羅永紅，劉 記

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蕪湖241001）

重度子癇前期病情重而且進(jìn)展快，往往迅速出現(xiàn)全身多臟器并發(fā)癥，同時大量蛋白尿的丟失及肝臟合成蛋白功能減退形成低蛋白血癥，嚴(yán)重威脅母嬰健康，處理尤為棘手。本文回顧性分析本院2013年1月至2014年10月住院的113例重度子癇前期患者的臨床資料，以探討重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥對母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院產(chǎn)科2013年1月至2014年10月間收治的重度子癇前期患者113例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《妊娠期高血壓疾病診治指南（2012）版》的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)［1］。妊娠高血壓疾病患者當(dāng)血清清蛋白小于30g/L即可診斷低蛋白血癥。其中低蛋白血癥組（A組）61例，占重度子癇前期患者的54.0%，非低蛋白血癥組（B組）52例，占重度子癇前期患者的46.0%，兩組病例均選擇單胎妊娠，排除既往高血壓及心臟、肝臟、腎臟疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 所有患者入院后行凝血功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、肝腎功能、電解質(zhì)、眼底鏡及心電圖檢查，部分心電圖異常及有胸悶、心慌癥狀者行心臟彩超檢查。有上腹痛及肝功能異常者行肝、膽、胰B超檢查。所有患者治療措施如下：（1）硫酸鎂預(yù)防子癇；（2）孕周小于34周者予以促胎肺成熟；（3）給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，適當(dāng)使用降壓藥，控制血壓在155/95mm Hg以下；（4）評估胎兒狀況包括胎心監(jiān)護(hù)，B超監(jiān)測胎兒發(fā)育、胎盤功能及羊水量。（6）適時終止妊娠：妊娠小于26周及妊娠26～28周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；妊娠28～34周病情不穩(wěn)定且治療24～48h無好轉(zhuǎn)促肺成熟后終止妊娠，病情穩(wěn)定者期待治療，治療期間定期復(fù)查相關(guān)實(shí)驗室檢查；妊娠大于34周者胎兒肺成熟后終止妊娠；而孕周達(dá)37周的重度子癇前期患者予以積極終止妊娠。當(dāng)重度子癇前期出現(xiàn)心功能不全、糖尿病及腎功能不全等并發(fā)癥時，在相關(guān)內(nèi)科醫(yī)師的協(xié)助下給予積極對癥治療，待病情穩(wěn)定后，及時終止妊娠。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組孕婦發(fā)病孕周、終止妊娠孕周、發(fā)病時血壓情況、母體各種并發(fā)癥發(fā)生率；并觀察兩組圍生兒結(jié)局，包括新生兒出生體質(zhì)量、圍生兒死亡數(shù)量、胎兒生長受限/小于胎齡兒（FGR/SGA）數(shù)量，以及新生兒窒息等發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦發(fā)病情況 兩組孕婦中妊娠期糖尿病10例，A組6例，B組4例；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥7例，A組3例，B組4例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組平均年齡及孕次比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。A組發(fā)病孕周及終止妊娠孕周均早于B組（P＜0.05）。入院時A組患者收縮壓及舒張壓均高于B組（P＜0.05），見表2。

2.2 孕婦并發(fā)癥情況 A組孕婦胎盤早剝3例、羊水過少5例、產(chǎn)后出血3例、子癇2例、心功能不全1例、腎損害3例、視網(wǎng)膜損害5例（其中Ⅰ級1例、Ⅱ級1例、Ⅲ級1例，視網(wǎng)膜剝離2例）、肝損害6例、血小板減少8例、漿膜腔積液21例，1例為多漿膜腔積液，A組中3例出現(xiàn)兩種以上并發(fā)癥；B組患者并發(fā)癥發(fā)生情況如下：胎盤早剝1例、羊水過少4例、產(chǎn)后出血1例、心功能不全1例、視網(wǎng)膜損害1例、血小板減少1例、漿膜腔積液3例，其中1例出現(xiàn)兩種以上并發(fā)癥。A組肝功損害、漿膜腔積液、血小板減少并發(fā)癥發(fā)生率均高于B組（P＜0.05）；A組胎盤早剝、羊水過少、產(chǎn)后出血、子癇、腎功能損害、視網(wǎng)膜損害的發(fā)生率高于B組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 母嬰結(jié)局 113例孕婦無死亡案例。8例經(jīng)陰道分娩，其余均行剖宮產(chǎn)終止妊娠。所有孕婦包括出現(xiàn)并發(fā)癥者均在多科協(xié)作治療下痊愈出院。圍生兒情況：A組患者死胎3例，圍生兒死亡1例；A組中有2例孕齡不足28周者新生兒死亡，因孕齡不足28周未計入圍生兒死亡；活產(chǎn)新生兒58例。B組患者死胎1例，圍生兒死亡1例；活產(chǎn)新生兒51例。A組患者FGR/SGA發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率顯著高于B組（P＜0.05）；A組患者新生兒平均出生體質(zhì)量低于B組（P＜0.05）。兩組患者死胎率及圍生兒病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表1 兩組孕婦一般情況比較

