李曉渝，儲(chǔ)岳峰，胡文杰

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院心內(nèi)科三病區(qū)，安徽六安237000）

心力衰竭（heart failure，HF）簡稱心衰，是一種常見的臨床疾病，嚴(yán)重威脅著人們的健康水平，是心臟病患者后期的主要表現(xiàn)及死亡原因［1－4］。傳統(tǒng)的臨床觀點(diǎn)將心衰分為舒張性HF和收縮性HF。近年來根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）將心衰分為射血分?jǐn)?shù)正常的 HF（heart failure with normal ejection fraction，HFNEF）和射血分?jǐn)?shù)降低的 HF（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HFREF）［5］。國外研究發(fā)現(xiàn)，HFNEF和 HFREF的病死率分別為22%～29%、26%～32%，兩者相似［6］。其中HFREF因?yàn)榘Y狀顯著、容易引起臨床重視，經(jīng)過有效治療生存率已得到了明顯的改善。但是對(duì) HFNEF卻常常被忽視［7－8］，也缺乏對(duì)HFNEF的有效治療［9］。

研究顯示，慢性心衰中有40%～71%的患者為HFNEF患者［10］。HFNEF是一組具有心衰的癥狀和體征、LVEF正常但舒張功能異常的臨床綜合征。HFNEF因其自身特點(diǎn)，即LVEF正常、無突出的心臟器質(zhì)性損害且一般合并有其他疾病，所以常被漏診或誤診，臨床上也對(duì)其重視性不夠，導(dǎo)致這部分患者不能得到及時(shí)的早期診斷和有效的治療。影響HFNEF的可能高危因素有性別差異、年齡、體型等，在對(duì)HFNEF影響因素進(jìn)行研究時(shí)，選擇非HFNEF患者作為對(duì)照組是最常用和實(shí)際的，而房顫、瓣膜性心臟病等患者的LVEF可能會(huì)降低，在分析時(shí)結(jié)果就可能會(huì)受到LVEF的干擾，因此研究影響HFNEF的相關(guān)因素，可選擇LVEF正常的非心衰患者作為對(duì)照組。

筆者通過對(duì)在本院心內(nèi)科住院治療的HFNEF患者進(jìn)行病例對(duì)照研究，重點(diǎn)觀察在射血分?jǐn)?shù)正常條件下，HF患病的影響因素。通過初步探討HFNEF的危險(xiǎn)因素，將對(duì)于高危患者進(jìn)行及時(shí)預(yù)防，以及改善HFNEF患者生存質(zhì)量有著重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有資料均來源于本院出院患者的電子病例資料，研究者對(duì)這些資料進(jìn)行全面的搜索后摘抄到資料錄入軟件中。選取2014年1～11月在本院心內(nèi)科住院的所有HF－NEF患者452例作為病例組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為HFNEF患者，應(yīng)該符合以下條件，具有心衰典型癥狀和體征；LVEF正常（LVEF≥50%）；超聲心動(dòng)圖無心臟瓣膜異常（主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣反流）。（2）如某患者有多次住院病例資料，選擇資料最為完整的1次納入分析。選取同等數(shù)量的同時(shí)期在其他科室住院治療的射血分?jǐn)?shù)正常的非HF患者452例，入選的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）LVEF≥50%，且診斷為非 HF；（2）多次住院資料，選擇最完整的1次。

1.2 方法 調(diào)查內(nèi)容包括，（1）一般人口學(xué)特征：包括患者的年齡、性別、職業(yè)、文化程度、身高、體質(zhì)量等；（2）不良行為習(xí)慣：包括吸煙、飲酒等；（3）血細(xì)胞分析：包括血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等；（4）生化常規(guī)：包括三酰甘油、膽固醇、血糖、血鈉、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等；（5）尿常規(guī)檢查：包括葡萄糖、膽紅素、蛋白質(zhì)、白細(xì)胞等；（6）心臟彩超：包括LVEF、左房內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Epidata 3.1軟件對(duì)資料進(jìn)行雙錄入，應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)進(jìn)行分析。首先利用單因素分析的方法篩選出和HFNEF有關(guān)聯(lián)的變量，定量變量采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，二分類資料及多分類無序資料采用χ2檢驗(yàn)，多分類有序資料采用秩和檢驗(yàn)；然后運(yùn)用多因素非條件Logistic回歸分析方法對(duì)HFNEF的影響因素進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般人口學(xué)特征及與HFNEF的關(guān)系 病例組患者年齡范圍為24～89歲，平均年齡為（57.600±16.166）歲；對(duì)照組患者年齡范圍為21～76歲，平均年齡為（48.330±15.502）歲。兩組之間的年齡和性別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），職業(yè)和文化程度兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組射血分?jǐn)?shù)情況比較 病例組的射血分?jǐn)?shù)最低為0.52分，最大為0.91分，平均為（0.74±0.103）分，對(duì)照組最低為0.52分，最大為0.92分，平均為（0.75±0.096）分，兩組之間的射血分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.188，P＝0.235）。

