孫苗苗，秦建芬，王勤燕

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江義烏 322000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

近30年來，腹腔鏡手術(shù)在外科領(lǐng)域得到了迅猛發(fā)展，在膽道、胃腸、肝臟系統(tǒng)疾病中更是得到大量實(shí)施。然而胰腺因其自身結(jié)構(gòu)的特殊性，腹腔鏡在胰腺外科領(lǐng)域發(fā)展相對(duì)緩慢［1］。在國內(nèi)，自從廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腔鏡中心在2002年11月開展第1例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）以來［2］，僅有少數(shù)醫(yī)院開展此項(xiàng)手術(shù)［3］。此手術(shù)是國內(nèi)外公認(rèn)的難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多、對(duì)外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)要求高的復(fù)雜手術(shù)［3－6］?；颊叩膰中g(shù)期護(hù)理與術(shù)后恢復(fù)密切相關(guān)。2012年9月至2014年4月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院對(duì)33 例患者行LPD 術(shù)，現(xiàn)將患者的圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組33 例，其中男19 例、女14例；年齡30～74歲，平均58.9歲。十二指腸腫瘤12例，胰腺癌9例，胰腺占位6例，膽管癌5例，胰腺結(jié)石伴胰腺炎、胰腺囊腫1例；術(shù)前合并高血壓7例、糖尿病5例、心臟病3例、肝硬化2例，有腦梗死病史2例。

1.2 手術(shù)方式 31例行LPD 術(shù)，1例腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)后再次行LPD，1例LPD 聯(lián)合腹腔鏡右半肝切除術(shù)。

1.3 結(jié)果 術(shù)后3～5d肛門排氣，平均3.79d；術(shù)后住院時(shí)間8～55d，平均16d；發(fā)生胰瘺3例、膽瘺1例、消化道出血2例、消化道出血伴腹腔出血伴膽瘺1例，無圍手術(shù)期死亡。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 睡眠護(hù)理 由于對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后的擔(dān)憂，部分患者表現(xiàn)為睡眠障礙。應(yīng)用自制的睡眠指數(shù)表（0分指睡眠好，5分指睡眠可以，10分指睡眠差，分?jǐn)?shù)越低表明睡眠質(zhì)量越好，分?jǐn)?shù)越高表明睡眠質(zhì)量越差）對(duì)患者進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估。對(duì)于睡眠指數(shù)＞6分的患者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并結(jié)合患者睡眠障礙的表現(xiàn)、白天的精神狀態(tài)和藥物服用情況，考慮是否需要干預(yù)。同時(shí)啟動(dòng)護(hù)理會(huì)診，請(qǐng)心理管理高級(jí)臨床護(hù)士給予專業(yè)評(píng)估和處理。此外，護(hù)士還通過與患者分享曾經(jīng)護(hù)理過的成功案例，以增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕憂慮，保證術(shù)前睡眠質(zhì)量。

2.1.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備 完成血常規(guī)、心肺功能、肝腎功能、凝血功能及4項(xiàng)輸血相關(guān)性傳染病標(biāo)志物檢測(cè)和備血，所有患者術(shù)前均行CT 檢查，部分患者加行MRI或超聲內(nèi)鏡。

2.1.3 術(shù)前集體宣教

2.1.3.1 宣教時(shí)間和地點(diǎn) 術(shù)前1d下午2點(diǎn)，在病區(qū)示教室對(duì)所有第2天需進(jìn)行手術(shù)的患者實(shí)施集體宣教，用時(shí)40min左右。

2.1.3.2 宣教內(nèi)容 禁食禁飲的目的、時(shí)間；手術(shù)前、中、后的配合及注意事項(xiàng)；腸道準(zhǔn)備、深呼吸及有效咳嗽的目的和方法；早期下床活動(dòng)的具體目標(biāo)及意義；數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）［7］的運(yùn)用及疼痛評(píng)分的表達(dá)等。

2.1.3.3 宣教方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的宣教護(hù)士對(duì)患者和家屬的教育需求、接受能力進(jìn)行評(píng)估，使用視頻、幻燈、書面宣教資料、手術(shù)衣等工具，運(yùn)用講解、演示、提問、回演示等教學(xué)方法，以簡(jiǎn)單易懂的語言對(duì)患者和家屬進(jìn)行授課，并解答其對(duì)于手術(shù)的疑問。

2.1.3.4 宣教效果評(píng)價(jià) 特別關(guān)注低文化、高年齡患者的聽課效果，及時(shí)評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)患者復(fù)述重要內(nèi)容。課后2h，當(dāng)班護(hù)士就宣教內(nèi)容對(duì)患者一一提問，確認(rèn)其有效掌握。對(duì)于因檢查、外出等原因未能參加集體宣教課程的患者，由當(dāng)班護(hù)士單獨(dú)對(duì)其進(jìn)行宣教。每次集體宣教課程都需質(zhì)控登記。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后患者取平臥位或低半臥位，予低流量鼻導(dǎo)管吸氧、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量。每2h翻身1次，做好皮膚護(hù)理。鼓勵(lì)深呼吸及有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出，防止肺部感染。禁食期間協(xié)助患者每天刷牙2次，保持口腔清潔。

