關洪娜，楊 文

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 第一干部病房，遼寧 沈陽 110840）

【醫(yī)院感染控制】

多重耐藥菌感染老年患者厄他培南治療不良反應的護理

關洪娜，楊 文

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 第一干部病房，遼寧 沈陽 110840）

總結多重耐藥菌感染老年患者厄他培南治療不良反應的護理經(jīng)驗。使用厄他培南治療多重耐藥菌感染的62例老年患者，發(fā)生不良反應14例，腹瀉4例，惡心、食欲減退4例，明顯精神狀態(tài)異常3例，靜脈炎2例，口腔念球菌病1例。4例腹瀉患者給予心理護理、飲食調(diào)整、藥物治療及補充水與電解質(zhì)；惡心、食欲減退4例患者給予飲食指導及藥物治療；3例明顯精神狀態(tài)異?；颊咄Ｓ枚蛩嗄细挠闷渌咕幬镏委煟混o脈炎2例患者更換注射部位，使用25%硫酸鎂注射液進行局部熱敷；1例口腔念球菌病給予口腔護理。經(jīng)積極治療和精心護理，14例患者不良反應癥狀消失，病情好轉。

厄他培南；多重耐藥菌感染；老年患者；不良反應；護理

碳青霉烯類抗菌藥物可以有效地用于細菌多重耐藥引起的中重度感染[1]。厄他培南是新型碳青霉烯類抗菌藥物，具有抗菌譜廣、耐藥選擇性低、對腎脫氫肽酶穩(wěn)定、藥動學參數(shù)優(yōu)良、臨床治療效果好、耐受性好、不良反應少和半衰期長等特點[2]。臨床用于治療成人復雜性腹腔感染、社區(qū)獲取性肺炎、復雜性皮膚和皮膚軟組織感染、復雜性尿路感染和婦科感染等。厄他培南對耐頭孢類抗菌藥物的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶或高產(chǎn)頭孢菌素酶和耐青霉素的肺炎鏈球菌均有很強的抗菌活性[3]。厄他培南在老年人（≥65歲）中的用藥安全性與年齡較輕患者（<65歲）相當[4]。厄他培南每日1 g單次劑量,其血藥濃度在第24小時仍可覆蓋常見病原菌，同時厄他培南具有抗菌藥物后效應[5]，即使停止給藥，對細菌的抑制作用在一定時間內(nèi)仍持續(xù)存在，對需控制補液量的老年人尤為重要。我科采用厄他培南治療多重耐藥菌感染老年患者62例，現(xiàn)將62例患者治療中出現(xiàn)的不良反應及護理總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 于2008年1月—2013年10月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院干部病房收治厄他培南治療多重耐藥菌感染老年患者62例。均為男性患者，年齡65～98（86.16±17.32）歲，住院時間 11～18（13.45±2.16）d。疾病類型：泌尿系統(tǒng)感染28例，呼吸系統(tǒng)感染22例，嚴重的皮膚軟組織感染5例，膽系感染7例?；A疾病：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫12例，高血壓性心臟病、冠心病28例，糖尿病17例，腦血管病后遺癥5例 。使用抗菌藥史：頭孢曲松18例、頭孢呋辛鈉14例，頭孢噻肟鈉6例，哌拉西林鈉／三唑巴坦鈉14例，鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液10例。

1.2 治療方法及轉歸 厄他培南1.0 g（默沙東醫(yī)藥公司1.0 g／支）溶解于50 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，1 次／d，療程 5～14（7.56±3.28）d。 本組 62例老年患者使用厄他培南治療，發(fā)生不良反應14例，其中腹瀉4例，惡心、食欲減退4例，明顯精神狀態(tài)異常3例，靜脈炎2例，口腔念球菌病1例。3例明顯精神狀態(tài)異?；颊咄Ｓ枚蛩嗄细挠闷渌咕幬镏委?，11例患者不良反應得到有效控制，繼續(xù)應用厄他培南治療后，其感染癥狀、體征消失。

