庾艷軍 盧杰夫 吳義倩

(1廣西中醫(yī)藥大學，南寧市 530001;2廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，南寧市 530023)

近年來，消化道腫瘤檢出率呈不斷上升趨勢，特別是消化道早期癌和癌前病變，這和人們對腫瘤疾病的重視與消化內(nèi)鏡各項新技術(shù)的開展密切相關(guān)，同時也推動了內(nèi)鏡切除技術(shù)的不斷發(fā)展，使患者在不進行外科手術(shù)的情況下得到及時、有效的治療［1］。經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)作為一種新興的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)，開辟了治療早期黏膜下消化道腫瘤新途徑，因其治療安全性高、效果好，在早期消化道腫瘤中的應(yīng)用已逐漸開展［2］。國際上對于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道腫瘤的認識日益深入成熟，尤其在胃癌高發(fā)地日本，該技術(shù)已較為成熟，在臨床中有著較為廣泛的應(yīng)用，已被成功地應(yīng)用于胃、食管以及結(jié)直腸等早期消化道腫瘤的治療中，其療效和安全性已逐漸被臨床醫(yī)師所認可。2006年起國內(nèi)開始應(yīng)用ESD術(shù)治療下消化道病變，臨床研究報告日益增多［3，4］。

1 從內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)到黏膜下剝離術(shù)(ESD)

從20世紀80年代起，內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展，尤其是胃癌高發(fā)地日本，出現(xiàn)了治療早期胃癌的內(nèi)鏡技術(shù)，即內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)。一方面，這一方法相對于外科的胃切除術(shù)，不僅減少了術(shù)后諸多并發(fā)癥及經(jīng)濟負擔，而且也大大提高了患者的生活質(zhì)量，因此得到了廣泛的應(yīng)用。但另一方面，EMR技術(shù)對于較大的病灶難以整塊切除，需分塊切除(EPMR)而引起病理診斷不夠準確，而且容易導(dǎo)致病灶的殘留［5］。

繼 Takekoshi發(fā)明 IT 刀后，1999 年由 Gotoda等［6］完整成功地剝離了大于2cm的病灶。隨著內(nèi)鏡器械不斷發(fā)展，這一內(nèi)鏡新技術(shù)被不斷完善，2003年將其正式命名為內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection，ESD)，就是在內(nèi)鏡黏膜下注射基礎(chǔ)上利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而達到治療目的的內(nèi)鏡下操作技術(shù)。該技術(shù)的應(yīng)用解決了分次切除后腫瘤組織標本殘留及高復(fù)發(fā)率，提高了病變切除范圍及整塊切除率等問題［7，8］。

2 ESD的適應(yīng)證和禁忌證

2.1 適應(yīng)證 病變性質(zhì)與浸潤深度的判斷是決定內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的關(guān)鍵。張蓉等［7］報告超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)能夠?qū)ο鲤つは履[瘤進行起源和定性診斷，鑒別壁外壓迫，并根據(jù)食管黏膜下腫瘤的起源層次、性質(zhì)及病變大小決定行內(nèi)鏡下EMR或ESD治療。但其準確性各家報道差異較大，有其局限性。我們需要結(jié)合窄帶成像技術(shù)(narrow-band imaging，NBI)、內(nèi)鏡染色技術(shù)聯(lián)合放大內(nèi)鏡觀察整個病變的毛細血管形態(tài)、腺管的結(jié)構(gòu)和腺管的開口，這對明確病變的性質(zhì)極為重要［9］。還可以根據(jù)內(nèi)鏡黏膜下注射生理鹽水后病變是否明顯抬起，如果是則抬舉征陽性，可粗略判斷病變起源于黏膜層、黏膜肌層或是黏膜下層，是ESD的適應(yīng)證。

