)行即刻根治性膀胱切除術(shù)，其5年無病生存率超過80%。

原位新膀胱術(shù)由于患者不需要腹壁造口，保持了生活質(zhì)量和自身形象，已逐漸被各大醫(yī)療中心作為根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道的主流術(shù)式［5］。醫(yī)生術(shù)前與患者及家屬充分溝通，患者對原位新膀胱的認識，以及對長期隨訪的依從性，都非常重要。近20余年來，原位新膀胱技術(shù)日臻完善，其適應(yīng)證不斷擴大。Hautmann等［6］經(jīng)過長達20年1 356例回腸新膀胱的臨床實踐，認為對于所有膀胱癌根治術(shù)后患者，只要沒有禁忌證都應(yīng)首先考慮行原位新膀胱，不論男女只要尿道殘端無腫瘤即為原位新膀胱的適應(yīng)證。術(shù)前膀胱尿道鏡檢查明確腫瘤侵犯尿道、膀胱多發(fā)原位癌以及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，估計腫瘤不能根治，高劑量術(shù)前放療、復(fù)雜的尿道狹窄以及精神病患者為原位新膀胱術(shù)的禁忌證［2］。膀胱外腫塊和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不是行原位新膀胱術(shù)的絕對禁忌證［6］。精神病、神經(jīng)衰弱、肝腎功能嚴重受損的患者應(yīng)選擇相對簡單的尿流改道術(shù)，如輸尿管皮膚造口術(shù)或回腸通道術(shù)。有的學者認為高齡或術(shù)前做過放療以及術(shù)中發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)均不是絕對的禁忌證［3，4］。如術(shù)中冰凍切片提示尿道切緣陽性，則不適合行原位新膀胱術(shù)。原位新膀胱材料目前首選末段回腸去管化制作的回腸新膀胱，如Studer膀胱、Hautmann膀胱等，去帶乙狀結(jié)腸新膀胱亦取得較好療效，升結(jié)腸、盲腸、胃應(yīng)用相對較少，組織工程膀胱目前尚未在臨床推廣應(yīng)用［5］。

2 完全腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡加小切口手術(shù)

Parra等在1992年完成了世界上首例腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)(laparoscopic radical cystectomy，LRC)并獲得成功。隨著腔鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷完善，LRC在越來越多的腫瘤治療中心得到開展。LRC手術(shù)適應(yīng)證和切除范圍與開放根治性膀胱切除術(shù)(open radical cystectomy，ORC)相同。LRC在術(shù)中失血量少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等方面比ORC更優(yōu)越［7］。從國內(nèi)外報道來看，腹腔鏡術(shù)式手術(shù)時間長于開放性術(shù)式。隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷改善，相信LRC手術(shù)時間會不斷縮短，甚至會短于ORC［8～10］。

腹腔鏡根治性膀胱切除原位新膀胱成形方式有兩種:①完全腹腔鏡術(shù)式;②腹腔鏡加小切口術(shù)式。這兩種術(shù)式的主要區(qū)別在于:是在腹腔鏡下在腹腔內(nèi)制作新膀胱并與尿道吻合，還是通過小切口在腹腔外制作新膀胱，再將新膀胱置入盆腔，關(guān)閉切口，腹腔鏡下新膀胱與尿道吻合。2002年Gill等［8］率先報道了2例完全腹腔鏡下膀胱全切除、原位回腸新膀胱術(shù)，證明了這一術(shù)式操作方面的可行性，但手術(shù)耗時較長。國內(nèi)黃健等［9］于2005年報道4例完全腹腔鏡下膀胱全切除、原位乙狀結(jié)腸新膀胱術(shù)，平均手術(shù)時間約7h，手術(shù)后控尿良好。陳光富等［10］2012年報道3例膀胱癌患者行腹腔鏡下根治性膀胱切除Studer新膀胱，并行擴大淋巴結(jié)清掃，手術(shù)時間分別為510min、470min和450min，術(shù)后隨訪腎功能均正常，無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。Deger等［11］的研究指出，完全腹腔鏡下的尿路重建雖然增加了手術(shù)時間，但在新膀胱功能恢復(fù)及預(yù)后方面其他術(shù)式無明顯差別。對此，國內(nèi)外學者持有不同觀點，認為兩種術(shù)式各有利弊。目前大部分國內(nèi)外學者采用腹腔鏡加小切口手術(shù)，原因如下幾點［9，12］:①縮短手術(shù)時間:目前完全腹腔鏡術(shù)中腸道和膀胱的重建比體外小切口術(shù)式需花費更多的時間;②小切口不增加手術(shù)創(chuàng)傷:因為標本的取出也需要一個4～5cm切口，而利用這一切口在體外形成貯尿囊，并沒有增加更多的創(chuàng)傷;③降低住院費用:完全腹腔鏡手術(shù)時間長，而且采用直線切割閉合器處理腸道，這將明顯增加手術(shù)費用;④可明顯減少氣腹時間及氣腹對呼吸循環(huán)及內(nèi)環(huán)境的影響。

