欒貝貝，王 婷，洪靜芳，朱 宇 綜述；王維利 審校

（安徽醫(yī)科大學 護理學院，安徽 合肥 230032）

【文獻研究】

癌癥患者心理困擾溫度計臨界值的研究進展

欒貝貝，王 婷，洪靜芳，朱 宇 綜述；王維利 審校

（安徽醫(yī)科大學 護理學院，安徽 合肥 230032）

癌癥患者；心理困擾；心理困擾溫度計；臨界值；曲線下面積

心理健康問題，如焦慮狀態(tài)、抑郁情緒和心理困擾，在癌癥患者中非常常見[1]。心理困擾即一種多因素所致的不愉快的情感體驗,包括心理的(認知、行為、情感)、社會的和/或精神的，可以從常見的脆弱、悲傷、恐懼，發(fā)展到抑郁、焦慮、痛苦、與社會分離、存在危機和精神危機等[2]。心理困擾會阻礙癌癥患者有效應對能力、影響其癥狀管理和治療；不利于其治療的依從性和自我照顧[3]；此外還會引起患者生命質(zhì)量的下降、不合適的健康行為、過度的使用醫(yī)療資源、甚至導致高病死率[4-5]。因此，美國國家綜合癌癥中心 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）最早于2007年主張將心理困擾定義為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛之后的第6項生命體征以引起臨床的重視[6]，并把心理困擾問題的評估作為臨床護理路徑中的常規(guī)項目[7]。癌癥患者的心理困擾發(fā)生率為35%~77%[4，8-9]，但只有不到33%的癌癥患者得到了正確的評估并給予適當?shù)母深A[10]。

美國國家綜合癌癥中心推薦，將心理困擾篩查工具作為癌癥患者心理困擾的管理工具，它由心理困擾溫度計（Distress Thermometer，DT）（國內(nèi)亦有人稱之為心理痛苦溫度計）、問題列表（Problem List，PL）2部分組成，具有快速、易操作等優(yōu)點，已成為評估癌癥患者心理困擾的研究熱點[11-12]。DT是一個標有0～10共11個刻度 （0=沒有困擾，10=極度困擾）的視覺模擬單一條目量表，通過困擾分值確定患者的心理困擾水平，結(jié)合PL對患者進行具體問題的評估。美國國家綜合癌癥中心推薦的臨界值為4分，4分及以上的患者需要接受進一步的專業(yè)評估和治療。DT引起多國研究者的關(guān)注，已被翻譯成多國版本并在臨床上廣泛使用，針對于不同類型的癌癥，其篩查效能雖已經(jīng)得到證實，但在臨床實際操作過程時，人們對其臨界值的劃定仍然存在一定的爭議。研究表明，心理困擾水平隨著疾病進入晚期而增加[12-14]；也有研究指出，心理困擾水平因癌癥類型不同而有差異[15-18]。基于“對所有癌癥患者統(tǒng)一使用4分作為其心理困擾的臨界值合理性”的思考，筆者使用關(guān)鍵詞psychosocial distress/distress、the distress thermometer/DT、cut-off score/threshold、cancer 等 ， 在Pubmed檢索1980年以來的文獻，共計247篇，其中DT臨界值研究有28篇文獻。現(xiàn)對已有的DT臨界值研究進行綜述，旨在明確不同研究對象及不同篩查目的下臨界值的界定標準，為日后研究及臨床篩查、診斷提供依據(jù)。

1 心理困擾溫度計臨界值的研究

1.1 DT臨界值為3分的研究

1.1.1 法國Dolbeault等[19]研究發(fā)現(xiàn)，使用DT、醫(yī)院焦慮抑郁量表 （the Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）測量某癌癥中心的598例癌癥患者（癌癥類型包括乳腺癌、婦科癌癥、肺癌、前列腺癌、頭頸癌等）的心理困擾，以醫(yī)院焦慮抑郁量表為效標，利用ROC曲線進行分析，可得出心理困擾溫度計的最佳臨界值為3分，靈敏性和特異性分別是0.76、0.82，陽性預測值和陰性預測值分別是0.69、0.87，假陽性率和假陰性率分別是0.18、0.24，提示法國版本的心理困擾溫度計使用臨界值為3分時有較好的篩查效能。

