劉彥榮，蘇雪娟，劉金嶺

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院放射科，河南 南陽 473000）

前列腺肉瘤是來源于前列腺間質(zhì)的惡性腫瘤，臨床少見，惡性程度高，臨床進(jìn)展快，預(yù)后差?，F(xiàn)總結(jié)分析我院從2011年12月至2014年4月經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實(shí)的5例前列腺肉瘤的 MRI（常規(guī) MRI、DWI、MRS）特點(diǎn)，主要是 MRS 表現(xiàn)，以提高前列腺肉瘤的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例，年齡28～52歲，平均38歲。以進(jìn)行性排尿困難就診4例，尿潴留1例，其中1例伴血尿。直腸指檢：前列腺均明顯增大，質(zhì)硬1例，質(zhì)中3例，質(zhì)軟1例，并有波動(dòng)感及輕微壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：3例前列腺特異性抗原（PSA）未超過 10μg/mL（正常值為 4～10 μg/mL）；2 例為輕度升高，分別為13μg/mL和16.4μg/mL。5例血清堿性磷酸酶（AKP）及血清酸性磷酸酶（PAP）均在正常范圍。穿刺或術(shù)后病理結(jié)果是3例為平滑肌肉瘤，2例為橫紋肌肉瘤。

1.2 儀器與方法 使用Siemens Verio 3.0 T超導(dǎo)MRI掃描儀，腹部相控陣線圈。5例均行常規(guī)掃描（T1WI、T2WI及抑脂T2WI）、DWI 及 MRS。 FSE 軸位 T1WI：TR 500 ms，TE 13 ms，F(xiàn)OV 300 mm×262 mm，層厚 5.0 mm，層距 1.5 mm，矩陣 256×256；FSE 矢狀位 T2WI及抑脂序列：TR 4 700 ms，TE 101 ms，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，層厚 3.0 mm，層距 0.6 mm，矩陣 320×256，NEX 2，回波鏈 25；FSE冠狀位 T2WI及抑脂序列：TR 3 900 ms，TE 101 ms，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，層厚 3.0 mm，層距 0.6 mm，矩陣 320×240，NEX 2，回波鏈 25；FSE 軸位 T2WI及抑脂序列：TR 3 810 ms，TE 101 ms，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，層厚 3.0 mm，層距 0.6 mm，矩陣 320×310，NEX 2，回波鏈 25；FSE 軸位 T1WI：TR 500 ms，TE 13 ms，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，層厚 3.0 mm，層距 0.6 mm，矩陣 265×224，NEX 1，回波鏈 3。SE/EPI-DWI：TR 5 200 ms，TE 93 ms，b 值 50、800 s/mm2，NEX 4，矩陣160×102。MRS：在軸位T2WI圖像上定位，在興趣區(qū)邊緣6個(gè)平面上設(shè)置飽和帶，掃描參數(shù)：TR 750 ms，TE 145 ms，F(xiàn)OV 84 mm×84 mm，矩陣 12×10，NEX 6，單個(gè)體素為 7.0 mm×7.0 mm×5.0 mm，矩形掃描平面范圍及上下區(qū)域盡可能包括全部前列腺組織，掃描時(shí)間約10 min。對(duì)掃描數(shù)據(jù)行自動(dòng)后處理，并以軟件自帶的測(cè)量和計(jì)算公式自動(dòng)生成相關(guān)的代謝物平均峰值和比值，在前列腺多個(gè)興趣點(diǎn)或異常信號(hào)區(qū)域采集，分析記錄膽堿（Cho）、肌酸（Cre）峰，以及二者與枸櫞酸鹽（Cit）的比值。

2 結(jié)果

本組5例均可見前列腺體積明顯增大，呈不規(guī)則分葉狀，前列腺正常結(jié)構(gòu)消失，中央腺體與外周帶分界不清楚，由于瘤體生長(zhǎng)過快，容易發(fā)生壞死、囊變，所以常規(guī)MRI表現(xiàn)信號(hào)常不均勻，呈混雜信號(hào)，T1WI呈等、低信號(hào)，T2WI呈等、高信號(hào)，其中1例可見片狀低信號(hào)，考慮伴有出血，DWI示前列腺腫塊呈不均勻高信號(hào)；本組5例均突破包膜，周圍的血管神經(jīng)束受侵犯，其中2例與直腸及膀胱分界不清楚，3例侵犯盆壁，1例侵犯精囊腺，5例盆腔或腹股溝區(qū)出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，1例出現(xiàn)恥骨、坐骨、髖臼及骶尾骨骨質(zhì)轉(zhuǎn)移。MRS結(jié)果：本組5例，在前列腺上病變區(qū)搜集20個(gè)采集點(diǎn)，各個(gè)采集點(diǎn)均出現(xiàn)異常譜線，Cit峰不同程度降低，Cho+Cre復(fù)合峰不同程度升高，（Cho+Cre）/Cit均出現(xiàn)異常，比值 1.38～2.84（圖 1）。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)及病理 前列腺肉瘤于1892年由Stafford首先提出，國內(nèi)1930年曹晨濤首先報(bào)道1例［1］。發(fā)病率極低，早期無特異性臨床表現(xiàn)，易漏診和誤診。腫瘤起源于生殖束的中胚層，包括午非管及苗勒氏管的終末部分，并可發(fā)生于泌尿生殖竇之外胚層。其病因迄今未明，有學(xué)者［2］認(rèn)為可能與胚胎的發(fā)生、發(fā)育畸形以及前列腺炎和會(huì)陰部創(chuàng)傷有關(guān)。病理學(xué)上前列腺肉瘤分為3類：①肌源性肉瘤，包括平滑肌肉瘤和橫紋肌肉瘤；②梭形細(xì)胞肉瘤，包括纖維肉瘤和梭形細(xì)胞肉瘤；③其他肉瘤，包括黏液肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤和神經(jīng)源性肉瘤等。臨床上最常見的是橫紋肌肉瘤，包括胚胎性橫紋肌肉瘤、腺泡性橫紋肌肉瘤和多形性橫紋肌肉瘤，其次為平滑肌肉瘤。本組5例中3例病理結(jié)果為平滑肌肉瘤，2例為橫紋肌肉瘤。