孫文靜等［10］臨床報道早期食管癌23例，通過NBI觀察腺體的結(jié)構(gòu)、黏膜色澤的改變以及EUS確定病灶起源層次、盧戈氏溶液染色明確病灶的范圍，進行ESD術(shù)治療。病理診斷病灶共25處，食管原位鱗癌12處，食管黏膜內(nèi)鱗癌4處，胃食管連接部黏膜內(nèi)腺癌2處，食管高級別上皮內(nèi)瘤變7處，EUS判斷病灶浸潤的深度為1～3層，ESD術(shù)無出血、穿孔等并發(fā)癥。也有專家認為食管乳頭狀瘤、平滑肌瘤等病灶大小為1.5～2.5cm，也可以用EMR分次切除(EPMR)，其療效及安全性相同。張蓉等［11］通過EUS明確消化道廣基底息肉起源的層次及大小來決定選擇EMR、EPMR或ESD術(shù)，16例賁門胃廣基底息肉，病變最大直徑0.5～3.0cm(平均直徑1.39cm)，6例病變最大直徑＞2.0cm。14例行內(nèi)鏡下EMR治療，其中4例病變最大直徑＞2.0cm賁門胃廣基底息肉行EPMR;2例病變最大直徑分別為1.0cm×2.0cm、1.5cm×2.0cm 的胃息肉行內(nèi)鏡下ESD治療。3例術(shù)中出血較多，經(jīng)內(nèi)鏡下噴灑止血藥物、電凝及金屬鈦夾鉗夾止血，無術(shù)后出血，無ESD穿孔。

綜上所述，我們通過NBI、染色放大內(nèi)鏡可初步對病灶進行定性診斷以及EUS可以明確病灶的層次、范圍及大小，對選擇EMR、EPMR、EFR或ESD等微創(chuàng)技術(shù)具有重要的指導(dǎo)意義。其中惡性程度較高的、病灶較大的、浸潤層次較深的選擇ESD術(shù)治療，這不僅解決了分次切除后腫瘤組織標本殘留及高復(fù)發(fā)率，而且在ESD術(shù)前進行常規(guī)EUS檢查明確病灶的性質(zhì)，這可顯著降低ESD術(shù)穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。如果腫瘤浸潤到漿膜層則采用EFR治療，而非ESD術(shù)。依據(jù)《消化道黏膜病變ESD治療專家共識》［14］，其根據(jù)腫瘤的大小，腫瘤的分化程度、有無淋巴結(jié)、血液轉(zhuǎn)移以及年齡基礎(chǔ)疾病來綜合考慮消化道腫瘤ESD適應(yīng)證(特別注意:低分化型或未分化型的早期胃癌屬于禁忌證)［12，13］。

2.2 禁忌證 與EMR相比，消化道病變ESD治療手術(shù)難度高，手術(shù)時間長，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，對操作者技術(shù)要求也較高;對患者需要在全身麻醉、氣管插管的狀態(tài)下進行較為安全。對于不具有無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對于一般情況較差的患者(如凝血功能較差、基礎(chǔ)疾病多而嚴重)，不主張開展ESD治療。此外，抬舉征陰性，腫瘤可能浸潤到固有肌層，也屬ESD相對禁忌證［1，14］。

3 ESD的術(shù)前準備

3.1 患者準備 術(shù)前了解一般情況，包括既往史(如有無心肺功能不全、高血壓、糖尿病、哮喘、外科手術(shù)等病史)、內(nèi)鏡及相關(guān)檢查結(jié)果(如常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、凝血功能、定血型、備血等)，向患者及家屬講述ESD的相關(guān)知識，取得患者的同意并簽署相關(guān)同意書。剝離術(shù)前做好消化道清潔準備和胃腸鏡檢查前準備(檢查前4 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散效果好)。術(shù)前禁食12h以上、禁飲4 h以上，建立靜脈通道準備ESD術(shù)。

3.2 器材準備 主要有胃腸鏡，ICC-200高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器等，黏膜下注射用的由靛胭脂、腎上腺素、生理鹽水按一定比例混合配制液體墊，染色用的靛胭脂和2%盧戈氏液(主要用于食管染色)、止血用的熱活檢鉗及鈦夾、心電監(jiān)護儀等;ESD專用器械刀:針形切開刀、IT刀、Hook刀等。麻醉藥使用丙泊酚聯(lián)合枸櫞酸芬太尼注射液［15］。

3.3 對操作人員的要求 ESD手術(shù)操作過程復(fù)雜，手術(shù)時間較長，對操作者的技術(shù)要求高，并且需助手的熟練配合。因此，ESD術(shù)需要有資質(zhì)的醫(yī)師、助手及護士團隊協(xié)同完成，術(shù)者除了掌握ESD相關(guān)知識及胃腸鏡操作方法外，更好的就是進行動物模擬實驗，正式操作時食管和結(jié)直腸ESD難度相對大于胃，應(yīng)從簡單的胃竇病灶入手［16］。

