潘堯云，崔朝妹，劉 靜

（山東省立醫(yī)院 心外監(jiān)護室，山東 濟南 250014）

1例成人冠脈搭橋術(shù)后延遲關胸聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏輔助循環(huán)患者的護理

潘堯云，崔朝妹，劉 靜

（山東省立醫(yī)院 心外監(jiān)護室，山東 濟南 250014）

報道1例成人冠脈搭橋術(shù)后延遲關胸聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏輔助循環(huán)的護理。成人延遲關胸較少見，加之主動脈內(nèi)球囊反搏輔助循環(huán)，對患者臥位及血流動力學要求較高，需要護理人員密切觀察病情，同時加強患者心理護理及康復鍛煉，促進患者自理，使其盡快轉(zhuǎn)換患者角色。本例患者入ICU 12 d，未出現(xiàn)并發(fā)癥，出院后隨診各項指標正常。

成人心臟病；延遲關胸；主動脈內(nèi)球囊反搏；護理

冠脈搭橋術(shù)已成為治療冠心病的重要手段之一，可為缺血心肌重建血液循環(huán)通道，改善心肌供血、供氧，緩解和消除心絞痛等癥狀，改善心功能，但對重癥冠心病患者仍存在較大風險，尤其是體外循環(huán)下的搭橋術(shù)由于術(shù)中心肌水腫、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定等，導致手術(shù)后延遲關胸或需要主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump,IABP）輔助循環(huán)。延遲關胸可減少胸骨對心臟壓迫而導致的循環(huán)不穩(wěn)定，減少出血、心包填塞等并發(fā)癥，在嬰幼兒復雜先天性心臟病中應用廣泛，成人應用較少[1-2]。IABP于1968年應用于臨床，目前已成為主要的輔助循環(huán)方法，對于重癥冠脈搭橋患者應用效果更好[3-4]。成人延遲關胸在臨床上少見，護理重點在體位管理、血流動力學觀察、皮膚護理，聯(lián)合應用IABP還要求護士做好抗凝管理、并發(fā)癥的觀察，這些均增加了護理工作的難度。我科于2013年10月收治了1例冠心病患者，在體外循環(huán)下行冠脈搭橋手術(shù)，術(shù)后延遲關胸并聯(lián)合IABP輔助循環(huán)，經(jīng)過積極治療及精心護理，患者康復出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，61歲，因“發(fā)作性胸骨后燒灼感20余天，加重4 d”入院，入院診斷為“冠心?。ú环€(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死）；高血壓；空腹血糖受損；腰椎間盤突出癥；膽囊結(jié)石微創(chuàng)術(shù)后”。入院時體溫36.9℃，脈搏 103次/min，呼吸 20次/min，血壓 124/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 入院后完善相關化驗檢查，給予抗血小板、調(diào)節(jié)脂代謝、擴張冠狀動脈等治療，2013年9月30日行冠脈造影示左主干及右冠脈病變，10月1日轉(zhuǎn)入心外科，10月2日在體外循環(huán)下行冠脈搭橋術(shù)，術(shù)中縫制起搏導線，放置心包、縱隔引流管，放置左側(cè)胸腔閉式引流管，延遲關胸，應用IABP，術(shù)后大劑量血管活性藥物維持循環(huán)功能穩(wěn)定。術(shù)后第1日患者出現(xiàn)腎功能不全，給予血液濾過，患者尿量增多。經(jīng)綜合治療后，患者循環(huán)功能穩(wěn)定,術(shù)后第3日行關胸術(shù),第6日拔除氣管插管，第9日停用IABP，12 d后病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，10月18日患者康復出院。出院1個月、3個月、6個月隨訪復查心臟超聲、心電圖、心肌酶譜，未見明顯異常，患者生活恢復正常。

2 護理

2.1 做好延遲關胸的護理，維持血流動力學穩(wěn)定

2.1.1 做好體位管理 延遲關胸的患者對體位要求較高，床頭抬高角度不宜過大，循環(huán)功能極不穩(wěn)定的患者嚴禁翻身，以減輕心臟受壓，防止心率、血壓大幅度波動[1，5]，本例患者術(shù)后入監(jiān)護室2 h內(nèi)，心率維持在 96～142 次/min， 血壓維持在 47～118/28～68 mmHg，遵醫(yī)囑暫停翻身，患者處于平臥位。6 h后患者循環(huán)功能趨于穩(wěn)定，逐漸增加翻身角度及頻率，開始翻身角度＜10°，翻身 1 次/2～3 h，患者心率、血壓未發(fā)生較大波動，逐漸增大翻身角度至 10°～20°、20°～30°，翻身頻率增加至 1次/1～2 h，同時抬高患者床頭20°～30°，期間密切觀察患者病情變化。

