宋 君，劉春宏，陳宗惠，劉恩霞，裴文萱

（重慶市第三人民醫(yī)院眼科 400014）

機(jī)械法準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Epi－LASIK）是通過(guò)機(jī)械的方法，用鈍性刀片完整地分離角膜上皮和角膜前彈力層，更好地保留角膜上皮的活性，術(shù)后反應(yīng)較輕［1］。由于角膜神經(jīng)分布豐富，患者術(shù)后疼痛感仍比較明顯，尤以術(shù)后24h內(nèi)尤甚。為了減輕Epi－LASIK手術(shù)患者術(shù)后疼痛，本科成立疼痛管理小組，從對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估、制定疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)用恰當(dāng)?shù)闹雇捶椒ê吞弁纯刂菩Чu(píng)價(jià)等方面進(jìn)行規(guī)范化疼痛管理，并進(jìn)行術(shù)后疼痛測(cè)評(píng)和滿意度調(diào)查，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月至2013年12月在本科行EPI－LASIK手術(shù)的近視患者98例，隨機(jī)分為兩組，每組49例。對(duì)照組男23例，女26例；年齡18～41歲，平均24.5歲；術(shù)前球鏡度－1.25～－7.25D，柱鏡度為－0.25～－3.50D。試驗(yàn)組男27例，女22例；年齡17～42歲，平均22.5歲；術(shù)前球鏡度－1.00～－7.75D，柱鏡度為－0.25～－4.00D。兩組患者明確診斷為雙眼屈光不正，最佳矯正視力（BCVA）均大于或等于0.8，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)完整的眼科檢查；無(wú)手術(shù)禁忌證；能正常的表達(dá)和交流。排除弱視、斜視、青光眼、眼底視神經(jīng)病變、角膜疾病、抑郁癥患者。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理措施

1.2.1.1 對(duì)照組（1）術(shù)前護(hù)理：熱情接待患者，完善術(shù)前檢查，講解手術(shù)方式、過(guò)程，介紹手術(shù)醫(yī)生，將手術(shù)的各項(xiàng)注意事項(xiàng)印成資料發(fā)放給患者。（2）術(shù)中護(hù)理：叮囑患者術(shù)中要注視綠燈，眼球不要轉(zhuǎn)動(dòng)。當(dāng)患者緊張不配合時(shí)，指導(dǎo)患者深呼吸，調(diào)節(jié)緊張的情緒，積極配合確保手術(shù)順利進(jìn)行。（3）術(shù)后護(hù)理：囑患者術(shù)后不要用力擠眼、揉眼，術(shù)后第5天取保護(hù)眼鏡。常規(guī)按醫(yī)囑滴用典必殊、金因舒、玻璃酸鈉眼藥水，注意眼部衛(wèi)生。告知術(shù)后眼部1～3d出現(xiàn)不適和輕微的疼痛是屬于眼部術(shù)后的正常反應(yīng)，不要緊張和擔(dān)憂?；颊咧髟V疼痛時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)服用止痛藥或鎮(zhèn)靜劑。（4）發(fā)放自制疼痛評(píng)估卡，講解如何進(jìn)行評(píng)分，內(nèi)容包括疼痛的時(shí)間、性質(zhì)、程度、減輕或加重疼痛的因素等，讓患者掌握疼痛評(píng)估的方法，及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告疼痛，消除對(duì)疼痛的焦慮恐懼。因?yàn)槭中g(shù)后患者離院回家休息，術(shù)后宣教，對(duì)疼痛如何評(píng)估和記錄的方法仔細(xì)全面講解，直到患者掌握。

1.2.1.2 試驗(yàn)組 由于手術(shù)的特殊性，患者術(shù)后離院回家，只有加強(qiáng)與患者之間的聯(lián)系溝通，才能在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的疼痛管理。視光?？铺弁垂芾硇〗M成員由護(hù)士長(zhǎng)、手術(shù)醫(yī)生、?？谱o(hù)士組成。小組成員均已進(jìn)行疼痛管理的相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，對(duì)鎮(zhèn)痛藥物、疼痛評(píng)估和治療重要性有正確的認(rèn)識(shí)，從而有效改善術(shù)后疼痛的管理［2］。（1）術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者的疼痛教育。向患者解釋手術(shù)后由于眼角膜上皮水腫出現(xiàn)眼部不適是正常反應(yīng)，術(shù)后24h會(huì)出現(xiàn)眼睛輕微卡痛和流淚、異物感等刺激癥狀，少數(shù)敏感的患者術(shù)后3d內(nèi)還有眼部刺激癥狀。詳細(xì)講解緩解疼痛的方法，發(fā)放小冊(cè)子、播放多媒體資料等。（2）全面評(píng)估患者術(shù)后疼痛。疼痛評(píng)估是術(shù)后疼痛管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［3］。正確使用疼痛評(píng)估卡，詳細(xì)記錄患者姓名、性別、年齡、用藥史、疼痛程度、對(duì)睡眠的影響，以及處理措施等情況。鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)疼痛、允許患者在術(shù)后護(hù)理中采取更積極主動(dòng)的態(tài)度［4］，提高其控制疼痛的信心，主動(dòng)參與疼痛管理。（3）加強(qiáng)心理護(hù)理，告訴患者可采用非藥物方法來(lái)緩解疼痛，如呼吸療法、松弛療法、音樂(lè)療法、轉(zhuǎn)移療法等［5］。有研究表明音樂(lè)信息會(huì)刺激腦垂體分泌內(nèi)啡肽增加，而內(nèi)啡肽有明顯的鎮(zhèn)痛作用［6］。做好家屬的健康指導(dǎo)和溝通，主動(dòng)向家屬講述術(shù)后的注意事項(xiàng)，取得他們的支持配合，為患者營(yíng)造舒適愉快的家庭環(huán)境。（4）術(shù)后重視電話回訪，采集患者術(shù)后疼痛的第一手資料，根據(jù)情況給予處理。手術(shù)后4～6h內(nèi)由?？谱o(hù)士開(kāi)始做電話回訪，詢問(wèn)患者術(shù)眼的疼痛情況。根據(jù)電話回訪患者提供的信息，評(píng)估疼痛的情況，排除異常，給予相應(yīng)處理。當(dāng)疼痛程度小于或等于5分時(shí)，護(hù)士選擇權(quán)限范圍以內(nèi)的方法止痛，指導(dǎo)患者不要用力擠眼，閉目休息，聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力等，并可以報(bào)告醫(yī)生；當(dāng)疼痛程度大于或等于6分時(shí)，護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)生并使用有效的止痛藥物［7］。對(duì)于6分以上患者采取認(rèn)知、行為、情緒干預(yù)，不回避手術(shù)后眼部的疼痛，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心的感受，將情緒釋放出來(lái)，幫助消除心理上的痛苦反應(yīng)［8］。（5）查看疼痛評(píng)估卡，再次評(píng)估患者疼痛情況。手術(shù)次日，患者來(lái)院復(fù)查時(shí)，查看患者填寫(xiě)的疼痛評(píng)估卡，根據(jù)疼痛程度提出建議，讓患者能自我評(píng)估疼痛變化，掌握緩解疼痛的方法，主動(dòng)參與疼痛管理。（6）滿意度調(diào)查：術(shù)后1周，患者復(fù)查時(shí)填寫(xiě)滿意度調(diào)查表，根據(jù)患者提出的意見(jiàn)和建議進(jìn)行改進(jìn)。