表2 兩組孕婦發(fā)病情況比較（±s）

表2 兩組孕婦發(fā)病情況比較（±s）

組別 n 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） 發(fā)病孕周（周） 終止妊娠孕周（周）A 61 164.64±18.94 114.41±12.47 33.44±3.21 34.62±2.96 B 52 151.04±22.40 105.12±12.81 35.62±3.84 36.74±2.81 t/χ2 3.50 3.80 3.28 3.90 P 0.001 0.000 0.001 0.000

表3 兩組患者母體并發(fā)癥比較［n（%）］

表4 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

3 討 論

重度子癇前期是妊娠期高血壓疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段，危害母嬰健康。重度子癇前期易并發(fā)低蛋白血癥［2］，馬玉紅等［3］認(rèn)為低蛋白血癥是導(dǎo)致重度子癇前期患者預(yù)后不良的一個獨(dú)立因素，孕婦可迅速出現(xiàn)多個臟器并發(fā)癥，且可導(dǎo)致胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫及圍生兒死亡，臨床處理較為棘手。

3.1 重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥的原因 本組資料中重度子癇前期患者共113例，其中并發(fā)低蛋白血癥共61例，其入院時平均收縮壓（164.64±18.94）mm Hg、平均舒張壓（114.41±12.47）mm Hg，均高于 B組（P＜0.05），本組資料中，低蛋白血癥組平均發(fā)病孕周為（33.44±3.21）周，平均終止妊娠孕周為（35.62±3.84）周，均較非低蛋白血癥組早，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥發(fā)病時血壓升高明顯，發(fā)病孕周早且病情重，進(jìn)展迅速，且往往需提前終止妊娠才能有效控制疾病發(fā)展。重度子癇前期的病理基礎(chǔ)是全身小血管痙攣，動脈壓升高，而全身血容量減少。重度子癇前患者肝臟血管痙攣引起肝臟血流灌注不足，肝臟功能損害加劇，清蛋白合成減少；腎血管痙攣導(dǎo)致腎血流量減少，腎小球基底膜受損，蛋白濾出增加，種種因素共同作用導(dǎo)致重度子癇前期患者易并發(fā)低蛋白血癥。而低蛋白血癥使血漿膠滲壓下降，各器官組織血流灌注減少，加重各器官組織損害，血清清蛋白進(jìn)一步降低，重度子癇前期與低蛋白血癥互為因果，相互促進(jìn)，加速疾病發(fā)展。