2.1.2 正確應用血管活性藥物 延遲關胸可減輕周圍組織對心臟的壓迫，改善呼吸功能和循環(huán)功能，但因術(shù)中創(chuàng)傷加之心臟水腫，術(shù)后早期仍較多出現(xiàn)循環(huán)功能不穩(wěn)定，因此需要正確應用血管活性藥物以維持血流動力學穩(wěn)定[6-7]?；颊咝g(shù)后入監(jiān)護室6 h內(nèi)心率維持在 90～140次/min，血壓波動在 50～130/30～70 mmHg，多巴胺 10 μg/kg·min 持續(xù)泵入，腎上腺素0.1 μg/（kg·min）持續(xù)泵入,硝酸甘油 0.1 μg/（kg·min）持續(xù)泵入,地爾硫卓及乳酸米力農(nóng)均未應用。6 h后趨于平穩(wěn)，逐漸減小多巴胺及腎上腺素的用量，并小劑量應用地爾硫卓及乳酸米力農(nóng)以擴張冠狀動脈、改善心功能。同時,密切觀察患者體溫、中心靜脈壓、尿量的變化，及時發(fā)現(xiàn)患者有無低心排血量綜合征、腎功能不全的表現(xiàn)。本例患者在術(shù)后1 d出現(xiàn)腎功能不全，尿量減少至20 mL/h，補充血容量并應用呋塞米、托拉塞米等利尿藥物后效果不佳，腎功能檢查結(jié)果顯示：尿素氮 49.6 mmol/L，肌酐 672 μmol/L，請重癥醫(yī)學科會診后給予血液濾過，尿量維持在150～200 mL/h，12 h后停用血液濾過，遵醫(yī)囑應用呋塞米3 mg/h持續(xù)泵入，每小時記錄尿量，在心率、血壓平穩(wěn)的基礎上保持液體負平衡。

2.1.3 做好皮膚護理 已有文獻表明，延遲關胸后嬰幼兒應采取仰臥位，嚴禁翻身以免心臟受壓[7-8]，而成人延遲關胸少見，相關文獻對其體位要求闡述較少，本例患者在臨床實際中體位的管理仍謹慎對待。本例患者術(shù)后入監(jiān)護室2 h內(nèi),心率、血壓極不穩(wěn)定,不翻身或輕微翻身均引起心率、血壓較大波動，因此遵醫(yī)囑暫停翻身，此時患者由于組織灌注低，局部長時間受壓，極易發(fā)生壓瘡，告知患者家屬，家屬表示理解。6 h后心率、血壓逐漸趨于平穩(wěn)，遵醫(yī)囑應用氣墊床，減輕患者局部皮膚受壓，翻身1次/1～2 h，每次翻身角度小于30°，并在骨隆突處涂抹喜療妥（多磺酸粘多糖乳膏），該藥具有抗炎、促進水腫吸收、促進局部血液循環(huán)等作用，與康惠爾減壓貼合用可減少患者壓瘡發(fā)生[9]?；颊呷胱”O(jiān)護室12 d，僅耳廓處由于固定氣管插管的寸帶摩擦發(fā)生0.5 cm×0.5 cm皮膚破損，經(jīng)碘伏消毒保持局部皮膚清潔干燥后結(jié)痂。

2.2 做好IABP輔助循環(huán)的護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生

2.2.1 做好抗凝的護理 IABP氣囊材料血液相容性好，血栓形成常由于停搏所致。術(shù)后每30 min應用肝素鹽水（25 μ/mL）沖管，每次 30 S，肝素沖管液每日更換，應用加壓裝置，保證沖洗效果以維持中央腔的通暢，觀察Y型分叉處回血情況。觀察穿刺側(cè)下肢皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況，定時監(jiān)測激活凝血時間，調(diào)整激活凝血時間在正常值的1.5倍左右（150～200 s）[10-11]。 密切觀察有無出血征象，如IABP置管處有無滲血，口腔黏膜、氣道有無出血等，監(jiān)測激活凝血時間及血小板計數(shù)，遵醫(yī)囑調(diào)整肝素用量[12]。本例患者經(jīng)歷體外循環(huán)，凝血機制較差，因此維持激活凝血時間在150 s左右。術(shù)后第3日患者出現(xiàn)血小板減少，并有口腔黏膜出血，遵醫(yī)囑輸注血小板，減少肝素用量，出血癥狀減輕。