表1 兩組患者的基本特征比較［n（%）］

2.3 其余因素與HFNEF之間的關(guān)系 以不良行為方式、BMI、生化常規(guī)指標(biāo)、血細(xì)胞分析指標(biāo)、尿常規(guī)檢查指標(biāo)、心臟彩超指標(biāo)等其余因素進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、房顫、冠心病和貧血等與HFNEF的發(fā)生有關(guān)；另外，兩組的三酰甘油水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－3.831，P＝0.000），見表2。

2.4 HFNEF影響因素的多因素Logistic回歸分析 因變量為是否為HFNEF患者（0＝其他病例，1＝HFNEF），表1和表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及三酰甘油為自變量進(jìn)行多因素Logistic逐步向前回歸分析，進(jìn)入變量標(biāo)準(zhǔn)為0.05，排除變量標(biāo)準(zhǔn)為0.10。結(jié)果顯示，三酰甘油及BMI＜18.5kg/m2在多因素Logistic回歸分析中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高年齡、女性、吸煙，以及伴有高血壓、糖尿病、房顫、冠心病或貧血是HFNEF發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見表3。

表2 HFNEF影響因素的單因素分析結(jié)果［n（%）］

表3 HFNEF影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

目前，關(guān)于心衰在臨床上的研究主要集中在HFREF上，所以關(guān)于其藥物治療或非藥物治療均取得了一定的進(jìn)步，使得HFREF患者的生存率和生存質(zhì)量都得到了較大的改善，但是幾乎占到了心衰一半的HFNEF卻沒有得到足夠的重視，患者的生存率一直沒有得到有效的改善［7－8］。

HFNEF好發(fā)于老年女性中，很多研究的結(jié)果都證明了該論點(diǎn)［9－12］。本研究通過對(duì)HFNEF進(jìn)行病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)年齡和性別在單因素和多因素分析中均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也發(fā)現(xiàn)高年齡組和女性是HFNEF的危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果一致。高年齡與HFNEF之間的關(guān)系可能與機(jī)體衰老引起的心臟和大血管彈力功能下降，收縮壓升高、心室壁僵硬以及左室充盈等改變有關(guān)。而女性易患HFNEF則可能是由于性別之間的一些不同生理特征，比如女性的心室收縮和舒張僵硬度可能高于男性。

肥胖與很多疾病都存在著關(guān)聯(lián)，也可能是HFNEF的一個(gè)危險(xiǎn)因素，本研究和其他一些研究均表明了肥胖和HFNEF之間存在著密切的關(guān)系［13－14］。肥胖與HFNEF之間的這種關(guān)系一方面可能是由于肥胖通過其他因素間接對(duì)HFNEF產(chǎn)生影響，比如肥胖是高血壓、糖尿病等疾病的危險(xiǎn)因素，這些疾病又可能與HFNEF相關(guān)，另一方面，肥胖可能與左室舒張功能不全、左室充盈壓增高相關(guān)，也可能增加了HFNEF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。吸煙作為很多疾病的危險(xiǎn)因素，筆者發(fā)現(xiàn)其與HFNEF之間也存在著關(guān)系，是其危險(xiǎn)因素，另外一項(xiàng)研究也顯示了同樣的結(jié)果［15］，吸煙與HFNEF之間的這種關(guān)系一方面也可能是因?yàn)橥ㄟ^其他疾病間接影響，也可能與吸煙導(dǎo)致的一些心臟病變有關(guān)。

另外，本研究也發(fā)現(xiàn)伴隨的一些慢性疾病也和HFNEF密切相關(guān)，比如高血壓即是其一種危險(xiǎn)因素，其他的一些研究也均顯示了同樣的結(jié)果［13，16］。高血壓一般認(rèn)為是與HFNEF最相關(guān)的心血管疾病，本研究結(jié)果也證明了此觀點(diǎn)，這可能與血壓的升高導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)重建和功能改變有關(guān)，其所帶來的多重影響如血管、心室的收縮僵硬度增加等變化也均是HFNEF發(fā)生的相關(guān)因素。另一種常見的疾病即糖尿病在本研究中也是HFNEF的危險(xiǎn)因素，相關(guān)的一些研究也均發(fā)現(xiàn)了兩者之間的關(guān)系［13－14，16］。糖尿病患者可能會(huì)發(fā)生心室舒張功能，這是其引起HFNEF的一個(gè)比較重要的機(jī)制，另一個(gè)可能的機(jī)制就是糖尿病患者隨著年齡的增加，晚期糖基化終末產(chǎn)物會(huì)沉積，其可以促進(jìn)心肌纖維化和心室壁的僵硬度增加，對(duì)HFNEF也有誘發(fā)作用。心房顫動(dòng)患者的心房收縮和心率的減少會(huì)導(dǎo)致心室充盈量和充盈時(shí)間的減少而誘發(fā)舒張功能不全，所以也可能會(huì)引起HFNEF，本研究和其他一些研究也得到了相似的結(jié)果［11，16－17］，認(rèn)為房顫是 HFNEF的危險(xiǎn)因素。而冠心病由于也可以引起左室舒張功能的降低，也可能會(huì)導(dǎo)致HFNEF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的提高，這在本研究和另外的一些研究都被證實(shí)［7－17］。貧血也是一種常見的疾病，貧血患者的容量負(fù)荷過重，長期可引起心肌細(xì)胞肥大和心室肥厚等癥狀，可能會(huì)影響到患者的舒張功能，所以貧血可能也是HFNEF的危險(xiǎn)因素［12］，本研究也得到了相同的結(jié)果。

