張玉峰 ，李康安 ，張?jiān)谙?，梅 柯 ，王 強(qiáng)

（1.上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院放射科，上海 201908；2.上海市第一人民醫(yī)院影像科，上海 200080；3.山東省青島市黃島區(qū)婦幼保健院放射科，山東 青島 266500）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodular goiter，NG），主要流行于土壤中含碘水平較低的地區(qū)，如亞洲的山區(qū)國(guó)家及拉美和非洲中部［1］，尤其多見(jiàn)于女性。CT對(duì)其檢出率高，診斷價(jià)值大［2］，現(xiàn)將上海市第一人民醫(yī)院2013年1—10月臨床資料完整的54例經(jīng)病理證實(shí)的NG的CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共54例，其中男9例，女45例；年齡26～82歲，平均61歲。體檢發(fā)現(xiàn)18例；因頸前腫物就診36例，腫物無(wú)觸痛，隨吞咽上下活動(dòng)。

1.2 儀器與方法 采用GE Lightspeed VCT機(jī)，層厚、層距均為1.25 mm，所有患者均行MSCT平掃及增強(qiáng)掃描。取仰臥位，平靜呼吸下屏氣，掃描區(qū)域從下頜水平至胸鎖關(guān)節(jié)上緣。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用碘海醇（300 mgI/mL），劑量按1.5 mL/kg體質(zhì)量計(jì)算，用高壓注射器經(jīng)前臂經(jīng)靜脈注入，流率3.0 mL/s。

1.3 圖像分析 所得圖像由2名診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師對(duì)病變范圍、大小、密度、與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系、強(qiáng)化方式及鈣化特點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)、分析。

2 結(jié)果

MSCT顯示雙側(cè)病變45例，單側(cè)病變9例。26例向下延伸至縱隔胸骨后，即使腫物很大，與鄰近器官結(jié)構(gòu)仍可見(jiàn)脂肪間隙相隔，僅有氣管血管受壓移位表現(xiàn)，未見(jiàn)侵犯或浸潤(rùn)征象，且均未見(jiàn)頸部淋巴結(jié)增大。伴鈣化者27例，表現(xiàn)為斑片狀粗鈣化。根據(jù)MSCT表現(xiàn)，54例NG分為3種類型：彌漫型、囊腫型、結(jié)節(jié)型（單發(fā)及多發(fā)）。

2.1 彌漫型（27例） 雙側(cè)21例，單側(cè)6例。MSCT表現(xiàn)為正常甲狀腺形態(tài)消失，甲狀腺雙葉或單葉彌漫性腫大，呈不均勻低密度腫塊影，24例向下突入胸腔。病變形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部可見(jiàn)彌漫分布的大小不等、邊緣模糊、密度不等的結(jié)節(jié)。增強(qiáng)掃描后呈明顯不均勻強(qiáng)化，見(jiàn)條片狀低強(qiáng)化影，邊緣包膜光整并明顯強(qiáng)化（圖1）。周圍血管受壓移位，無(wú)周圍組織器官侵犯征象。本型均出現(xiàn)鈣化，鈣化分布于病灶內(nèi)部或邊緣，但多為條片狀。病理：切面灰紅，多發(fā)結(jié)節(jié)狀，膠質(zhì)樣，質(zhì)軟或質(zhì)硬如骨，多數(shù)伴局灶腺瘤樣增生，部分區(qū)域纖維化、玻璃樣變、鈣化；其中最大標(biāo)本約80 mm×65 mm×55 mm。

2.2 囊腫型（15例） 表現(xiàn)為甲狀腺一側(cè)葉內(nèi)直徑10～60 mm囊性密度影，囊內(nèi)密度均勻無(wú)強(qiáng)化、CT值在50～60 HU之間。囊壁可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可突入囊腔內(nèi)，增強(qiáng)掃描后呈島狀強(qiáng)化，囊壁完整（圖2）。氣管受壓向?qū)?cè)移位，較大病灶也可向下凸至胸骨后。頸部周圍脂肪間隙清晰。病理：中央為囊性變，囊內(nèi)含褐色濁液，周圍見(jiàn)多發(fā)膠樣小結(jié)節(jié)；診斷為NG伴出血、鈣化、囊性變等，局部也可伴有腺瘤樣增生。