國外報(bào)道［3］前列腺肉瘤發(fā)生率占前列腺惡性腫瘤的0.110%～0.124%，而國內(nèi)報(bào)道［4］為 6.137%～7.150%，這種發(fā)生率的差異可能與國內(nèi)前列腺癌的發(fā)生率低有關(guān)［5］。前列腺肉瘤多因泌尿系癥狀而被發(fā)現(xiàn)，早期多無明顯癥狀，隨著腫瘤的增大而壓迫尿道、直腸出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，壓迫尿道出現(xiàn)尿路梗阻癥狀、進(jìn)行性排尿困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿頻、血尿、尿潴留等。本組4例有進(jìn)行性排尿困難，1例伴尿潴留，1例伴血尿。由于前列腺肉瘤臨床無特異性，誤診率非常高，特別是成人腫瘤，由于發(fā)現(xiàn)時(shí)往往伴隨淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率較低［6］，早期發(fā)現(xiàn)尤為重要，MRI對(duì)本病具有較高的診斷價(jià)值。

圖1 男，39歲，前列腺平滑肌肉瘤 圖1a～1d 分別為壓脂T2WI矢狀位、冠狀位、軸位及T1WI軸位，顯示前列腺體積明顯增大，正常結(jié)構(gòu)消失，中央腺體和外周帶無法分清，邊緣呈“分葉狀”，其內(nèi)可見長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2囊變、壞死區(qū)及短T1短T2鈣化、出血區(qū)，腫瘤壓迫膀胱及直腸，但未見明顯受侵 圖1e，1f 前列腺M(fèi)RS。 膽堿（Cho）和肌酸（Cre）峰重疊，峰值升高，枸櫞酸鹽（Cit）峰降低，（Cho+Cre）/Cit比值為 2.31

3.2 MRS檢查技術(shù)及特點(diǎn) 近年來，3.0 T MRI的廣泛應(yīng)用提高了MRI的SNR和成像質(zhì)量，對(duì)獲取準(zhǔn)確的MRS譜線、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)各代謝物含量至關(guān)重要。Cho、Cre和Cit峰是前列腺M(fèi)RS檢查中最易觀察到、最有價(jià)值的指標(biāo)。Cit是精液的主要成分，正常和增生的前列腺組織有分泌和濃縮Cit的能力，正常腺體可產(chǎn)生高濃度的Cit，Cit峰位于2.6～2.7 ppm處，凡是破壞腺體的腫瘤組織，都會(huì)使腺體產(chǎn)生、分泌Cit的能力不同程度減少或喪失，從而使Cit量減少；另外，由于分化、形成、濃縮和儲(chǔ)存Cit的腺管減少，Cit的濃縮和儲(chǔ)存能力下降。這2種因素共同使前列腺腫瘤組織內(nèi)的Cit濃度降低［7］。Cho與細(xì)胞膜的降解與合成有關(guān)，Cho峰位于3.25 ppm處，如果細(xì)胞增殖速度快，細(xì)胞膜合成的降解活躍，Cho就會(huì)較正常組織含量高，前列腺癌的組織內(nèi)的Cho明顯升高，其機(jī)制為腫瘤細(xì)胞膜的合成和降解能力增加［8］。Cre主要參與體內(nèi)的能量代謝，Cre峰位于3.05 ppm處，是3種代謝物中共振峰含量最低的，有時(shí)可不顯示，與Cho峰部分重疊，不容易分離，因此Cho峰和Cre峰往往合并計(jì)算。比較不同前列腺代謝物的差異、腫瘤與正常組織的差異通常需計(jì)算（Cho+Cre）/Cit，正常前列腺的（Cho+Cre）/Cit＜0.75，前列腺癌組織的（Cho+Cre）/Cit>0.86，0.75～0.86為可疑前列腺癌。前列腺肉瘤的MRS報(bào)道較少，分析本組5例顯示，前列腺肉瘤同樣使腺體組織遭受破壞，從而使Cit分泌減少，同時(shí)腫瘤細(xì)胞增殖速度過快，細(xì)胞膜合成的降解活躍，Cho峰降低，MRS才會(huì)出現(xiàn)異常波譜，兩峰倒置，（Cho+Cre）/Cit>0.86。