2.2.2 疼痛護(hù)理 本組33 例患者均使用自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（patient controlled analgesia，PCA）泵。指導(dǎo)患者正確使用PCA 泵，以減輕咳嗽、翻身、下床活動(dòng)時(shí)的疼痛，實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)，提高患者的自理能力，增強(qiáng)自我價(jià)值，改善生活質(zhì)量［8］。

2.2.2.1 PCA 泵管理 患者手術(shù)后回病房時(shí)，由當(dāng)班護(hù)士和麻醉后恢復(fù)室護(hù)士雙人床邊核對(duì)姓名、性別、病歷號(hào)及鎮(zhèn)痛藥物名稱、濃度、參數(shù)、開始時(shí)間、累計(jì)使用量等信息。護(hù)士每班評(píng)估PCA泵是否處于功能狀態(tài)、管路情況、有無局部及全身癥狀、已輸入藥物的量等，并做好記錄。術(shù)后前3d，每天由疼痛管理高級(jí)臨床護(hù)士進(jìn)行查房，對(duì)患者的疼痛評(píng)分、是否出現(xiàn)副作用、是否需要補(bǔ)充和調(diào)整方案等情況給予評(píng)估，并將相關(guān)問題和當(dāng)班護(hù)士交接，記錄在病歷中。本組患者術(shù)后疼痛評(píng)分0～7分，平均3分，未發(fā)生副作用，無方案調(diào)整；1例術(shù)后回病房時(shí)評(píng)估疼痛達(dá)到7分，通過自控按壓PCA 泵給藥按鈕后，疼痛分?jǐn)?shù)下降為3分；1例術(shù)后3dPCA 泵藥液用完后因下床活動(dòng)疼痛評(píng)分達(dá)7分，經(jīng)醫(yī)生和疼痛管理高級(jí)臨床護(hù)士評(píng)估后予再續(xù)泵1次，術(shù)后5d撤除PCA 泵，使用過程中疼痛控制效果滿意，疼痛評(píng)分0～3分。

2.2.2.2 鎮(zhèn)靜程度（level of sedation，LOS）評(píng)估和過度鎮(zhèn)靜的處理 呼吸抑制是使用PCA 泵過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，而呼吸抑制的早期表現(xiàn)為過度鎮(zhèn)靜。規(guī)律、持續(xù)地評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜程度是目前臨床早期識(shí)別呼吸抑制的根本措施。術(shù)后24h 內(nèi)每2h評(píng)估1次，術(shù)后24h后每4h評(píng)估1次。評(píng)估LOS 時(shí)，同時(shí)進(jìn)行呼吸幅度和頻率的評(píng)估。當(dāng)LOS≥2、呼吸頻率小于12次／min或有呼吸過淺、呼吸暫停發(fā)生時(shí)，立即聯(lián)系急性疼痛管理小組和醫(yī)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，遵醫(yī)囑停PCA 泵或減少阿片類藥物的給藥量、延長(zhǎng)給藥時(shí)間、停用其他具有鎮(zhèn)靜作用的藥物、吸氧等，并準(zhǔn)備納洛酮備用；當(dāng)患者進(jìn)展到LOS 為3 時(shí)，需在LOS 為2的處理措施基礎(chǔ)上采取準(zhǔn)備呼吸皮囊、開放氣道等急救措施，并遵醫(yī)囑緩慢靜脈注射納絡(luò)酮進(jìn)行拮抗，必要時(shí)反復(fù)給藥。本組未發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。

2.2.2.3 患者及家屬教育 強(qiáng)調(diào)只允許患者本人按壓PCA 泵給藥按鈕，勿在不痛時(shí)每隔5 min按壓給藥按鈕，防止過度鎮(zhèn)靜。如果活動(dòng)時(shí)有疼痛，應(yīng)在活動(dòng)前5min按壓給藥按鈕。