2.3 結(jié)節(jié)型（12例） 多發(fā)9例及單發(fā)3例。甲狀腺大小形態(tài)正常，僅表現(xiàn)為左葉、右葉、雙葉內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度結(jié)節(jié)影，直徑均<10 mm。增強(qiáng)掃描后病灶CT值低于正常甲狀腺組織，對(duì)比增加，境界更清楚（圖3）。穿刺病理涂片中僅見(jiàn)多量膠質(zhì)、甲狀腺上皮細(xì)胞，細(xì)胞大小一致、排列規(guī)整。

3 討論

NG多在單純性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，具體為甲狀腺激素產(chǎn)生不足時(shí)，引起垂體促甲狀腺激素增多，刺激甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的代償性彌漫性肥大所引起［2］。當(dāng)病情反復(fù)進(jìn)展，則濾泡上皮由彌漫性增生轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷钚栽錾?，部分區(qū)域供血不良則產(chǎn)生退變，最后由于長(zhǎng)期的增生性病變與退行性病變反復(fù)交替，腺體內(nèi)出現(xiàn)不同發(fā)展階段的結(jié)節(jié)。若結(jié)節(jié)內(nèi)的上皮細(xì)胞過(guò)度增生，形成乳頭狀腺癌或胚胎性腺瘤，此時(shí)常難明確診斷。NG成分較多，病灶內(nèi)密度欠均勻，部分退變常常伴有出血、囊性變及鈣化，鈣化形態(tài)多變，以病變邊緣環(huán)形粗大斑片狀鈣化具特征性［3］。由于該病的特殊病理過(guò)程，臨床發(fā)現(xiàn)病變可處于病變的各個(gè)時(shí)期，CT表現(xiàn)多種多樣。對(duì)于NG目前未有明確統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，有文獻(xiàn)［4］將NG分為局限結(jié)節(jié)型、彌漫腫大型及彌漫腫大伴結(jié)節(jié)混合型（簡(jiǎn)稱為混合型）。筆者通過(guò)對(duì)本組病例的總結(jié)，將其簡(jiǎn)化分為3型：彌漫型、囊腫型、結(jié)節(jié)型（單發(fā)及多發(fā)）。熟練掌握各型的MSCT表現(xiàn)特點(diǎn)，可以更好地與甲狀腺其他病變相鑒別，特別是對(duì)與甲狀腺惡性腫瘤鑒別有重要臨床價(jià)值。

彌漫型是最常見(jiàn)的類型，CT表現(xiàn)具有特征性，診斷準(zhǔn)確率最高。平掃甲狀腺單葉或雙葉彌漫增大，甲狀腺變形和輪廓改變，呈不同程度的不規(guī)則非對(duì)稱性增大，多向下凸入胸腔內(nèi)，此時(shí)需與上縱隔腫瘤鑒別，MPR對(duì)其診斷有很大幫助。由于病變含碘量減少、密度普遍減低，增強(qiáng)掃描后，甲狀腺密度明顯增高，可見(jiàn)增厚的包膜強(qiáng)化，使甲狀腺與周圍組織分界清晰。實(shí)性結(jié)節(jié)中度強(qiáng)化，呈略低密度，此時(shí)需與橋本甲狀腺炎及甲狀腺癌鑒別：橋本甲狀腺炎為雙葉彌漫性增大或一葉增大更明顯，甲狀腺密度均勻或不均勻［5］，結(jié)合臨床癥狀可明確診斷［6］。 若病灶內(nèi)伴有小囊變或鈣化，需要與甲狀腺癌鑒別，甲狀腺癌多表現(xiàn)為單葉甲狀腺腫大，密度減低，但邊緣模糊，其內(nèi)可見(jiàn)更低密度影，增強(qiáng)掃描后病變區(qū)輕度強(qiáng)化，且與周圍結(jié)構(gòu)分界不清，頸部淋巴結(jié)增大具有參考價(jià)值［7］，且國(guó)內(nèi)部分文獻(xiàn)［8-9］認(rèn)為微小鈣化對(duì)甲狀腺癌診斷幫助較大。