1.2.2 視覺(jué)模擬量表評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)估 在患者知情同意下，觀察術(shù)后3d術(shù)眼疼痛情況并記錄。采用10分VAS［9］，在此基礎(chǔ)上制作疼痛評(píng)估卡，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后3d主觀疼痛感。1～2分為術(shù)后良好，基本無(wú)角膜刺激癥狀；3～5分為術(shù)后不適，有輕微角膜刺激癥狀，能睜眼；6～8分為中度疼痛，角膜刺激癥狀較明顯，但能睜眼；9～10分為重度疼痛，角膜刺激癥狀明顯，異物感強(qiáng)烈，不能睜眼［10］。

1.2.3 滿意度問(wèn)卷調(diào)查表自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷，在患者術(shù)后1周來(lái)院復(fù)查后填寫(xiě)，內(nèi)容包括對(duì)術(shù)后術(shù)眼疼痛程度、疼痛解決方法和效果、術(shù)后視力恢復(fù)程度、醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、就醫(yī)環(huán)境等。設(shè)定滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)選項(xiàng)，患者自行選擇其中一個(gè)選項(xiàng)即可。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間采用Z檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)后疼痛程度相比較，術(shù)后3d的疼痛程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且試驗(yàn)組的疼痛程度明顯低于對(duì)照組，見(jiàn)表1。術(shù)后1周對(duì)照組和試驗(yàn)組滿意度的比較，對(duì)照組43例滿意、1例基本滿意和5例不滿意，而試驗(yàn)組48例滿意、1例基本滿意，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組不同疼痛程度比較（n）

3 討 論

良好的疼痛管理模式有利于患者的預(yù)后康復(fù)［11］，而緩解疼痛是醫(yī)務(wù)工作者的一項(xiàng)重要工作任務(wù)，同時(shí)也是患者在治療期間應(yīng)當(dāng)?shù)玫降臋?quán)利［12］。傳統(tǒng)疼痛管理中醫(yī)護(hù)合作少，疼痛控制方法單一，疼痛控制效果不佳。本研究結(jié)果提示通過(guò)規(guī)范化疼痛管理，在術(shù)后3d內(nèi)患者的疼痛程度都明顯低于對(duì)照組，規(guī)范化疼痛管理達(dá)到預(yù)期的效果。

由于Epi－LASIK手術(shù)患者大多是青年人，很少有手術(shù)經(jīng)歷，對(duì)疼痛的控制能力較差，所以本研究在術(shù)前加強(qiáng)疼痛知識(shí)的宣教、重視疼痛教育和醫(yī)護(hù)患之間的溝通，告知患者術(shù)后疼痛的性質(zhì)、緩解方法及必要時(shí)藥物控制的安全性，消除患者對(duì)術(shù)后疼痛的顧慮。術(shù)后及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，重視疼痛控制情況的反饋，通過(guò)電話回訪、復(fù)查時(shí)查看評(píng)估卡等方法進(jìn)行疼痛的循環(huán)評(píng)估。根據(jù)評(píng)估情況，正確指導(dǎo)患者緩解疼痛的方法，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，實(shí)施個(gè)體化疼痛管理，做到適時(shí)恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛；及時(shí)評(píng)估疼痛控制的效果，調(diào)動(dòng)患者參與疼痛管理的主動(dòng)性，從而幫助患者有效地減輕術(shù)后疼痛，得到了患者的充分肯定，試驗(yàn)組患者滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。因此，在近視患者行Epi－LASIK術(shù)后護(hù)理實(shí)踐中，加強(qiáng)系統(tǒng)規(guī)范的疼痛管理是減輕術(shù)后疼痛和提高患者滿意度的有效手段。

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