孫筱倩 ，直 強 ，吳重重

（1.河南省腫瘤醫(yī)院鶴壁分院CT/MR室，河南 鶴壁 458030；2.中國人民解放軍總醫(yī)院放射科，北京 100853）

肺隱球菌?。╬ulmonary cryptococcosis，PC）是由新型隱球菌感染引起的亞急性或慢性肺部真菌病。近年來，其發(fā)病率有明顯增加趨勢。但由于該病臨床特點及影像表現(xiàn)不典型，易誤診及漏診。收集2007年5月至2013年4月中國人民解放軍總醫(yī)院確診為PC的14例患者，分析其臨床及影像學(xué)資料，旨在探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢（percutancous cutting needle biopsy，PCNB）在PC 診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例均經(jīng)PCNB確診，其中男8例，女6例；年齡20～78歲，平均48.2歲。臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰3例，胸痛2例，伴發(fā)熱3例，寒戰(zhàn)1例，胸悶、氣短、盜汗1例；無癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)3例。伴基礎(chǔ)疾病及其相關(guān)疾病11例，其中高血壓病史3例，乳腺癌病史1例，銀屑病病史1例，干燥綜合征合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例，球后視神經(jīng)炎1例，病毒性腦炎1例，肝硬化病史1例，糖尿病和垂體瘤病史1例，高血壓和糖尿病病史1例；其余3例無基礎(chǔ)疾病。

1.2 儀器與方法 采用Philips 16排CT掃描儀，自肺尖至肺底連續(xù)掃描。CT引導(dǎo)下PCNB：根據(jù)病變部位，患者可采取仰臥、側(cè)臥或俯臥位，CT掃描定位，用自制的體表標(biāo)志貼于所穿刺病灶相應(yīng)的體表部位；掃描范圍包括病灶上、下擴(kuò)展約2 cm，行CT平掃，掃描層厚5 mm；隨后評價肺部病變與周圍組織及血管等的解剖關(guān)系；利用CT上的激光定位線選擇最佳穿刺點和入路，測量進(jìn)針距離和角度。以穿刺針經(jīng)過的距離最短，損傷肺組織最少，安全性最高為原則選取進(jìn)針點。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因5 mL局部麻醉。采用日本TSK半自動活檢針17 G引導(dǎo)針先行引導(dǎo)，進(jìn)針深度和角度達(dá)到預(yù)測值時再次行CT掃描，確保針尖在病灶ROI后，再采用18 G半自動彈射活檢針（帶切割槽）進(jìn)行切割活檢。根據(jù)病灶大小可選取10 mm或20 mm彈射深度獲取病變組織，用10%的甲醛固定后送病理檢查?；颊叽┐探Y(jié)束后10 min再行CT掃描，以觀察有無氣胸及出血等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

2.1.1 病變分布 14例患者中，雙肺多發(fā)病灶6例，左肺下葉病變2例，右肺下葉病變5例，右肺上葉病變1例。病灶分布以下肺外周和胸膜下為主。

2.1.2 病變分型 ①多發(fā)結(jié)節(jié)9例，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)病變4例。CT表現(xiàn)為多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，呈簇狀分布，部分病變周圍有暈征，以肺外周及胸膜下分布為主，部分病灶內(nèi)見空氣支氣管征，個別病灶內(nèi)見小空洞（圖1a，1b）。②實變影2例，病灶形態(tài)不規(guī)則，位于胸膜下肺外周，與胸膜呈廣基底相連（圖2a）。③實變伴結(jié)節(jié)3例，病灶形態(tài)各異，CT表現(xiàn)為實變影伴大小不等結(jié)節(jié)影（圖3），其中2例實變影內(nèi)見空氣支氣管征。

2.2 穿刺病理結(jié)果 本組14例均穿刺成功，病理確診為PC。其中肉芽腫病變13例，主要表現(xiàn)為肺泡間隔纖維組織增生，部分上皮增生，見多量巨細(xì)胞肉芽腫形成，多核巨細(xì)胞內(nèi)見隱球菌孢子，PAS染色陽性，抗酸染色陰性。炎癥性病變1例，表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)及吞噬細(xì)胞內(nèi)見大量球狀隱球菌孢子體。

