喻曉芬，陳肖敏

（浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014）

原發(fā)性肝癌破裂出血起病急，加之大量失血及繼發(fā)肝功能衰竭，死亡率高達(dá)40%［1］。手術(shù)是控制破裂出血并治療肝癌的最有效方法［2］。位于尾狀葉的肝細(xì)胞性肝癌自發(fā)性破裂出血臨床上非常罕見。尾狀葉位于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，其出血與其他肝段破裂出血不同，由于有小網(wǎng)膜囊的限制作用，血腫很容易被壓迫局限在小網(wǎng)膜囊內(nèi)，一般不會(huì)引起大出血。當(dāng)施行手術(shù)解除小網(wǎng)膜壓力時(shí)，則容易引起大量出血，加之解剖位置的特殊性即其臨近第一肝門，上近第二肝門，后方側(cè)是第三肝門和下腔靜脈，位置深，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，因此該類手術(shù)操作難度極大。2010年2月至2014年8月，本院手術(shù)室成功完成8例肝尾狀葉肝細(xì)胞性肝癌自發(fā)破裂出血的手術(shù)，現(xiàn)將術(shù)中護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，均為男性，年齡33～47歲，中位年齡41.5歲。首次就診都以“腹痛”急診。急診查肝功能、血常規(guī)、B超、CT，診斷為乙型肝炎肝硬化、尾狀葉肝細(xì)胞肝癌破裂出血。其中1例在外院肝動(dòng)脈栓塞后繼續(xù)出血（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）轉(zhuǎn)至本院手術(shù)，1例在外院行急診肝癌破裂出血縫扎止血后無效，并發(fā)失血性休克轉(zhuǎn)至本院手術(shù)，其余6例為限期手術(shù)。7例患者肝功能Child－Pugh A 級(jí)，1例Child－Pugh C級(jí)。7例患者入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.2 手術(shù)方法 靜脈復(fù)合氣管插管全身麻醉成功后，7例患者取右上腹反L 型切口，進(jìn)腹后打開小網(wǎng)膜囊，吸除積血，快速分離第一肝門，用8號(hào)單腔導(dǎo)尿管環(huán)繞肝十二指腸韌帶行Pringle手法控制第一肝門。在右腎靜脈上方分離肝下下腔靜脈，同樣用8號(hào)單腔導(dǎo)尿管控制；顯露肝上下腔靜脈，用8號(hào)單腔導(dǎo)尿管控制肝后下腔靜脈，離斷靜脈韌帶，分離肝尾葉門脈三聯(lián)予以離斷。依次翻轉(zhuǎn)肝臟，逐一離斷引流尾狀葉的肝短靜脈，保留側(cè)用prolene線縫扎。標(biāo)記劈肝界線，采用聯(lián)合入路［3］顯露尾狀突，應(yīng)用彭氏多功能手術(shù)解剖器離斷尾狀突后離斷肝尾狀葉與左肝連接部，直至腫瘤連同尾狀葉一起完全切除。在斷肝切除過程中，用Pringle手法間斷行入肝血流阻斷，在手術(shù)過程中，若有肝短靜脈或下腔靜脈出血，可阻斷肝上或肝下下腔靜脈，用prolene 線縫扎止血。1 例第2次急診手術(shù)根據(jù)原手術(shù)切口行雙側(cè)肋緣下Mercedes切口，進(jìn)腹后快速吸除腹腔積血，肝門血流阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷下，應(yīng)用prolene線縫扎和修補(bǔ)肝下下腔靜脈破口，標(biāo)記劈肝界線，采用左側(cè)入路顯露腫瘤所在的Spiegel葉，腫瘤縫扎處滲血，應(yīng)用彭氏多功能手術(shù)解剖器在距離腫瘤10mm處行肝尾狀葉部分切除（完整切除腫瘤）［4］。應(yīng)用大量溫蒸餾水沖洗腹腔后放置2根負(fù)壓腹腔引流管，逐層關(guān)腹。

