謝曉勇 馮 旭

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530021)

目前微創(chuàng)技術(shù)在外科各學(xué)科中得到很大的發(fā)展，也是外科發(fā)展的必然趨勢。和傳統(tǒng)手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、美觀、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。胸外科是一門專業(yè)性很強的二級臨床學(xué)科，胸腔鏡作為胸外科最重要的微創(chuàng)技術(shù)，被認(rèn)為是20世紀(jì)胸外科技術(shù)的一大突破［1］。但熟練掌握胸腔鏡技術(shù)也給胸外科醫(yī)生提出了更高要求。因此，胸外科醫(yī)生尤其是年輕醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及研究生的胸腔鏡技能的基本素質(zhì)的培養(yǎng)和操作技術(shù)的提升是個必然過程。我們結(jié)合胸腔鏡治療肺癌，探討胸外科胸腔鏡教學(xué)的一些體會，以期對于胸外科年輕醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及研究生的胸腔鏡水平有所幫助。

1 胸腔鏡治療肺癌的教學(xué)優(yōu)勢

目前胸腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于胸部腫瘤，如肺癌、食管癌、縱膈腫瘤及肺大泡、胸外傷、手汗癥等手術(shù)治療，和傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，顯示出很大的優(yōu)越性，如創(chuàng)傷小、術(shù)后出血量少、對病人的肺功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快及符合美容等。肺癌是胸外科的常見疾病，肺癌的手術(shù)治療是胸外科的常見手術(shù)，也是胸外科的基本手術(shù)，其經(jīng)典的手術(shù)方式為肺葉切除和淋巴結(jié)清掃，胸腔鏡在肺癌手術(shù)中應(yīng)用日益廣泛，也具有很大的優(yōu)越性。

與傳統(tǒng)開胸相比，胸腔鏡下行肺癌根治手術(shù)，操作步驟繁雜、手術(shù)難度較大，對外科醫(yī)生技術(shù)要求較高、知識面更全面，操作不當(dāng)，可能導(dǎo)致術(shù)中大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，開展胸腔鏡治療肺癌手術(shù)對于臨床醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師、進(jìn)修生及碩士研究生的外科基礎(chǔ)理論知識和基本操作技能提出了更高的要求，要求他們除了要熟練掌握開放手術(shù)的操作步驟及手術(shù)所涉及局部解剖;還要求他們熟悉胸腔鏡設(shè)備的基本工作原理、儀器設(shè)備的連接及各種胸腔鏡器械操作、使用方法等。扎實的理論基礎(chǔ)知識是保證胸腔鏡手術(shù)順利完成的前提條件。

2 基礎(chǔ)知識的復(fù)習(xí)、鞏固

對解剖結(jié)構(gòu)的熟練掌握是任何外科手術(shù)的基礎(chǔ)，課前要求學(xué)生借助解剖圖譜和模型等手段復(fù)習(xí)肺癌手術(shù)操作過程中所涉及的組織器官等重要結(jié)構(gòu)的局部解剖，如肺動脈、肺靜脈、支氣管及肺裂，以及這些重要組織的毗鄰關(guān)系等。但傳統(tǒng)教學(xué)中，雖然學(xué)習(xí)者對解剖結(jié)構(gòu)有大概了解，但缺乏立體性和真實性，很難牢固掌握［2］。胸腔鏡手術(shù)具有不同于開放手術(shù)的視野。在傳統(tǒng)開胸手術(shù)時，手術(shù)者視野為三維視野，而且允許多視角觀察;對于深部的組織器官，還可以通過手的觸覺去感知。胸腔鏡手術(shù)的視野是二維的影像，而且手術(shù)切口小，不可能通過手去觸摸，只有借助胸腔鏡器械進(jìn)行操作，憑借胸腔鏡圖像的引導(dǎo)和器械完成手術(shù)，沒有手的直接觸感。在胸腔鏡下，視野放大和集中在某個局部時，初學(xué)者經(jīng)常感到迷茫和不適應(yīng)，甚至質(zhì)疑教材的真實性。比如在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)時，肺動脈有時就緊鄰在支氣管的后方，但在胸腔鏡下無法直接看到，分離支氣管時需要緊貼支氣管，細(xì)致地分離支氣管和肺動脈之間的間隙。如果不熟悉該處的解剖，分離支氣管后方時容易損傷到肺動脈，造成術(shù)中大出血。我們必須引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)腔鏡下的局部解剖學(xué)知識。學(xué)生只有熟悉了局部的解剖，才能看懂胸腔鏡手術(shù)，從而逐漸適應(yīng)，產(chǎn)生繼續(xù)學(xué)習(xí)的興趣和信心［3］。