2 不良反應的觀察及護理

2.1 腹瀉 本組4例患者在用藥后2～4 d開始出現(xiàn)腹瀉，3 例排稀便 4～6 次／d，1 例排水樣便 7～10次／d?；颊邿o腹痛癥狀，無不潔飲食，無胃腸道疾病史，大便常規(guī)檢查無腸道感染跡象，排除因腸道感染，細菌性食物中毒，胃腸道疾病等原因引起的腹瀉，醫(yī)生診斷為厄他培南不良反應。護理措施：（1）心理護理：老年患者心理脆弱、多疑，向患者說明這是用藥后常見的不良反應，減輕患者的心理負擔。（2）飲食調(diào)整：老年患者腹瀉常有不同程度的脫水，鼓勵其多喝淡鹽開水、菜湯、米湯等以補充損失的水分和無機鹽。指導患者食用少渣、低纖維素、容易消化的食物，輕微腹瀉可通過飲食調(diào)節(jié)來緩解。（3）藥物治療：根據(jù)腹瀉程度酌情給予止瀉藥物如蒙脫石散、乳酸菌素片、藥用炭片等。本組患者均采用蒙脫石散3 g口服，3次/d。3例腹瀉癥狀較輕者在用藥1～3 d腹瀉癥狀消失，1例腹瀉癥狀較重者，3 d后糞便球桿比例檢驗結果為腸道菌群失調(diào)（球菌比例70%，桿菌比例30%），加服雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片2 g口服，2次/d，5 d后腹瀉癥狀消失，停服蒙脫石散，7 d后糞便球桿比例檢驗結果恢復正常（球菌比例20%，桿菌比例80%），停服雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片。服用微生物制劑時注意水溫應＜40℃，避免雙歧桿菌活菌的死亡，存放時注意避光保存，適宜溫度為2～8℃。（4）密切觀察生命體征：脫水嚴重，及時補充水與電解質(zhì)。本組1例脫水嚴重的患者，根據(jù)化驗結果診斷為等滲性脫水，全天尿量＜400 mL,血壓下降至85/52 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），皮膚彈性差，失液容量＞6%，靜脈輸入葡萄糖氯化鈉，由于老年患者控制輸液速度,第1個24 h補充失液量的一半,2～3 d酌情補至全量。本組4例患者經(jīng)上述處理后癥狀緩解。

2.2 惡心、食欲減退 本組4例患者在用藥后2～3 d開始出現(xiàn)不同程度的惡心、食欲減退?；颊邿o胃腸道疾病史，近期無胃腸道感冒，無不潔飲食，頭顱CT較前無變化，無頭暈癥狀，血壓、呼吸平穩(wěn)，近期情緒平穩(wěn)，無焦慮、緊張、失眠等排除因食物、腦血管疾病、胃腸道疾病、精神因素等導致的惡心、食欲減退，醫(yī)生診斷為厄他培南不良反應。其護理措施包括：對患者進行飲食指導，建議進食少量、清淡、易消化、高營養(yǎng)食物，避免生冷、刺激性和不潔飲食；做好心理護理，老年患者記憶力減退，身體出現(xiàn)不適癥狀時常有恐懼的心理，向患者說明這是用藥后常見的胃腸道反應，使患者確信自己無器質(zhì)性病變，消除緊張、焦慮情緒；指導患者惡心時可深呼吸，或作吞咽動作，有條件可放輕柔優(yōu)雅的音樂，增強患者對惡心的耐受力[6]。本組1例患者癥狀嚴重，遵醫(yī)囑給予鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌內(nèi)注射,1次/d，3 d后癥狀改善,停用鹽酸甲氧氯普胺注射液。本組4例患者經(jīng)上述處理后癥狀緩解。