1.3 結(jié)果 8例患者手術(shù)順利，根據(jù)腫瘤位置和大小，7例患者行單獨(dú)尾狀葉切除，1 例行尾狀葉部分切除。平均手術(shù)時(shí)間200（120～310）min，平均術(shù)中出血量900（300～1 500）ml。術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞0～12U，血漿0～2 540ml。8例患者術(shù)后病理：肝硬化、肝細(xì)胞性肝癌。所有患者術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)門靜脈癌栓，未發(fā)生由于術(shù)中護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 配合護(hù)士準(zhǔn)備 為提高該類手術(shù)配合質(zhì)量，提升術(shù)者滿意度，肝膽組?？平M長(zhǎng)對(duì)配合護(hù)士針對(duì)相關(guān)儀器設(shè)備進(jìn)行培訓(xùn)，包括設(shè)備器械要求、使用方法、消毒保養(yǎng)等內(nèi)容，并強(qiáng)調(diào)術(shù)中關(guān)注點(diǎn)，如術(shù)中無瘤、無菌操作、應(yīng)急、保溫及預(yù)防壓瘡措施；參與術(shù)前討論，正確評(píng)估患者心、肺、肝、腎功能以明確患者手術(shù)耐受性，熟悉病情和手術(shù)方案，并積極與術(shù)者及麻醉醫(yī)生溝通，詳細(xì)了解手術(shù)醫(yī)生構(gòu)思，熟悉手術(shù)步驟、流程、麻醉方法及管理，做好相應(yīng)準(zhǔn)備。針對(duì)該手術(shù)使用較多引進(jìn)的儀器、設(shè)備，配合護(hù)士應(yīng)具備較強(qiáng)的外語能力，以應(yīng)急手術(shù)中儀器的突發(fā)錯(cuò)誤。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 本組8例患者，首次就診都以腹痛急診，感到非常焦慮，檢查確診后對(duì)癌癥和出血感到恐慌、緊張，并擔(dān)心手術(shù)效果和并發(fā)癥，同時(shí)害怕拖累家庭造成心理壓力。針對(duì)上述情況遵循本科實(shí)施的“品管圈”術(shù)前訪視流程［5］，使患者了解該手術(shù)特點(diǎn)并知曉手術(shù)的大致過程，闡明手術(shù)的重要性、必要性和安全性，了解患者最擔(dān)心的手術(shù)問題，通過語言溝通，贏得患者的信任，并積極和家屬溝通，以獲得家屬的支持。患者入室后仔細(xì)核對(duì)信息，選擇18號(hào)留置針在其左上肢建立靜脈通路，注意針?biāo)ㄅc輸血器接頭緊密連接，妥善固定，防止術(shù)中脫落分離，并在嚴(yán)密觀察下靜脈滴注術(shù)前抗生素，以確保在劃皮前30～120min之間使用［6］。麻醉實(shí)施前按規(guī)范要求由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士三方按照手術(shù)安全核查表逐一核對(duì)患者信息，正確配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，并協(xié)助頸內(nèi)靜脈、橈動(dòng)脈穿刺，妥善固定并保持通暢；安置呼氣末CO2監(jiān)測(cè)裝置，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中因肝靜脈或腔靜脈破裂而發(fā)生的靜脈空氣栓塞；麻醉成功后插入胃管及導(dǎo)尿管，胃管和導(dǎo)尿管必須充分潤滑，動(dòng)作輕柔，避免損傷黏膜，以減少術(shù)后由于尿路刺激而增加的不適感。由于乙型肝炎肝硬化合并肝癌破裂出血，術(shù)中必須及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿、膠體及晶體液，因此在術(shù)前必須為患者建立足夠的靜脈通道，并且建立深靜脈通道，以便術(shù)中快速補(bǔ)充血容量和測(cè)定中心靜脈壓（CVP）的變化，手術(shù)切除肝癌時(shí)搬動(dòng)肝臟、壓迫肝臟或暫時(shí)阻斷下腔靜脈，或因術(shù)后腹脹可引起下腔靜脈回流受阻，故盡量不將輸液通道建立在下肢［7］。