盡管如此，由于完全腹腔鏡術(shù)式不僅可以減輕患者手術(shù)切口的疼痛以及預(yù)防腸管由于長時間暴露于體外引起的體液丟失，而且對于盆腔解剖結(jié)構(gòu)的顯露比小切口術(shù)式更為清晰。對于這兩種術(shù)式，孰優(yōu)孰劣尚需更多的大宗病例進行分析和比較。

3 手輔助腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡

Perterson等［13］于2002年報道了首例手輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)，術(shù)中出血量為750mL，手術(shù)耗時7h。目前這一術(shù)式在臨床上應(yīng)用不多，究其原因可能在于手輔助對根治性膀胱切除幫助不大，建立手輔助通道反而增加了手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時間，這就限制了該術(shù)式的應(yīng)用。國內(nèi)陳凌武等［14］2007年報道了28例手輔助腹腔鏡膀胱全切尿液改道術(shù)，其中4例有既往膀胱部分切除術(shù)史，認為與開放手術(shù)相比，手輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)同樣具有腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，對于一些復(fù)雜的手術(shù)，如既往有膀胱部分切除術(shù)或盆腔放療史的病人，應(yīng)考慮采用手輔助腹腔鏡。

機器人手術(shù)系統(tǒng)的產(chǎn)生是微創(chuàng)外科發(fā)展過程中的一次革新。機器人輔助腹腔鏡技術(shù)給術(shù)者提供了更為靈活的三維視野，使新膀胱和尿道的吻合變得更加快捷。2003年，Beecken等［15］首次報道用達芬奇手術(shù)系統(tǒng)行機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除手術(shù)(roboticassisted LRC，RARC)，手術(shù)時間8.5h。同年Menon等［16］完成了14例RARC手術(shù)，手術(shù)時間大為縮短，采用小切口在腹腔外構(gòu)建貯尿囊。而Beecken等［15］亦在同一年報告了1例機器人完全腹腔鏡下膀胱全切除加回腸新膀胱術(shù)，手術(shù)用時8.5h，病人術(shù)后手術(shù)效果好。我國瓦斯里江·瓦哈甫等［17］2014年報道10例膀胱癌患者行機器人輔助完全腹腔鏡下根治性膀胱全切除術(shù)加尿流改道術(shù)，其中8例行Studer新膀胱術(shù)，獲得良好的手術(shù)效果。目前RARC已成為一些歐美發(fā)達國家大型醫(yī)療中心的首選術(shù)式。Yu等［18］2012年通過對比研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后住院期間并發(fā)癥、術(shù)后死亡率及術(shù)后腸外營養(yǎng)使用等方面，RARC比ORC明顯占優(yōu)，住院時間兩者并無明顯差異。由于昂貴的設(shè)備和手術(shù)費用，RARC尚未在國內(nèi)普及，處于發(fā)展的初級階段，只有極少數(shù)大型的醫(yī)療中心開展這一術(shù)式。

4 單孔腹腔鏡

單孔腹腔鏡技術(shù)(laparo-endoscopic single-site surgery，LESS)誕生于1999年，僅采用臍部單一套管是其主要特點。與單純腹腔鏡、手輔助腹腔鏡以及機器人腹腔鏡相比，LESS根治性膀胱切除術(shù)開展較晚，是近幾年才開展起來的一種微創(chuàng)手術(shù)，其可行性已得到證實。Kaouk等［19］于2010年最先報道了3例LESS根治性膀胱切除術(shù)，手術(shù)平均耗時和平均術(shù)中出血量均較多，隨訪2年以上，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。隨后一些學者也相繼開展了這方面的研究。國內(nèi)單孔腹腔鏡技術(shù)起步較快，與國際水平基本同步。我國馬潞林等［20］自2010年12月起成功為7例男性患者行LESS根治性膀胱切除術(shù)，獲得成功，無一例中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)，平均手術(shù)時間210min，平均出血量300mL，獲得較好的手術(shù)效果。LESS是繼傳統(tǒng)腹腔鏡后的又一個微創(chuàng)理念，其發(fā)展有賴于手術(shù)器械的改進和術(shù)中各種技術(shù)的完善。