本研究也存在著一些不足之處，首先，病例對(duì)照研究由于其自身的限制，無法對(duì)因素之間的因果關(guān)系進(jìn)行確定。另外，由于研究條件的限制，無法進(jìn)行大樣本的流行病學(xué)調(diào)查，而僅從一個(gè)醫(yī)院進(jìn)行選擇部分病例進(jìn)行研究無法避免的限制了結(jié)果的外推性。

綜上所述，本研究顯示對(duì)于老年、女性、肥胖、吸煙，以及伴有高血壓、糖尿病、冠心病、房顫或貧血的患者，應(yīng)該進(jìn)行重點(diǎn)防控，相關(guān)部門應(yīng)該結(jié)合相關(guān)研究結(jié)果制定綜合的防治措施，促進(jìn)HFNEF患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，改善其生存率和生存質(zhì)量。

［1］朱鳳喜，楊淵，黃瑋.左卡尼汀改善心力衰竭療效的 Meta分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36（13）：1428－1430.

［2］蘇勇，王端，龍軍，等.二甲雙胍改善2型糖尿病合并舒張性心力衰竭患者心功能的臨床研究［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35（17）：1862－1865.

［3］童欣，劉地川，吳泓權(quán)，等.超聲微泡介導(dǎo)H－FABP基因改善慢性心衰大鼠的心功能［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34（5）：396－400.

［4］王真真，劉地川，蔡敏，等.別嘌呤醇對(duì)慢性心衰大鼠心功能的改善作用 ［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36（10）：1021－1025.

［5］Paulus WJ，Tschope C，Sanderson JE，et al.How to diagnose diastolic heart failure：a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normai left ventricular ejection fraction by the heart failure and echocardiography associations of the European society of cardiology［J］.Eur Heart J，2007，28（20）：2539－2550.

［6］Remme WJ，Swedberg K.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure［J］.Eur Heart J，2001，22（17）：1527－1560.

［7］Greenberg B.Heart failure preserved ejection fraction with coronary artery disease：time for a new classification？［J］.J Am Coll Cardiol，2014，63（25Pt A）：2828－2830.

［8］Owan TE，Hodge DO，Herges RM，et al.Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction［J］.N Engl J Med，2006，355（3）：251－259.

［9］Bhatia RS，Tu JV，Lee DS，et al.Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population based study［J］.N Engl J Med，2006，355（3）：260－269.

［10］Lee DS，Gona P，Vasan RS，et al.Relation of disease pathogenesis and risk factors to heart failure with preserved or reduced ejection fraction：insights from the framingham heart study of the national heart，lung，and blood institute［J］.Circulation，2009，119（24）：3070－3077.

［11］Bhatia RS，Tu JV，Lee DS，et al.Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population－based study［J］.N Engl J Med，2006，355（3）：260－269.

［12］Horgan S，Watson C，Glezeva N，et al.Murine models of diastolic dysfunction and heart failure with preserved ejection fraction［J］.J Card Fail，2014，20（12）：984－995.

［13］Hamdani N，F(xiàn)ranssen C，Lourenco A，et al.Myocardial titin hypophosphorylation importantly contributes to heart failure with preserved ejection fraction in a rat metabolic risk model［J］.Circ Heart Fail，2013，6（6）：1239－1249.

［14］Putko BN，Wang Z，Lo J，et al.Circulating levels of tumor necrosis factor－alpha receptor 2are increased in heart failure with preserved ejection fraction relative to heart failure with reduced ejection fraction：evidence for a divergence in pathophysiology ［J］.PLoS One，2014，9（6）：e99495.

［15］Dhingra A，Garg A，Kaur S，et al.Epidemiology of heart failure with preserved ejection fraction ［J］.Curr Heart Fail Rep，2014，11（4）：354－365.

［16］Oluleye OW，Rector TS，Win S，et al.History of atrial fibrillation as a risk factor in patients with heart failure and preserved ejection fraction ［J］.Circ Heart Fail，2014，7（6）：960－966.

［18］Hwang SJ，Melenovsky V，Borlaug BA.Implications of coronary artery disease in heart failure with preserved ejection fraction ［J］.J Am Coll Cardiol，2014，63（25Pt A）：2817－2827.