2.3 靜脈炎 本組2例患者均于輸液3 d后主訴左上肢淺靜脈穿刺處出現(xiàn)脹痛、灼熱，查體見沿注射靜脈走向條索狀紅線，未觸及硬結。嚴格按照操作規(guī)范輸液，無藥液靜脈外滲，液體輸入速度＜2 mL/min，濃度＜20 mg/mL，發(fā)生靜脈炎后送檢剩余液體及輸液器無病原菌污染等排除因消毒不嚴格，輸液器具受到污染，藥液外滲和液體滴數(shù)過快、濃度過高等引起的靜脈炎，醫(yī)生診斷為厄他培南不良反應。其護理措施包括：合理選用靜脈，盡量選擇彈性好、回流通暢、外橫徑較粗的外顯部位，嚴格無菌操作，避免重復穿刺；做好解釋工作，指導患者在吃飯、大小便時注意靜脈的維護，取得患者的配合；老年患者感覺、意識水平有不同程度減退，給藥過程中加強巡視；發(fā)現(xiàn)靜脈炎癥狀或疑有滲漏時立即停止注射，更換注射部位，抬高患肢，用25%硫酸鎂注射液進行局部熱敷，促進恢復。本組2例患者經(jīng)上述處理后癥狀緩解。

2.4 明顯精神狀態(tài)異常 3例患者在用藥3～5 d內(nèi)出現(xiàn)明顯的精神狀態(tài)異常，表現(xiàn)為不同程度的意識朦朧，躁動，胡言亂語，幻視和幻覺，四肢自覺活動等。既往無精神病史，發(fā)病以來未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，行肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氣分析和頭顱CT檢查較用藥前無明顯變化，腦電圖正常，無癲疒間病史等排除因神經(jīng)系統(tǒng)疾病，低血糖，肝性腦病，腎性腦病，癲疒間等引起的精神異常狀態(tài)，醫(yī)生診斷為厄他培南不良反應。遵醫(yī)囑停用或減量能引起神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的藥物。24 h專人陪護，使用床欄保護，必要時使用約束帶保護性約束，防止發(fā)生意外，如墜床、碰傷和意外拔管等。精神狀態(tài)明顯異常影響治療、檢查、監(jiān)護及睡眠時，酌情使用地西泮，咪達唑侖等。本組3例患者中，2例患者因夜間不易入睡遵醫(yī)囑口服地西泮片5 mg，5～7 d內(nèi)癥狀緩解，1例患者24 h躁動明顯，使用地西泮注射液10 mg肌內(nèi)注射，未能得到有效的控制后選用咪達唑侖注射液，先靜脈注射2 mg，繼之以 0.05 mg/（kg·h）靜脈滴注維持，2 d 后患者癥狀減輕停止靜脈滴注，8 d后癥狀緩解。本組3例患者出現(xiàn)明顯精神狀態(tài)異常后停用厄他培南治療，經(jīng)上述處理癥狀緩解，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

2.5 口腔念球菌感染 本組1例患者因腎盂腎炎應用厄他培南1g靜脈輸液，1次/d，在輸液10 d后發(fā)現(xiàn)唇內(nèi)側、軟腭處出現(xiàn)可剝離的白色假膜、紅斑，疼痛。分泌物醫(yī)檢提示口腔念球菌感染?；颊呓谖词褂眉に?、其他抗菌藥物，無免疫力降低的疾病等因素，醫(yī)生診斷為厄他培南不良反應。其護理措施：4%碳酸氫鈉溶液漱口3～4次/d，口含時間3～5 min。擦拭口腔黏膜時用鹽水棉簽或4%碳酸氫鈉溶液輕拭，不可硬剝，減少口腔繼發(fā)感染的機會，制霉菌素軟膏外涂創(chuàng)面?；颊呙咳者M食后要用生理鹽水漱口，清潔口腔，防止食物粘著于潰瘍創(chuàng)面繼發(fā)感染。選擇易咀嚼吞咽的食物,食物溫度適當，減少患者進食不適感。根據(jù)病情酌情應用抗菌藥物。本例患者給予口服氟康唑膠囊50 mg，1次/d，8 d后口腔念球菌感染癥狀消失,分泌物醫(yī)檢結果陰性,未檢測出口腔念球菌。

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[3]Moty l M,Mixson L,Friedland I R,et al.Ertapenem:A Parenteral Long-acting Carbapenemp[J].Clin Chim Acta,2003,25(12):89-95.

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R473.51

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.063

2014-03-14

關洪娜（1982-），女，遼寧沈陽人，本科學歷，主管護師，護士。

方玉桂 謝文鴻]