3.2 重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥的孕產(chǎn)婦結(jié)局 本資料中，妊娠期糖尿病10例，A組6例，B組4例；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥7例，A組3例，B組4例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），排除了妊娠合并癥對母嬰結(jié)局的影響。本組資料顯示A組孕婦漿膜腔積液發(fā)生率高于B組，提示重度子癇前期患者并發(fā)低蛋白血癥易導(dǎo)致胸腔積液、腹水、心包積液等，當(dāng)心臟舒張功能受到影響，肺通氣功能降低，甚至可引起心肌缺血、肺水腫、心功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥，A、B兩組各有1例發(fā)生心功能不全，提示重度子癇前期患者發(fā)生心力衰竭不僅與低蛋白血癥引起的胸、腹水有關(guān)，而且與血壓升高所造成的心臟后負(fù)荷增加及心肌缺血有關(guān)。本組資料顯示A組肝功能損害發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示重度子癇前期患者并發(fā)低蛋白血癥時更易發(fā)生肝功能損害，在一定程度上清蛋白水平反映了有功能肝細(xì)胞的數(shù)量。本組資料顯示A組血小板減少發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因為重度子癇前期子宮底蛻膜螺旋小動脈重鑄不足，造成胎盤遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血、壞死，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致遠(yuǎn)端毛細(xì)血管破裂出血，進(jìn)而引起胎盤早剝，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，縮血管物質(zhì)合成增加，激活血小板、凝血因子，從而增加血小板消耗，血小板減少造成血管內(nèi)溶血，產(chǎn)后出血，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致凝血功能障礙及彌漫性血管內(nèi)凝血。本組資料中A組胎盤早剝、羊水過少、產(chǎn)后出血、子癇、腎功能損害、視網(wǎng)膜損害均高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與期待治療中已經(jīng)補(bǔ)充清蛋白有關(guān)，也可能與本資料中病例數(shù)較少有關(guān)。Lala等［4］認(rèn)為導(dǎo)致重度子癇前期患者病情進(jìn)展、母嬰各種并發(fā)癥加劇的一個主要原因就是低蛋白血癥。Takahashi等［5］認(rèn)為子癇前期的患者，低蛋白血癥出現(xiàn)的時間早于臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的時間，甚至認(rèn)為低蛋白血癥可作為一種有效預(yù)測子癇前期發(fā)生率的監(jiān)測手段。重度子癇前期患者并發(fā)低蛋白血癥時，病情重且進(jìn)展快，可引起多臟器功能障礙，兩者互為因果，相互促進(jìn)，加速疾病發(fā)展。本研究認(rèn)為對于重度子癇前期患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測低蛋白癥，當(dāng)?shù)偷鞍籽Y經(jīng)積極治療后病情無改善甚至加劇時，孕婦并發(fā)癥明顯增加，治愈的唯一方法仍是終止妊娠。本組113例孕婦無死亡案例，所有孕婦包括伴有合并癥者及出現(xiàn)并發(fā)癥者予以適時終止妊娠，并在多科協(xié)作治療下痊愈出院。

3.3 重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥的圍生兒結(jié)局 本資料中，A組新生兒窒息率較B組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組新生兒出生體質(zhì)量（2 194.92±840.07）較B組低（2 583.56±748.17），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與張海虹［6］報道妊娠期高血壓疾病患者并發(fā)低蛋白血癥者新生兒體質(zhì)量明顯低于非低蛋白血癥組一致。A組SGA/FGR發(fā)生率較B組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與程亞楠［7］報道的重度子癇前期有較高的胎兒生長受限發(fā)生率一致。A組死胎、圍生兒病死率發(fā)生率與B組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與A組中有2例孕齡不足28周者新生兒死亡，因孕齡不足28周未計入圍生兒死亡有關(guān)，也可能與本資料樣本數(shù)較少有關(guān)。重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥時由于血漿膠滲壓降低，血液濃縮、血流緩慢，使得胎盤血流量明顯減少，胎盤局部微血栓形成，同時由于胎兒長期處于低蛋白血癥所引起的營養(yǎng)缺乏及低氧環(huán)境中，從而胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、死胎發(fā)生率，以及圍生兒病死率增加。本組資料中A組平均終止妊娠孕周明顯早于非低蛋白血癥組，也影響圍生兒的預(yù)后及出生體質(zhì)量。重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥發(fā)病孕周早，往往合并胎兒生長受限需行期待治療，小劑量間斷使用清蛋白同時使用利尿劑有利于消腫、降壓，其目的是為了延長胎齡，有利于促胎兒生長，以及肺發(fā)育成熟，從而有效降低圍生兒病死率。Aoki［8］認(rèn)為重度子癇前期合并嚴(yán)重胎兒生長受限者行期待治療，圍生兒結(jié)局有明顯改善。程亞楠［7］認(rèn)為重度子癇前期伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者圍生兒病死率與無并發(fā)癥者相比明顯升高，所以在期待治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，及時予以終止妊娠。

綜上所述，重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥發(fā)病孕周早、病情重、母嬰并發(fā)癥發(fā)生率高、預(yù)后不良，血清清蛋白可作為重度子癇前期患者的重要檢測指標(biāo)并可用于指導(dǎo)治療。低蛋白血癥往往與疾病的發(fā)展密切相關(guān)，在積極治療重度子癇前期的同時，應(yīng)權(quán)衡利弊，適時終止妊娠。

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