2.2.2 預防下肢缺血、出血等并發(fā)癥的發(fā)生 IABP應用中常見的并發(fā)癥為下肢缺血、感染、出血和血腫形成、血栓形成、氣囊破裂等，其中下肢缺血是常見的并發(fā)癥[10-11]。術(shù)后需嚴密觀察患者穿刺側(cè)肢體的皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動等，及時發(fā)現(xiàn)和避免缺血。操作后嚴格執(zhí)行無菌原則，有滲血滲液時及時更換敷料，避免感染。拔管后觀察局部有無血腫及出血發(fā)生，及時匯報醫(yī)師。本例患者應用IABP期間，每日評估足背動脈搏動，測量患者腿圍，并記錄在特別護理記錄單上，嚴格交接班，經(jīng)精心護理，未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.3 加強患者心理護理 由于術(shù)前病情較重，術(shù)后應用監(jiān)護及輔助儀器較多，患者清醒后表現(xiàn)躁動，經(jīng)護士耐心解釋后，患者積極配合治療?；颊咝g(shù)后第9日停用IABP，長時間肢體處于被動臥位，加之監(jiān)護室密閉的環(huán)境，患者家屬不能陪伴，患者心理及身體均承受較大壓力。護士加強對患者的心理疏導，使其明確治療要求，增強其治愈的信心?；颊弑憩F(xiàn)煩躁時及時請家屬協(xié)助安撫患者，并在患者床頭放置收音機，播放患者喜愛的音樂，周一至周六每天16：00-17：00提供視頻探視，護士在旁協(xié)助患者與家屬溝通，使患者心靈得到慰藉。

2.4 加強患者康復訓練，促進生活自理 患者術(shù)后第6日拔除氣管插管，第9日停用IABP，臥床及活動受限容易導致患者肌張力下降、肌肉萎縮、足下垂、深靜脈血栓形成等。因此，本例患者使用呼吸機及IABP期間，每日2次采用間歇充氣加壓裝置進行下肢氣壓治療，每次2 h，氣壓治療后幫助患者按摩四肢，加強被動活動，促進血液循環(huán)。拔除氣管插管及IABP置管后，鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，并進行四肢的主動活動，包括握拳、上舉雙臂、膝關節(jié)的屈曲、伸展等。從第9日開始鼓勵患者自行進食，提高其活動能力和自理能力。

3 小結(jié)

成人延遲關胸不同于小兒，體位變動對血流動力學影響較大，加強體位管理及血流動力學的觀察是幫助患者平穩(wěn)度過危險期的關鍵。IABP在重癥搭橋患者中應用較多，肢體制動易使患者出現(xiàn)煩躁情緒及肌張力下降，應加強心理護理及康復訓練，促進患者生活自理。延遲關胸聯(lián)合IABP輔助循環(huán)，增加了護理難度，本例患者康復出院與護士的精心護理密不可分，對該病例護理的總結(jié)也將有助于今后更好地開展工作。

[1]尹 熙.5例成人體外循環(huán)心臟手術(shù)后延遲關胸的護理[J].臨床護理雜志,2013,12(6):29-30.

[2]Yasa H,Lafci B,Yilik L,et al.Delayed Sternal Closure:An Effective Procedure for Life-Saving in Open-Heart Surgery[J].Anadolu Kardiyol Derg,2010,10(2):163-167.

[3]宋曉春,章 淬,陳永銘,等.主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）在重癥冠脈搭橋患者中的應用[J].南京醫(yī)科大學學報:自然科學版,2010,30(11):1626-1628.

[4]劉傳振.主動脈內(nèi)球囊反搏在冠脈搭橋中的臨床應用[D].濟南:山東大學,2010:5.

[5]劉曉波,鄭先琳.先天性心臟病患兒體外循環(huán)手術(shù)延遲關胸的護理[J].護理學報,2009,18(4B):43-45.

[6]李蓮葉,曲 斌.8例完全性大動脈轉(zhuǎn)位行Switch術(shù)后延遲關胸患兒的護理[J].護理學報,2010,17(6A):48-50.

[7]駱福秀,鄧 盛,黃家誠.嬰幼兒心臟術(shù)后延遲關胸的護理[J].全科護理,2009,7(3):708-709.

[8]陳文敏,皮靜虹,付瓊芬.體外循環(huán)術(shù)后延遲關胸患者的護理體會[J].昆明醫(yī)科大學學報,2012(11):157-158.

[9]譙興蘭,李 蕊,趙玉娥.康惠爾減壓貼聯(lián)合喜療妥軟膏預防壓瘡35例臨床觀察[J].齊魯護理雜志,2009,15(1):26.

[10]徐宏耀,吳 信.心臟外科監(jiān)護[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:292.

[11]樊美珍,張偉英,曹 琴.冠狀動脈搭橋術(shù)后應用主動脈內(nèi)球囊反搏的觀察與護理[J].解放軍護理雜志,2001,18(1):40-41.

[12]馮小芳,林碎釵,陳細秀.體外循環(huán)術(shù)后低心排血量綜合征患者應用主動脈球囊反搏護理[J].南方護理學報,2005,12(8):44-46.

R473.6

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10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.046

2014-08-29

潘堯云（1986-），女，山東泰安人，碩士，護師。

江 霞]