4 ESD操作的方法、技巧與步驟

目前，麻醉方式主要有兩種，一種是負荷量加間斷人工給予持續(xù)量;另一種是微泵麻醉;專家共識意見表示在進行EMR切除腫物時，耗時短，則采用前者麻醉方式，可以節(jié)約麻醉劑量及其副作用;后者微泵麻醉聯(lián)合氣管插管和靜脈麻醉下進行手術(shù)，這可使患者能夠平穩(wěn)地進行耗時較長的ESD術(shù)［17］。總之，麻醉的方式應(yīng)根據(jù)病灶的部位、難易程度及操作者的技術(shù)水平來決定，無論選擇哪種方式最好能夠在CO2泵的情況下進行，可以顯著提高手術(shù)的安全性，因為CO2氣體在人體內(nèi)吸收的速率約是空氣的100倍，即使穿孔，予鈦夾封閉創(chuàng)面也是安全的。

ESD可以對直徑較大的病變一次性完整切除，操作方法不同于EMR，EMR簡單、耗時短，確定病灶良性病變的、較小的、浸潤層次在1～2層的，予黏膜下(即第三層次)注射生理鹽水，圈套器圈套病灶行電凝電切除(EMR)即可。而ESD首先應(yīng)用IT刀在病灶外緣約1.0cm處進行電凝標記，其次黏膜下注射液體墊，再用IT刀或Hook刀將標記點外側(cè)緣切開;操作過程中需反復(fù)黏膜下注射進行黏膜下剝離，保持剝離始終在黏膜下層［18］，最后進行創(chuàng)面處理［19］。根據(jù)病理結(jié)果再決定后續(xù)治療和隨訪(術(shù)后3、6、9個月定期內(nèi)鏡隨訪)［5］。進行ESD或EMR要根據(jù)病灶的情況和輔助檢查來決定。兩種微創(chuàng)手術(shù)方法的主要不同點是液體墊成分以及器械的不同，其中EMR操作耗時短，只需黏膜下注射生理鹽水達到黏膜下層分離固有肌層和黏膜肌層，有利于病變的切除和患者的安全。器械主要應(yīng)用圈套器;而ESD術(shù)常用的黏膜下注射液是生理鹽水、靛胭脂(使界限清楚、層次清晰)、腎上腺素(止血作用)按一定比例配制而成，主要器械是IT或HOOK刀。也有專家認為EMR、ESD術(shù)所用的液體墊可以相同，無明顯差異。

5 ESD術(shù)中并發(fā)癥的處理與注意事項

5.1 術(shù)中出血的預(yù)防與處理 ESD術(shù)中一旦發(fā)生出血，會嚴重影響內(nèi)鏡視野，而盲目止血容易發(fā)生穿孔，所以對術(shù)中出血要有意識的預(yù)防是非常重要的。對創(chuàng)面滲血及小血管，予熱活檢鉗電凝止血且操作宜輕柔，如發(fā)生術(shù)中出血需及時準確止血，不可盲目操作，如出血量較大，鈦夾無法止血者，應(yīng)中止手術(shù)，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，盡量少注氣，預(yù)防出血比止血更重要［7，20］。

5.2 ESD術(shù)穿孔的預(yù)防 對于ESD術(shù)，有條件的醫(yī)院最好有CO2泵，即使穿孔，立即予鈦夾封閉創(chuàng)面即可，因CO2的吸收速率是空氣的100多倍。還有就是進行ESD術(shù)前要明確病灶的層次，操作時輕柔、少注氣，反復(fù)黏膜下注射保持視野的清晰，術(shù)后吸凈胃腸道內(nèi)的氣液體，必要時術(shù)后胃腸減壓，禁食、臥床休息、補液、抑酸護胃、抗生素等治療［16，20～23］。

6 術(shù)后并發(fā)癥的處理

ESD術(shù)后一天可有并發(fā)癥發(fā)生，注意觀察患者的癥狀、體征，觀察胃管內(nèi)引流物顏色、數(shù)量，必要時行急診胃鏡檢查、胸腹部DR、CT等檢查。對動脈出血可用金屬夾閉合血管，靜脈滲血可用熱活檢鉗電凝止血，穿孔的患者可行內(nèi)鏡介入或外科腹腔鏡修補術(shù)，由于結(jié)直腸中細菌含量較高，創(chuàng)面易感染，可常規(guī)ESD術(shù)后抗感染治療［24］。