2.2.3 術(shù)后早期活動(dòng)的護(hù)理 鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，防止墜積性肺炎、壓瘡等。生命體征平穩(wěn)者，術(shù)后第1天，協(xié)助床上坐起2次，每次10～15min；術(shù)后第2天協(xié)助下床活動(dòng)2次，每次5～10 min；術(shù)后第3 天協(xié)助病區(qū)內(nèi)活動(dòng)，每次10～15min；術(shù)后第4天及以后根據(jù)患者意愿及身體情況可自主增加每日活動(dòng)量。每次活動(dòng)都應(yīng)以患者不覺疲憊為宜，活動(dòng)過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，若出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心率加快、呼吸急促等現(xiàn)象，則立即停止活動(dòng)［9］。本組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間為1～4d，平均2.0d；1例患者術(shù)后第2 天胃管內(nèi)間斷引出紅褐色液體，24h總量達(dá)680ml，于術(shù)后第3天急診行剖腹探查＋止血術(shù)，術(shù)后第4天首次下床活動(dòng)。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.4.1 出血 由于吻合口多、胰腺組織質(zhì)脆不易止血以及胰瘺、膽瘺等原因［4，10］易發(fā)生出血，包括消化道出血和腹腔內(nèi)出血。消化道出血約占2%，腹腔內(nèi)出血約占6%［10］。本組發(fā)生消化道出血3例，患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嘔血150～450 ml，急診行數(shù)字減影血管造影（DSA），其中1例行DSA后5d出現(xiàn)2h內(nèi)腹腔引流出500ml血性液體，急診再次行DSA 并行開腹積血清除術(shù)；3例患者通過嚴(yán)密觀察生命體征、嘔血、黑便、腹部體征及引流液的顏色、量，遵醫(yī)囑予禁食、補(bǔ)液、輸血，配合醫(yī)生治療等護(hù)理措施后，出血控制，生命體征平穩(wěn)。

2.2.4.2 胰瘺和膽瘺 胰瘺和膽瘺為手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，約占15%，常發(fā)生于術(shù)后5～7d［11－12］。通過觀察引流液的顏色、量、性狀，測(cè)定體液標(biāo)本淀粉酶及膽紅素的量，可以判斷患者是否發(fā)生了胰瘺或者膽瘺。本組發(fā)生胰瘺3例、膽瘺2例，經(jīng)過嚴(yán)密觀察體液淀粉酶和膽紅素的變化，保持引流管通暢、持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，遵醫(yī)囑予禁食、抗感染、護(hù)胃治療，靜脈營養(yǎng)支持，生長(zhǎng)抑素抑制胰液分泌，維持水電解質(zhì)平衡等護(hù)理措施，5例患者放置引流管22～53d后全部拔管，其中1例消化道出血伴腹腔出血患者第2次行DSA 后引流液膽紅素逐漸升高，出現(xiàn)膽漏，持續(xù)引流20d 后好轉(zhuǎn)，于術(shù)后53d拔除引流管，術(shù)后總住院55d。

3 小 結(jié)

LPD 由于較開腹胰十二指腸切除術(shù)有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，正越來越受到重視。LPD 圍術(shù)期的護(hù)理是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)以保證睡眠，積極完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，做好健康宣教；術(shù)后在做好常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用PCA 泵鎮(zhèn)痛，做好PCA泵的管理，積極預(yù)防鎮(zhèn)靜過度，協(xié)助早期下床活動(dòng)，同時(shí)重視出血、胰瘺、膽瘺等并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］Al－Taan OS，Stephenson JA，Briggs C，et al.Laparoscopic pancreatic surgery：a review of present results and future prospects［J］.HPB，2010，12（4）：239－243.

［2］盧榜裕，陸文奇，蔡小勇，等.腹腔鏡胰十二指腸切除治療十二指腸乳頭癌一例報(bào)告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3（3）：197－198.

［3］Lu BY，Cai XY，Lu WQ，et al.Laparoscopic pancreaticoduodenectomy to treat cancer of the ampulla of Vater［J］.JSLS，2006，10（1）：97－100.

［4］盧榜裕，李建軍.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的難點(diǎn)與對(duì)策［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，16（3）：164－166.

［5］牟一平，金巍巍.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的現(xiàn)狀與展望［J］.中華外科雜志，2013，51（4）：301－303.

［6］陸世翠，余艷麗，黃秀菊.腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)護(hù)理要點(diǎn)［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4（1）：78－79.

［7］李作菊，賈真，王曉霞，等.不同人群使用NRS評(píng)分評(píng)估患兒術(shù)后疼痛的相關(guān)性分析［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（4）：53－55.

［8］童鶯歌，田素明，劉敏君，等.難治性癌痛13例的鎮(zhèn)痛護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2014，13（1）：47－50.

［9］盧麗娥，秦建芬，楊麗，等.加速康復(fù)外科在老年患者半肝切除術(shù)后早期活動(dòng)護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2014，13（5）：459－461.

［10］陸世翠，黃秀菊，蒲桂玉，等.腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15（2）：70－72.

［11］Gumbs AA，Rodriguez Rivera AM，Milone L，et al.Laparoscopic pancreatoduodenectomy：a review of 285published cases［J］.Ann Surg Oncol，2011，18（5）：1335－1341.

［12］劉秀娟，吳東梅，楊亞英.達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助下腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的護(hù)理［J］.臨床護(hù)理雜志，2014，13（2）：44－46.