囊腫型即膠質(zhì)潴留性結(jié)節(jié)，鏡下表現(xiàn)為由脹大的濾泡組成，含膠質(zhì)量多，變性后形成囊腔，囊腔較大呈類圓形，長(zhǎng)徑多在2 cm以上，本型統(tǒng)計(jì)長(zhǎng)徑在25～65 mm之間。囊壁及囊腔周圍可見(jiàn)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)。囊液密度均勻、CT值在50～60 HU之間，囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化。病灶邊緣可模糊或部分模糊、部分清楚，增強(qiáng)掃描后邊界顯示清楚且呈強(qiáng)化環(huán)（甲狀腺正常組織受壓形成的壓縮帶），與腺外結(jié)構(gòu)的脂肪間隙存在。囊壁邊緣可有壁結(jié)節(jié)突入囊腔內(nèi)，呈明顯島狀強(qiáng)化。鈣化位于囊腫邊緣，且呈片狀、條狀。本型主要與甲狀腺其他病變合并囊性變區(qū)別，文獻(xiàn)［4］報(bào)道甲狀腺囊性病變中86%為良性病變，包括甲狀腺腫、腺瘤或單純囊腫，僅14%為惡性。腺瘤囊性變?yōu)轭悎A形低密度區(qū)，壁薄厚不均、呈環(huán)形均勻強(qiáng)化，與本型表現(xiàn)相近，但本型囊壁、壁結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織同步強(qiáng)化，并且可見(jiàn)正常甲狀腺組織受壓形成的壓縮帶，此具有特征性。甲狀腺單純囊腫為均勻薄壁，常單發(fā)且臨床罕見(jiàn)［3］。惡性腫瘤增強(qiáng)掃描后囊壁無(wú)完整強(qiáng)化環(huán)［10］，結(jié)合其他惡性征象，不難鑒別。

結(jié)節(jié)型與甲狀腺腺瘤在CT表現(xiàn)上有重疊，因此，主要與腺瘤區(qū)別。NG通常為多發(fā)病灶，周圍甲狀腺呈現(xiàn)膠樣甲狀腺腫的改變，無(wú)擠壓性萎縮。腺瘤通常單發(fā)，完全由包膜包裹，周圍腺體常有受壓表現(xiàn)，平掃邊界光整清楚，增強(qiáng)掃描可顯示瘤周完整強(qiáng)化環(huán)。若均為單發(fā)結(jié)節(jié)，二者鑒別困難。若是單發(fā)的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲或CT都無(wú)特征性表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道［3，11-13］男性出現(xiàn)細(xì)砂樣鈣化結(jié)節(jié)及年齡小于 35 歲傾向于惡性診斷。

總之，NG的MSCT表現(xiàn)多種多樣，給診斷及鑒別診斷帶來(lái)一定困難。但是，彌漫型及囊腫型NG的CT增強(qiáng)掃描具有較典型的表現(xiàn)，MSCT基本可以明確診斷，還可以明確病變形態(tài)特點(diǎn)及其與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，為臨床診斷及治療方案的選擇提供依據(jù)。結(jié)節(jié)型特別是單結(jié)節(jié)型甲狀腺腫與腺瘤之間存在過(guò)渡形態(tài)，甚至有些在病理上也很難區(qū)分，此時(shí)，CT診斷更需慎重，可選用CTPI加三維重建或核素顯像進(jìn)行綜合分析［14-16］。

圖1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（彌漫性），顯示病灶位于甲狀腺右葉，且包膜完整 圖2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（囊腫型） 圖2a CT平掃顯示甲狀腺右葉增大，內(nèi)見(jiàn)一直徑約2.6 cm類圓形均勻密度減低影 圖2b CT增強(qiáng)掃描病灶未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，邊界清晰，病灶邊緣可見(jiàn)突起的較高密度壁結(jié)節(jié)，有強(qiáng)化 圖3結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（結(jié)節(jié)型） 圖3a CT平掃顯示甲狀腺右葉低密度影約0.8 cm×0.7 cm大小，密度不均，邊界欠清晰 圖3b CT增強(qiáng)掃描顯示病灶強(qiáng)化不均，動(dòng)脈期CT值約59 HU，靜脈期CT值約142 HU

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