1.1.2 以色列Cohen等[20]研究發(fā)現(xiàn)，使用DT、簡明癥狀量表 （the Brief Symptom Inventory-18，BSI-18）測量某癌癥中心的496例癌癥患者 （癌癥類型包括結(jié)腸癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌、泌尿系統(tǒng)癌癥等）的心理困擾，以簡明癥狀量表作為效標時，得出DT的臨界值為3分，靈敏性和特異性分別是0.74和0.65，ROC 曲 線 下 面 積 （the area under the curve，AUC）為0.78（曲線下面積越大，表示準確性越高），有較好的診斷準確性。本研究中，猶太人和阿拉伯人所占比例較為接近（52.1%和47.9%），阿拉伯人傾向認為癌癥是上帝給予的懲罰，會較容易接受癌癥這一事實，故心理困擾水平略低?？紤]到這種多元文化（包括猶太人、阿拉伯人）、信仰（宿命論）的差異，故3分的臨界值更適合這個群體。研究提示：對癌癥患者進行篩查時，臨界值的界定需要考慮到多元文化差異及不同種族的信仰對癌癥患者心理困擾的影響。

1.2 DT臨界值為4分的研究

1.2.1 我國張偉[15]使用醫(yī)院焦慮抑郁量表、DT測量某所三級甲等醫(yī)院的412例癌癥患者 （癌癥類型包括消化系統(tǒng)癌癥、呼吸系統(tǒng)癌癥、乳腺癌等）的心理困擾。以醫(yī)院焦慮抑郁量表作為檢驗效標，得出DT在癌癥患者心理困擾的篩查中以3.5分為最佳，此時的靈敏度、特異度分別為0.85和0.78，ROC曲線下面積為0.89，DT用于篩查、診斷癌癥患者心理困擾的準確性較高?？紤]量表以整分計分，故對住院癌癥患者心理困擾篩查的最佳臨界值宜為4分。

此 外 ，Shim[21]、Ozalp[22]和 Jacobsen 等[16]的 研 究中，以醫(yī)院焦慮抑郁量表為檢驗效標得出DT的最佳臨界值為4分，與張偉的研究結(jié)果相同；但該3項研究的 ROC 曲線下面積（0.80[16]、0.77[22]、0.75[21]）均低于張偉報告的結(jié)果，提示中文版量表DT診斷準確性更好，即DT應用于不同文化、不同類型癌癥患者時，同一臨界值的診斷效能亦不同。

1.2.2 我國唐麗麗[23]使用DT、醫(yī)院焦慮抑郁量表、癥狀自評量表 （Self-reporting Inventory，SCL-90）及簡版全球性癌癥心理訪談（MiNi International Neuropsychiatric Interview，MINI），測量來自某腫瘤醫(yī)院的574例癌癥患者（癌癥類型包括肺癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、肝膽癌、婦科癌癥、淋巴瘤等）的心理困擾，分別將醫(yī)院焦慮抑郁量表及癥狀自評量表當作效標，得出DT最佳臨界值是4分，靈敏性和特異性分別是0.80、0.70 和 0.87、0.72，ROC 曲線下面積分別為 0.80、0.83，有較好的診斷準確性；同時，DT具有較好的重測信度（r＝0.80，P＝0.00）。 研究結(jié)合簡版全球性癌癥心理訪談，對4分以上的癌癥患者進行訪談，發(fā)現(xiàn)4分以上（被診斷為心理困擾）的患者均存在不同程度的心理問題，依次為適應障礙、抑郁、焦慮。該研究表明：DT能有效地評估我國癌癥患者的心理困擾嚴重程度，并能識別困擾產(chǎn)生的具體原因，值得臨床推廣使用。