2.1.3 完善器械設(shè)備 除常規(guī)開腹手術(shù)器械外，另備雙套懸吊拉鉤，肝臟專用器械（包括短的5mm、10mm Hem－O－lok施夾鉗，碳夾鉗、長(zhǎng)針持、長(zhǎng)鑷子及長(zhǎng)剪刀），3－0～5－0各型號(hào)針的Prolene縫線，環(huán)繞肝十二指腸韌帶、肝下下腔靜脈、肝上下腔靜脈的8號(hào)單腔導(dǎo)尿管3根，血管牽引帶，止血紗布，紗球，皮膚保護(hù)膜，潔凈袋，沖洗器，彭氏多功能手術(shù)解剖器2副，吸引器皮管3根，加壓輸液、輸血器。設(shè)備包括電刀及吸引器各2路，氬氣刀及刀頭，超聲外科吸引刀（CUSA）主機(jī)、手柄、吸引管道、連接線及等滲鹽水500ml，必要時(shí)備B 超機(jī)和探頭；HBsAg 陽性患者備好鞋套、防護(hù)服、防護(hù)鏡及消毒液。術(shù)前1d根據(jù)器材性質(zhì)首選高壓蒸汽滅菌，對(duì)不耐高溫的物品采用低溫等離子滅菌，檢查調(diào)試各種預(yù)備使用儀器設(shè)備，保證功能完好。

2.1.4 環(huán)境準(zhǔn)備 手術(shù)安排在萬級(jí)手術(shù)間，按潔凈手術(shù)室要求控制入室人員，保持環(huán)境整潔和減少人員流動(dòng)，以減少感染發(fā)生的概率。室溫保持在22～24℃，濕度40%～60%，并開啟恒溫箱。肝尾狀葉肝細(xì)胞性肝癌自發(fā)破裂出血由于腹腔內(nèi)積血較多，術(shù)前必須準(zhǔn)備足量的吸引器瓶，并確保吸引器通暢，以便及時(shí)吸除積血，避免腫瘤細(xì)胞污染正常組織［8］。因本手術(shù)使用的儀器較多，術(shù)晨巡回護(hù)士合理布置手術(shù)間，既使醫(yī)生操作方便，患者安全，又不影響無菌操作和麻醉醫(yī)生用藥。手術(shù)床兩側(cè)各放一路電刀和吸引器，B超機(jī)置于主刀醫(yī)生對(duì)側(cè)，調(diào)試所有儀器設(shè)備，使處于功能備用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 妥善安置患者仰臥位，麻醉開始前正確評(píng)估皮膚，除尾骶部粘貼康惠爾透明貼以保護(hù)皮膚外，枕部、肩胛、雙足跟安置體位墊保護(hù)，每隔2～3h在不影響術(shù)者操作的情況下按摩枕部及雙足跟皮膚5min，床單和體位墊包布保持平整、干燥。分別粘貼電刀負(fù)極片于患者雙下肢或臀部等肌肉豐富處，與身體縱軸垂直，并保持負(fù)極片與彭氏多功能手術(shù)解剖器位于身體同側(cè)，避免電流通過心臟。密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，術(shù)中打開小網(wǎng)膜囊解除壓力易引起尾狀葉再出血，為維持循環(huán)穩(wěn)定，及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿、膠體及晶體液，必要時(shí)使用加壓器快速補(bǔ)充血容量；分離肝臟Ⅰ段（Sipegle 葉）時(shí)，手術(shù)床及時(shí)向右側(cè)傾斜30°，分離Ⅸ段時(shí)，手術(shù)床及時(shí)向左側(cè)傾斜30°，以減少術(shù)中腸道對(duì)操作的干擾，更好暴露術(shù)野便于術(shù)者操作；處理肝靜脈或腔靜脈時(shí)，及時(shí)搖床使成頭低腳高臥位，避免空氣進(jìn)入，發(fā)生致命的靜脈空氣栓塞；準(zhǔn)確記錄入肝血流阻斷時(shí)間，阻斷時(shí)間每次8min，松開2min，并隨時(shí)向手術(shù)醫(yī)生報(bào)告當(dāng)前阻斷時(shí)間，方便其合理安排時(shí)間；嚴(yán)密觀察病情，協(xié)助麻醉醫(yī)生盡量維持中心靜脈壓在5cmH2O，以減少術(shù)中出血；正確評(píng)估出、入量，為術(shù)中合理用藥和輸液提供科學(xué)依據(jù)；根據(jù)手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)正確開啟并配合使用各種儀器設(shè)備，避免因操作不當(dāng)引起故障及儀器損壞而影響手術(shù)效果，切尾狀葉時(shí)及時(shí)將電切、電凝功率上調(diào)至120 W，切除完畢及時(shí)下調(diào)，避免熱損傷；為保持術(shù)野清晰及遵循無瘤原則，術(shù)中定期用40～42℃蒸餾水沖洗術(shù)野，關(guān)腹前大量沖洗；全程監(jiān)測(cè)體溫變化，術(shù)中采用綜合性體溫保護(hù)措施［9］。本組1例在外院行急診肝癌破裂出血縫扎止血后無效，并發(fā)失血性休克轉(zhuǎn)至本院，在搶救該休克患者時(shí)，所有手術(shù)人員保持鎮(zhèn)靜，明確分工，做到配合有條不紊，及時(shí)記錄搶救時(shí)間、搶救用藥和輸血、輸液量，并隨時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，280min后手術(shù)結(jié)束，患者生命體征平穩(wěn)后送入麻醉恢復(fù)室。