LESS根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)操作難度極大，手術(shù)耗時長，主要由于手術(shù)器械和技術(shù)不統(tǒng)一，操作過程中腔鏡器械間的相互干擾，限制了這一技術(shù)的發(fā)展。隨著機器人的引進，目前國際上已有大量機器人輔助下單孔腹腔鏡腎癌根治術(shù)及前列腺癌根治術(shù)的成功報道，相信在不久的將來，機器人輔助下單孔腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)亦會應(yīng)用于臨床，使得這類手術(shù)不再是一個艱難的手術(shù)。這一術(shù)式術(shù)中取出標本時仍需要延長切口而影響了美觀的效果，其微創(chuàng)效果有所折扣。如果經(jīng)自然腔道如陰道、肛門取出標本，單孔微創(chuàng)理念也許可以實現(xiàn)。LESS手術(shù)在過去的幾年中取得了快速的發(fā)展，初現(xiàn)創(chuàng)傷小、切口美觀等微創(chuàng)優(yōu)勢，相信隨著手術(shù)器械改進，更多經(jīng)驗的積累和手術(shù)技巧的提升，特別是機器人輔助系統(tǒng)的引入，其手術(shù)難度大、耗時長的劣勢將得到扭轉(zhuǎn)，充分體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)勢并擁有廣闊的臨床應(yīng)用前景［20，21］。

5 擴大淋巴結(jié)清掃的作用及重要性

盆腔淋巴結(jié)清掃在根治性膀胱切除手術(shù)中占著重要的地位，他既是一種治療手段，又有利于術(shù)后對預(yù)后的判斷。肌層浸潤性膀胱癌病理分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險呈正相關(guān)，pT2a為9%～18%、pT2b為22%～41%、pT3為41%～50%、pT4為41.%～63%。目前多采用標準淋巴結(jié)清掃，即達髂血管分叉水平，包括閉孔、兩側(cè)坐骨前和骶前淋巴結(jié)。但目前究竟清掃多少個淋巴結(jié)才合適，尚無一致意見，膀胱癌診治指南(CUA、AUA、EUA等)中對此避而不談。Dangle等［22］的研究發(fā)現(xiàn)，清除和檢查的淋巴結(jié)數(shù)目為23枚時，判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的可信度為80%，27個時達90%。在實際工作中，不同單位、不同醫(yī)生所做的淋巴結(jié)清掃差別很大。臨床觀察表明，清掃范圍越大、清除的淋巴結(jié)數(shù)目越多，預(yù)后越好［22］。由此而提出擴大淋巴結(jié)清掃，即在標準淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上將清掃范圍向上擴大至主動脈分叉水平，甚至到腸系膜下動脈水平。

擴大淋巴結(jié)清掃的意義成為近幾年研究的熱點。Dorin等［23］2011年匯報了兩個研究所同一小組醫(yī)生對肌層浸潤性膀胱癌患者實施了統(tǒng)一的擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)，將清掃區(qū)域分為3個水平:水平1為閉孔神經(jīng)和髂內(nèi)/髂外血管水平，水平2為髂總血管和骶骨前水平，水平3則擴大到腔靜脈和腹主動脈水平。結(jié)果顯示，接近20%患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至水平3，如果這部分患者僅清掃至水平2范圍，上述轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)就不能被清掃到。研究者還發(fā)現(xiàn)，如果以任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為組統(tǒng)計，水平3區(qū)域淋巴結(jié)陽性率上升到了28%。Abol-Enien等［24］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，與標準淋巴結(jié)清掃術(shù)式相比，擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)式的5年無復(fù)發(fā)生存率更高。國內(nèi)許凱等［25］在一項大樣本研究中，210例患者均采用擴大淋巴結(jié)清掃的LRC，其腫瘤特異性生存率、5年總生存率分別為83.3%、73.8%，這些結(jié)果均明顯高于以往的文獻報道。毫無疑問，擴大清掃范圍的目的是為了獲得更好的治療效果，以期提高患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。然而，決定膀胱癌預(yù)后的因素是多方面的，除清掃范圍和數(shù)量外，還取決于腫瘤分級與分期、腫瘤大小和數(shù)目、年齡、健康狀態(tài)以及是否存在原位癌等。擴大清掃是否增加手術(shù)并發(fā)癥的問題值得去深一步研究。

淋巴結(jié)清掃的范圍及徹底性對膀胱癌患者的預(yù)后和生活質(zhì)量具有非常重要的影響作用，可以提高病理分期的準確性和術(shù)后5年生存率。那么，是否應(yīng)該對所有根治性膀胱癌患者均實施擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)?目前大多數(shù)學者認為，對于術(shù)前或術(shù)中懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)考慮行擴大淋巴結(jié)清掃［2］。當然，泌尿外科醫(yī)生在考慮清掃淋巴結(jié)數(shù)目和清掃范圍大小的同時，應(yīng)該更注重提高清掃質(zhì)量，以使患者更多獲益。是否需常規(guī)行擴大盆腔淋巴結(jié)清掃尚需更多的大宗病例的前瞻性研究。