1.2.3 韓國Shim等[21]使用DT、醫(yī)院焦慮抑郁量表，測量某癌癥中心的108例癌癥患者 （癌癥類型包括胃腸癌癥患者、肺癌、乳腺癌等）心理困擾，得出DT臨界值取4分時靈敏性及特異性分別為0.83和0.59，ROC曲線下面積為0.75，診斷的準確性較好。但該研究中醫(yī)院焦慮抑郁量表的焦慮和抑郁僅能解釋DT的0.27，提示心理困擾涵蓋的不僅是焦慮和抑郁，可否將醫(yī)院焦慮抑郁量表作為DT臨界值的篩查效標，還有待進一步考量。

1.2.4 美國Jacobsen等[16]使用DT、醫(yī)院焦慮抑郁量表、簡明癥狀量表，測量來自5大癌癥中心的380例癌癥患者（癌癥類型包括肺癌、白血病、乳腺癌、淋巴瘤、頭頸癌、前列腺癌、結(jié)腸癌等）的心理困擾，分別用醫(yī)院焦慮抑郁量表及簡明癥狀量表作效標，得出DT最佳臨界值為4分，靈敏性和特異性分別是0.77、0.68 和 0.70、0.70，ROC 曲線下面積分別為 0.80、0.78，診斷的準確性較好；表明使用臨界值為4分的DT能夠有效地測量此類癌癥患者的心理困擾。

1.3 DT臨界值為5分的研究

1.3.1 印尼Aulia等[17]使用印尼版本的DT、醫(yī)院焦慮抑郁量表，測量某所醫(yī)院的120例乳腺癌患者的心理困擾，以醫(yī)院焦慮抑郁量表作為檢驗效標，檢驗DT是否適合用于對印尼乳腺癌婦女心理困擾的篩查并確定其臨界值，得出DT的臨界值為5分，靈敏性和特異性分別是0.81、0.64，ROC曲線下面積為0.81，預測的準確性較好。同時，我國研究者蔣潤對98例乳腺癌患者評估，發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者100%存在輕至中重度心理困擾[24]，這可能與女性心理特征及其在家庭成員中的位置有關(guān),女性較男性脆弱敏感,很多乳腺癌患者已結(jié)婚生子,患病后照顧家庭及子女的能力均減弱。此外,乳腺癌術(shù)后女性第二性征的損害也可造成患者的心理適應不良[25]。提示乳腺癌患者普遍存在較高水平的心理困擾，對困擾篩查的臨界值高于其他癌癥類型。

1.3.2 西班牙 Martinez等[26]使用 DT、簡明癥狀量表，測量來自某所癌癥中心962例癌癥患者（癌癥類型包括乳腺癌、婦科癌癥、前列腺癌、黑色素瘤、胃癌等）的心理困擾，以簡明癥狀量表為效標，得出DT的臨界值為5分，靈敏性和特異性分別是0.90、0.64，ROC曲線下面積為0.82，診斷的準確性較好。本研究人群乳腺癌及婦科腫瘤患者比例為57.5%，提示此類癌癥患者的心理困擾的臨界值宜為5分，需要進一步研究加以證實。

1.3.3 荷蘭Tuinman等[27]使用DT、醫(yī)院焦慮抑郁量表，測量荷蘭9家醫(yī)院的277例癌癥患者（癌癥類型包括乳腺癌、婦科腫瘤、結(jié)腸癌、頭頸癌、皮膚癌等）的心理困擾，使用醫(yī)院焦慮抑郁量表作為效標，得出DT最佳臨界值為5分，靈敏性和特異性分別是0.85、0.67，ROC曲線下面積為0.80，有診斷的準確性較好。本研究人群乳腺癌及婦科腫瘤患者占64%，提示此類癌癥患者的心理困擾的臨界值宜為5分，需要進一步研究加以證實。

1.4 DT臨界值為6分的研究 德國Goebel等[18]使用DT、醫(yī)院焦慮抑郁量表，測量德國某所醫(yī)院神經(jīng)外科的150例顱腦腫瘤患者的心理困擾。其研究中，顱腦腫瘤患者心理困擾得分為（5.73±2.97）分，較其他癌癥類型困擾得分高，將醫(yī)院焦慮抑郁量表作為效標，得出DT臨界值為6分，靈敏性和特異性分別為0.94、0.55，ROC曲線下面積為0.81，診斷的準確性較好。故推薦使用6分的臨界值，對顱腦腫瘤患者心理困擾進行篩查。已有研究表明，顱腦腫瘤患者具有特殊性，一般伴有嚴重功能性障礙及不良的預后，從而導致他們有較重的精神負擔[28-29]，故腦腫瘤患者的困擾臨界值界定較高。