2.3 術(shù)前診斷 本組14例中，術(shù)前診斷肺炎5例，感染性病變6例，肉芽腫病變1例，肺癌伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移1例，肺轉(zhuǎn)移1例。

2.4 治療與隨訪 患者術(shù)后均行氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B等藥物治療。隨訪CT表現(xiàn)，2例多發(fā)結(jié)節(jié)病變吸收消失，7例多發(fā)結(jié)節(jié)病變治療后病變明顯縮?。▓D1c）；1例斑片實變影病變明顯吸收、病灶縮小，1例實變影病變在治療過程中出現(xiàn)薄壁空洞（圖2b），但隨著繼續(xù)治療，空洞壁進(jìn)行性變薄，直至吸收消失；1例實變影伴結(jié)節(jié)影病變治療后，病變明顯吸收縮小，2例實變影伴多發(fā)結(jié)節(jié)影病變治療后4個月后復(fù)查，病灶較前明顯增大。

3 討論

隱球菌病是由隱球菌引起的一種急性、亞急性或慢性真菌?。?］，它侵入機體的途徑以皮膚和呼吸道最常見，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較高的親和性，其次為皮膚和肺，單獨侵犯肺部占20%左右［2］。近年來，隨著抗生素、激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物的大量使用，PC患者明顯增加。PC好發(fā)于免疫功能缺陷者，但也有報告［3］稱50%的PC患者為免疫功能正常的人群。本組中伴基礎(chǔ)疾病或易感因素11例，與文獻(xiàn)報道基本符合。

PC患者臨床表現(xiàn)不典型，大多表現(xiàn)為呼吸道感染或肺炎，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、伴發(fā)熱、咯血、盜汗等，少部分患者僅有肺部表現(xiàn)，無明顯臨床癥狀。本組中3例CT見肺部病變，無任何臨床癥狀。

PC病理表現(xiàn)與患者的免疫狀態(tài)及病程長短有關(guān)。文獻(xiàn)［4］報道，常見的病理類型有3種，孤立性肉芽腫型、粟粒性肉芽腫型及肺炎型。免疫功能正常的患者，以孤立性肉芽腫型多見，初期病灶內(nèi)可見聚集成堆的大量隱球菌菌體，晚期可見巨噬細(xì)胞胞漿內(nèi)含有被吞噬的隱球菌。免疫功能低下的患者，粟粒性肉芽腫型及肺炎型多見，肺泡腔內(nèi)充滿隱球菌孢子，缺乏炎細(xì)胞浸潤，不易見到肉芽腫。

從目前國內(nèi)情況看，大多數(shù)PC患者均依靠外科手術(shù)切除肺部病變經(jīng)病理檢查確診［5］。隨著病例報道的增加，醫(yī)務(wù)人員對本病認(rèn)識及診斷率的提高，確診方法逐漸增多，如開胸活檢、纖維支氣管鏡、PCNB、痰液涂片等。文獻(xiàn)［6-8］報道，痰液檢查對隱球菌檢出率較低，纖維支氣管鏡檢出率約為10%，PCNB敏感度達(dá)80%～98%，特異度為100%。本組患者均有明確的病理診斷結(jié)果，可見CT引導(dǎo)下PCNB具有陽性率高、創(chuàng)傷性小、簡便易行的優(yōu)點。因此，臨床上若遇到難以診斷的PC感染時，可首先考慮CT引導(dǎo)下PCNB來獲得病理組織檢查，盡可能減少外科手術(shù)或開胸活檢。