6 重視原位新膀胱患者術(shù)后生活質(zhì)量的研究

健康相關(guān)生活質(zhì)量研究目前已被廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤治療方案的篩選及預(yù)防性干預(yù)措施效果評價等方面的研究。生活質(zhì)量的研究已經(jīng)成為一個國際性的研究熱點.但是由于大規(guī)模的多中心隨機對照數(shù)據(jù)的缺失，國內(nèi)外對于膀胱癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的研究不多，國內(nèi)的高質(zhì)量研究更加不足。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，人們對健康的期望和需求亦日漸提高。膀胱癌的治療不僅要提高患者的生存率，提高患者的生活質(zhì)量更應(yīng)當受到泌尿外科醫(yī)生的重視?；诖?，原位新膀胱術(shù)逐漸成為主流術(shù)式，術(shù)后患者不需要腹壁造口或佩帶尿袋和導(dǎo)尿，可自行排尿，保持自身形象和生活質(zhì)量。腹腔鏡根治性膀胱切除加原位膀胱術(shù)雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但病人術(shù)后生活質(zhì)量是否優(yōu)于開放手術(shù)，原位新膀胱術(shù)是否優(yōu)于其他尿流改道術(shù)，尚需要大宗的病例作前瞻性研究。

生活質(zhì)量評估主要是通過適宜的量表來完成。目前膀胱癌研究中應(yīng)用較多的量表包括FACT-VCI(FACTVanderbilt Cancer Index)、KP(Karnofskyperformance scale)、癌癥患者生活質(zhì)量核心問卷(EORTC QLQ-C30)、BCI(Bladder Cancer Index)等［2］。國外對于原位膀胱替代術(shù)后患者的生活質(zhì)量研究相對較早。Miyake等［26］采用 SF-36問卷對Studer、Hautmann、Reddy和Mainz4種類型的原位膀胱替代術(shù)的患者進行了長期的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4種類型的患者在術(shù)后都能獲得較為滿意的生活質(zhì)量?；颊咝g(shù)后的生活質(zhì)量和滿意度很大程度上與患者的期望和生活態(tài)度有關(guān)。因此，醫(yī)生術(shù)前與患者充分溝通，讓患者對原位新膀胱有充分的認識，調(diào)整患者對手術(shù)的期望值，并且鼓勵患者采取一種積極的生活態(tài)度，都有利于提高膀胱癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

總體來講，接受原位新膀胱手術(shù)患者的生活質(zhì)量優(yōu)于接受其他尿流改道術(shù)的患者。Erber等［27］在研究中采用了EORTC QLQ-C30和BLM30量表調(diào)查原位回腸新膀胱術(shù)和回腸通道術(shù)后的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示前者的生活質(zhì)量比后者更好，但存在更高的腹瀉率。然而，也有學者報道了不同的研究結(jié)果，認為原位膀胱替代術(shù)患者的生活質(zhì)量并不優(yōu)于其他尿流改道術(shù)患者。薛勝等［28］采用FACT-BL和國際前列腺癥狀評分(IPSS)作為調(diào)查工具，比較分析4種常見尿流改道術(shù)生活質(zhì)量及排尿功能變化情況，認為4組膀胱全切尿流改道術(shù)后總體生活質(zhì)量相當，但原位新膀胱在軀體形象恢復(fù)方面優(yōu)于不可控性經(jīng)皮膚尿流改道術(shù)。Hedgepeth等［29］采用了BCI問卷調(diào)查原位新膀胱術(shù)和回腸通道術(shù)患者的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示兩者差異無統(tǒng)計學意義。但Erber等［27］指出目前有很多研究結(jié)果認為原位新膀胱術(shù)比其他尿流改道術(shù)，如回腸通道術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)，更能提高患者的生活質(zhì)量。

目前，國內(nèi)僅有少數(shù)學者對原位新膀胱術(shù)后患者的生活質(zhì)量進行了研究［30］。從國內(nèi)的研究現(xiàn)狀看，采用的方法大都是西方國家的各種量表。由于國內(nèi)人們在文化背景、生活方式、宗教信仰、性生活理念方面與西方發(fā)達國家有差異，采用這些量表進行研究應(yīng)當不能全面地反映國內(nèi)患者術(shù)后的情況，甚至會產(chǎn)生一定的偏差。因此，開發(fā)具有中國傳統(tǒng)文化背景特色的量表來評價原位新膀胱術(shù)后患者生活質(zhì)量，具有迫切的必要性和重要的現(xiàn)實意義。

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