3 手術(shù)過程的直播

外科學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)方式主要是以參觀手術(shù)為主，但是胸部外科手術(shù)由于切口長度有限，以及手術(shù)部位較深等原因，導(dǎo)致手術(shù)視野不易于暴露，不利于手術(shù)的示教;同時手術(shù)室對無菌環(huán)境的要求，限制了參觀學(xué)習(xí)手術(shù)的人數(shù)，給胸外科臨床教學(xué)帶來較大困難。電視胸腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用則為胸外科的手術(shù)教學(xué)帶來很大的便利。課前，教師做好準(zhǔn)備工作，熟悉手術(shù)病例，選擇肺癌手術(shù)的典型病例及檢查胸腔鏡閉路電視播放系統(tǒng)，安排學(xué)生在手術(shù)參觀室就座等。課間，帶教老師復(fù)習(xí)教材中肺癌根治術(shù)相關(guān)內(nèi)容，重點結(jié)合電視播放手術(shù)操作，簡單扼要地講解肺癌手術(shù)中所涉及局部解剖和肺動脈靜脈分離切割離斷、支氣管分離切割離斷及淋巴結(jié)清掃等主要操作步驟。手術(shù)視頻結(jié)束后，可組織學(xué)生進(jìn)行討論、提問，解答學(xué)生重點問題。胸腔鏡閉路電視播放系統(tǒng)這一新的教學(xué)模式的使用，既能使學(xué)生獲得手術(shù)人員的良好視野，不受外界條件的影響，也能同步且更真實、更全面地了解肺癌手術(shù)操作的具體步驟，大大提高了教學(xué)效果;同時不需限制參觀手術(shù)人數(shù)，打破了參觀手術(shù)時間及地點上的限制。學(xué)生在直播觀看手術(shù)的過程中，可以進(jìn)行討論和提問，很大程度上調(diào)動了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，同時也培養(yǎng)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題的能力，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣，大大提高了胸外科的臨床教學(xué)質(zhì)量。

4 應(yīng)用影像視頻系統(tǒng)，提高教學(xué)質(zhì)量

胸腔鏡手術(shù)過程中即時攝像的應(yīng)用，是一種新穎、行之有效的教學(xué)方式，可為學(xué)生提供真實、形象、生動的圖像信息，使學(xué)生能夠系統(tǒng)、有條理的了解和掌握胸腔內(nèi)的局部解剖及肺癌手術(shù)的具體操作步驟和難點重點。但通過胸腔鏡閉路電視播放系統(tǒng)直播手術(shù)，也有不便利之處，如直播手術(shù)時間長、在特定時間內(nèi)典型病例少及只能在特定地點參觀等。為方便胸腔鏡教學(xué)，我們收集典型肺癌病例的胸腔鏡手術(shù)視頻，利用視頻剪輯軟件制作成多個時間短、質(zhì)量好的教學(xué)課件。視頻資料重點放在左右各肺葉切除、肺葉楔形切除及各組淋巴結(jié)清掃肺癌手術(shù)，同時還涉及局部解剖、操作的具體步驟、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理手段等重點知識。教學(xué)胸腔鏡肺癌手術(shù)時，則可以給學(xué)生播放這些視頻，通過影像視頻傳授給學(xué)生知識技能，圖、文、聲并茂，生動形象，讓學(xué)生身臨其境，感受深刻，易于接受，具有很好的教學(xué)效果。在胸外科臨床教學(xué)中充分發(fā)揮現(xiàn)代化教學(xué)設(shè)備特點，能充分激發(fā)學(xué)生對學(xué)習(xí)胸外科知識的興趣，使學(xué)生更易學(xué)習(xí)和掌握;也能豐富胸外科的臨床教學(xué)手段。隨著電視胸腔鏡技術(shù)在各大教學(xué)醫(yī)院的推廣和普及，必將對提高胸外科的臨床教學(xué)質(zhì)量起到巨大的推動作用。

5 教學(xué)成效

胸腔鏡是胸外科最重要的微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，具有很大的優(yōu)越性。但胸腔鏡手術(shù)操作步驟繁雜、手術(shù)難度較大，對外科醫(yī)生技術(shù)要求較高。事實證明，通過直播電視胸腔鏡治療肺癌及應(yīng)用影像視頻系統(tǒng)等教學(xué)手段，對于提高胸外科年輕醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及研究生的胸腔鏡基本素質(zhì)的培養(yǎng)和操作技術(shù)有很好的效果，能發(fā)揮很重要的教學(xué)作用。當(dāng)然，胸腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)是一個長期、漸進(jìn)、系統(tǒng)的過程，對年青胸外科醫(yī)師、研究生及進(jìn)修醫(yī)師要進(jìn)行全面系統(tǒng)的培訓(xùn)，一些證明行之有效的方法，如通過模擬箱拾豆訓(xùn)練、遞線訓(xùn)練、剪紙訓(xùn)練及縫合打結(jié)訓(xùn)練等培養(yǎng)學(xué)生的基本技能，及動物實驗訓(xùn)練，熟悉組織的分離、顯露、結(jié)扎、縫合、止血等基本技巧;熟悉各種特殊器械在活體上的使用方法，以及各種臟器的活體手術(shù);逐步過渡到臨床實踐二助的扶鏡手、一助的暴露及做切口、分離粘連、游離下肺韌帶，慢慢過渡到游離下肺靜脈等［4－5］。如此可循序漸進(jìn)地為胸外科未來的發(fā)展培養(yǎng)更多的優(yōu)秀人才。

［1］Liu L，Che G，Pu Q，et al.A new concept of endoscopic lung cancer resection:Single-direction thoracoscopic lobectomy［J］.Surg Oncol，2009，(3):1－7.

［2］郭建極.電視腔鏡技術(shù)在胸外科教學(xué)中的應(yīng)用［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(5):593－594.

［3］蔡開燦，熊 剛，劉素娥.胸腔鏡手術(shù)的局部解剖學(xué)教學(xué)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2014，23(4):435－436.

［4］施 超，陳曉輝.胸腔鏡手術(shù)教學(xué)探討［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11(9):60－62.

［5］蔣 偉，林宗武，王 群.胸腔鏡手術(shù)教學(xué)方法的探討［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20(3):607－609.