3.3 鑒別診斷 前列腺肉瘤需與前列腺膿腫、前列腺增生及前列腺癌相鑒別。前列腺肉瘤患者主要臨床表現(xiàn)為下尿路癥狀，如尿頻、排尿困難和直腸刺激癥狀，發(fā)病年齡較輕，進(jìn)展快，泌尿系癥狀出現(xiàn)早，前列腺明顯腫大且質(zhì)較軟。張樹棟等［9］報(bào)道5例前列腺肉瘤，腫瘤體積均較大，平均直徑超過9 cm，直腸指診可發(fā)現(xiàn)明顯腫大的前列腺及質(zhì)硬結(jié)節(jié)。前列腺肉瘤PSA正常，MRI檢查前列腺外形不規(guī)則，體積明顯增大，常占據(jù)整個(gè)盆腔，腺體結(jié)構(gòu)不清楚，由于生長(zhǎng)過快，出現(xiàn)不同程度囊變壞死，T1WI呈斑片狀低信號(hào)，T2WI呈混雜高信號(hào)。前列腺膿腫臨床上常有劇烈壓痛和全身發(fā)熱，指檢可觸及前列腺腫塊有波動(dòng)感，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，DWI呈明顯高信號(hào)是其特征性表現(xiàn)，借此與其他前列腺病變鑒別。前列腺增生好發(fā)于老年人，增生主要位于中央腺體，前列腺質(zhì)硬，癥狀呈進(jìn)行性加重，MRI表現(xiàn)為前列腺彌漫性增大，邊緣光滑銳利，前列腺包膜常完整，（Cho+Cre）/Cit＜0.86。前列腺癌好發(fā)于老年人，病程較長(zhǎng)，早期可無癥狀，晚期出現(xiàn)下尿道癥狀，同時(shí)PAP及PSA明顯升高，指檢可觸及大小不一、堅(jiān)硬且界限不清的結(jié)節(jié)，腫瘤常發(fā)生于外周帶，T1WI呈低信號(hào)，T2WI病變表現(xiàn)為前列腺外周帶高信號(hào)內(nèi)的低信號(hào)結(jié)節(jié)，常突破包膜；此前報(bào)道［7］的前列腺癌較具特征性改變，（Cho+Cre）/Cit>0.86，臨床所見其比值常明顯升高，高者常達(dá)20以上，而前列腺膿腫和前列腺增生的MRS常在正常范圍。由此可見，前列腺肉瘤最主要的鑒別診斷是與前列腺癌，而前列腺肉瘤和前列腺癌的MRS均會(huì)出現(xiàn)異常，僅憑MRS難以將二者區(qū)別，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的（Cho+Cre）/Cit>0.86對(duì)鑒別癌和非癌組織具有特異性有所差別。另外，由于本組例數(shù)較少，還需更多的病例證實(shí)和深入研究。

綜上所述，前列腺肉瘤的診斷需結(jié)合常規(guī)MRI、DWI和MRS，有時(shí)需結(jié)合臨床及PSA的檢測(cè)進(jìn)行綜合分析。

［1］丁建平，王霄英，王振忠，等.前列腺肉瘤的MRI特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)與前列腺癌的比較［J］. 中華放射學(xué)雜志，2004，38（5）：505-508.

［2］齊桓，鄭少斌，譚萬龍，等.前列腺肉瘤7例［J］.臨床泌尿外科雜志，2001，16（1）：19-20.

［3］ Rogers CG，Parwani A，Tekes A，et al.Carcinsarcoma of the prostate with urothelial and spuamous components［J］.J Urol，2005，173：439-440.

［4］ Chen HJ，Xu M，Zhang YK，et al.Prostate sarcoma：a report of 14 cases［J］.Zhonghua Nan Ke Xue，2005，11：683-685.

［5］王微微，陳燕，郭晨光，等.前列腺肉瘤的CT及MRI表現(xiàn)（附4例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）［J］. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，32（12）：1659-1661.

［6］ Brockmeyer JR，Rice RD，Seery JM，et al.Primary embryonal rhabdomyosarcoma of the prostate in an adult［J］.Am Surg，2010，76：122-123.

［7］王霄英，周良平，丁建平，等.MRS對(duì)中國人前列腺癌鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)的初步研究［J］. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20（8）：1150-1153.

［8］張忠林，梁長(zhǎng)虹，劉于寶，等.前列腺M(fèi)RS診斷外周帶前列腺癌的價(jià)值［J］. 放射學(xué)實(shí)踐，2009，24（7）：759-762.

［9］張樹棟，肖博，肖春雷，等.成人原發(fā)性前列腺肉瘤的臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J/CD］. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（5）：1434-1436.