PC的CT表現(xiàn)多樣，大部分分布在肺野外帶或胸膜下區(qū)域，多分布在下葉。綜合國內(nèi)文獻(xiàn)資料，PC的 CT 表現(xiàn)主要有［1，8-10］：①孤立結(jié)節(jié)影，特點不典型，需與肺癌、結(jié)核瘤或炎性假瘤鑒別。②多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊影，此型沒有主體病灶，多個散在類似病灶，隨機分布，易誤診為肺癌并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，臨床資料對鑒別診斷非常重要，本組4例表現(xiàn)為該型。③浸潤實變影，表現(xiàn)為葉或段的大片狀實變影，實變的區(qū)域內(nèi)見充氣支氣管征，病灶邊緣模糊，與胸膜呈廣基底相連，本組2例實變影內(nèi)均可見充氣支氣管征，需與細(xì)菌性肺炎鑒別。④縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大，一般無鈣化，易出現(xiàn)壞死，需與淋巴瘤鑒別。⑤肺部胸膜小結(jié)節(jié)，伴胸腔積液，少見。⑥空洞型病變，有文獻(xiàn)［10］報道該表現(xiàn)僅占10%，多為厚壁空洞，鈣化和干酪壞死少見，需與肺結(jié)核、韋格納肉芽腫鑒別；本組中4例伴空洞。

圖1 男，54歲 圖1a 右肺下葉、左肺上葉舌段見多個大小不等小結(jié)節(jié)，個別病灶周圍見暈征 圖1b 右肺下葉前基底段胸膜下見結(jié)節(jié)影，病灶內(nèi)見小空洞 圖1c 經(jīng)過5個月的治療后病灶明顯縮小 圖2 男，20歲 圖2a 右肺下葉外基底段胸膜下見不規(guī)則片狀實變影，周圍模糊，與胸膜呈廣基底相連 圖2b 經(jīng)過氟康唑5個月的治療后病灶形成薄壁空洞，病灶明顯縮小 圖3男，53歲，右肺下葉見多發(fā)小結(jié)節(jié)影，左肺下葉背段見實變影，病灶周圍模糊

PC的治療應(yīng)依據(jù)患者機體的免疫狀態(tài)和癥狀輕重選擇治療方案。根據(jù)美國感染病學(xué)會的意見［11］，免疫功能正常PC患者的治療方案有以下幾種：①免疫功能正常、無癥狀，但肺組織隱球菌培養(yǎng)陽性者，可不用藥，密切觀察；或氟康唑200～400 mg/d治療3～6個月。②免疫功能正常、癥狀輕到中度，氟康唑或伊曲康唑200～400 mg/d治療6～12個月；免疫缺陷患者，無癥狀或癥狀輕至中度患者，首選氟康唑至少400 mg/d口服治療6～12個月。③無論免疫功能正常與否，對于重癥或合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的PC患者，首選藥物則為兩性霉素B，病變好轉(zhuǎn)后，使用氟康唑序貫治療［12-14］。通過本研究臨床觀察，輕中度患者經(jīng)過5～14個月的氟康唑序貫治療，均能治愈或明顯好轉(zhuǎn)。本組中，1例患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，激素用藥史1年，病灶治療后明顯縮小。1例球后視神經(jīng)炎的患者，具有3個月的激素用藥史，病灶治療后明顯縮小。1例肝硬化、1例乳腺癌、1例糖尿病患者，病灶治療后都明顯縮小。1例有銀屑病史的患者，經(jīng)過6個月后的氟康唑治療后，病灶范圍加大。1例有糖尿病和垂體瘤病史，同時有2年的激素用藥史，經(jīng)過4個月藥物治療后，病灶實變影增大，結(jié)節(jié)增多，分析原因可能與天然耐藥株有關(guān)，與藥物的使用無關(guān)。無論患者免疫功能正常與否，若肺部病灶經(jīng)內(nèi)科規(guī)范抗真菌治療足夠療程后，癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)無改善，有必要行手術(shù)治療。目前微創(chuàng)是電視輔助胸腔鏡手術(shù)獨有的優(yōu)勢，患者易于接受，應(yīng)盡量切術(shù)病變肺葉，且術(shù)后仍需輔以抗真菌藥治療，以免出現(xiàn)術(shù)后播散，術(shù)后用藥至少 2 個月［15-17］。

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