2.2.2 器械護(hù)士配合 熟悉解剖，掌握手術(shù)步驟及術(shù)者習(xí)慣，備齊術(shù)中用物，至少提前20 min 洗手，檢查整理器械，消毒鋪巾，貼透氣的無菌皮膚保護(hù)貼膜，切口兩側(cè)粘貼潔凈袋；在防止皮膚內(nèi)細(xì)菌污染切口的同時(shí)防止腹腔內(nèi)液體滲漏污染正常組織及術(shù)者，提前準(zhǔn)備好關(guān)閉腹腔用的器械并用雙層方巾包裹；術(shù)中遵循無菌、無瘤原則，器械臺(tái)面開辟相對(duì)污染區(qū)域，分開腫瘤污染器械與無菌器械，以免造成人為種植轉(zhuǎn)移；開腹后及時(shí)吸除積血，并用40～42℃蒸餾水沖洗腹腔后繼續(xù)手術(shù)，及時(shí)更換紗條、紗墊；切除組織用彎盤傳遞，不可以用手直接接觸，標(biāo)本離體后，用40～42℃蒸餾水沖洗術(shù)野；對(duì)于接觸腫瘤組織器械處理遵循以下原則：有備用器械則更換器械，無備用器械時(shí)，必須另備容器倒入55℃蒸餾水，浸泡1 min［8］，清洗后再使用，同時(shí)更換敷料及術(shù)者手套再行手術(shù)。在游離和切除尾狀葉時(shí)，患者容易大量出血，器械護(hù)士必須根據(jù)解剖位置深淺正確、敏捷傳遞合適器械，按術(shù)者要求及時(shí)傳遞速潔紗，根據(jù)破裂血管大小傳遞型號(hào)合適的無損傷鉗，4－0Prolene線縫合時(shí)，用20ml注射器抽取肝素液，連接18號(hào)套管軟針沖洗縫合口，防止產(chǎn)生血凝塊，縫合完畢時(shí)，用溫鹽水濕潤術(shù)者雙手，使Prolene線打結(jié)時(shí)更順滑快捷，并及時(shí)提醒巡回護(hù)士記錄入肝血流阻斷時(shí)間，術(shù)中始終保持彭氏多功能手術(shù)解剖器、氬氣刀頭及CUSA 手柄通暢無焦痂，以發(fā)揮其正常的切、凝效果。

3 小 結(jié)

尾狀葉具有雙側(cè)、多源性血供及多渠道靜脈血流出道等特殊的解剖生理特點(diǎn)，使其顯露困難，切除充滿了難度和風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中處理不慎，容易造成難以控制的大出血、致命性靜脈空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組8例患者均有不同程度的肝硬化，術(shù)前腫瘤自發(fā)性破裂出血更增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)手術(shù)過程中的配合提出了更高的要求。手術(shù)配合由經(jīng)驗(yàn)豐富、具備扎實(shí)專業(yè)知識(shí)及手術(shù)相關(guān)操作技能的固定?？谱o(hù)士擔(dān)任。術(shù)前準(zhǔn)備好用物，術(shù)中默契配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中嚴(yán)格無菌、無瘤操作，密切觀察手術(shù)進(jìn)程，準(zhǔn)確熟練地配合，盡量縮短入肝血流阻斷時(shí)間；在游離和切除臟器時(shí)，患者很容易大量出血，器械護(hù)士注意力必須高度集中，提高主動(dòng)配合意識(shí)，動(dòng)作敏捷，尤其傳遞器械要正確、迅速，以便手術(shù)醫(yī)生以最快的速度鉗夾止血，減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。

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