7 ESD的療效、風險與現(xiàn)狀

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的治療效果，可以從一次性整塊病灶切除，病灶水平、垂直切緣未累及的完整切除，治愈性切除，術(shù)后生活質(zhì)量水平四個方面綜合評估。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的治療風險主要有出血、穿孔、狹窄以及病灶殘留、復(fù)發(fā)。崔盈盈等［25］報道上消化道腫瘤370例行ESD術(shù)，其中一次性切除病灶362例，無血液淋巴轉(zhuǎn)移351例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)17例(4.6%)。王海波等［26］報告直腸類癌17例，成功完成了ESD微創(chuàng)治療，一次性切除病灶17例;病變直徑為0.4～1.2cm，手術(shù)時間7～25min(平均9.4min)，無1例出現(xiàn)遲發(fā)性出血及穿孔，隨訪無病變殘留和復(fù)發(fā)。周平紅等［22］報道ESD治療10例胃腸道間質(zhì)瘤，完整剝離病變成功率90.0%，手術(shù)平均時間87.5min，1例術(shù)中穿孔，應(yīng)用金屬夾成功封閉裂孔，未轉(zhuǎn)開腹手術(shù)修補，ESD穿孔1例。鐘蕓詩等［27］回顧性分析83例黏膜下腫瘤，順利完成內(nèi)鏡切除手術(shù)，手術(shù)時間(15～129)min，病灶整塊切除71例，術(shù)中穿孔12例，術(shù)中出血11例，術(shù)后遲發(fā)性出血6例，均通過保守治療好轉(zhuǎn);83例均接受隨訪，無復(fù)發(fā)病例，6例病理提示腺癌而追加外科手術(shù)治療。沈睿煒等［28］回顧性分析ESD術(shù)治療上消化道疾病50例，病灶完整切除，無殘留和復(fù)發(fā)，發(fā)生穿孔2例，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，未有發(fā)生大出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)的病例。林國輝等［29］應(yīng)用ESD術(shù)完成了15例結(jié)直腸病變的切除，術(shù)中出血3例，1例術(shù)后出現(xiàn)延遲性出血，均經(jīng)電凝、氬離子血漿凝固或金屬夾成功止血;穿孔1例，行腹腔鏡下穿孔修補術(shù)治愈;癌變3例，2例殘基部見有癌細胞，追加外科行根治性手術(shù);1例黏膜原位癌，術(shù)后隨訪無病變殘留和復(fù)發(fā)病例。覃山羽等［30］分析68例患者，完全切除率92.8%，術(shù)后出血3例，術(shù)中穿孔1例，立即鈦夾封閉后接受外科手術(shù)治療，1例直腸腺瘤在隨訪的第14個月復(fù)發(fā)。許多臨床研究數(shù)據(jù)表明，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)具有微創(chuàng)、安全、有效、可行、經(jīng)濟等優(yōu)越性，將成為治療消化道腫瘤重要方式，值得推廣。

8 前景與展望

綜上所述，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)在國外已相當成熟，在國內(nèi)該技術(shù)也日臻完善。進行ESD術(shù)的患者不僅可以接受多次、多部位治療，還可以得出較準確的病理結(jié)果、明確病灶的性質(zhì)及降低復(fù)發(fā)的風險等［31］。這種內(nèi)鏡下的微創(chuàng)技術(shù)損傷小、病情恢復(fù)快、住院費用少、患者的生活質(zhì)量高，充分說明了ESD微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性和有效性。另一方面，ESD術(shù)也有對操作者的技術(shù)要求較高、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較高及手術(shù)時間較長等缺點［32］。盡管ESD手術(shù)時間長、并發(fā)癥較多，但只要熟練掌握操作技巧和嚴格按照治療的適應(yīng)證，其療效確切。我們相信，隨著實踐的深入，不斷地創(chuàng)新和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)將成為治療消化道腫瘤的重要方式，在臨床中發(fā)揮重大作用，使更多的患者及家屬受益。

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