1.5 DT臨界值為7分的研究 意大利Bulli等[30]使用心理困擾量表 （Psychological Distress Inventory，PDI）、DT，測量意大利腫瘤康復中心的290例癌癥患者（第1次門診入院，94%為乳腺癌）的心理困擾，將心理困擾量表作為效標，得出DT的臨界值為7分，靈敏性和特異性分別是0.73、0.82，ROC曲線下面積為0.82，診斷的準確性較高，表明DT取臨界值7分，適合意大利癌癥患者的心理困擾篩查，但其研究中使用的效標心理困擾量表，其信效度僅僅在一次研究中得到驗證,研究工具的可信度限制了研究結(jié)果的推廣性。

2 小結(jié)與展望

使用DT作為心理困擾篩查工具時，其臨界值的界定宜考慮以下幾個方面。

2.1 DT的臨界值或可因癌癥類型而不同 德國研究者使用DT對神經(jīng)外科的顱腦腫瘤患者心理困擾進行測量時，DT 得分（5.73±2.97）分，較其他類型癌癥得分高。這是由于顱腦腫瘤患者一般伴有嚴重功能性障礙及不良的預后，該人群通常有較重的精神負擔，故對顱腦腫瘤患者心理困擾進行測量時，使用的臨界值較高；同時，綜述文獻中對消化系統(tǒng)腫瘤、肺癌、骨髓移植患者等的研究結(jié)果，使用4分的臨界值對該病患者進行心理困擾的評估與篩查，具有良好的效能；而對于乳腺癌、婦科腫瘤患者，臨界值一般取5分為宜，需要未來單一樣本的研究加以驗證。

2.2 DT的臨界值或可因文化環(huán)境、信仰而不同 特殊的信仰使得阿拉伯人認為癌癥是上帝的懲罰，這種“宿命論”的思想使得癌癥患者則容易接受自己的診斷及治療，則較少產(chǎn)生及表達負面的情緒；而來自西方社會的群體，由于社會文化的開放，會更直接地表達自己的負性情緒，故前者人群心理困擾水平比后者要低，故使用DT對前者人群進行困擾篩查時，臨界值就相應的低一些。提示DT的臨界值界定，需要結(jié)合特有的文化信仰；對特殊信仰的個體進行困擾篩查時，臨界值應有波動。

2.3 DT臨界值或可因為使用目的而不同 DT臨界值的界定應基于不同的使用目的，當“臨床實際篩查”時，臨界值可以降低一些，使其有較高的敏感性，以發(fā)現(xiàn)全部的“心理困擾”患者，以便進一步提供某種干預來降低其心理困擾；當進行“臨床研究”時，可以取較高的臨界值，此時需要工具有高的特異性，以避免“虛假”的提高了心理困擾的發(fā)病率；此外，研究者認為，DT的臨界值界定也應該結(jié)合國家或地區(qū)的經(jīng)濟水平，對于經(jīng)濟較落后的國家或地區(qū)，稍高的臨界值可以有效地避免有限的醫(yī)療資源的浪費[17]。

綜上所述，對我國癌癥患者（肺癌、消化系統(tǒng)癌癥等）進行心理困擾測量時，DT臨界值宜取4分，對于4分以上的患者需要進一步的評估或干預。但筆者認為，對癌癥患者的心理干預應該始終堅持一個原則——以患者的需求為中心，DT得分在臨界值以下的患者，若其需要，醫(yī)護人員要給予一定的幫助；反之，若DT得分在4分以上者，其自我應對較好，醫(yī)務人員未必都要給予幫助。

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R395.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.07.031

2014-09-16

國家自然科學基金（81101750）

欒貝貝（1989-），女，安徽亳州人，本科學歷，碩士研究生在讀。

王維利（1958-），女，安徽合肥人，碩士，教授。

陳伶俐]