劉韶珠，顧 燁，周紅玉，葉國(guó)玲

（解放軍第一一七醫(yī)院，浙江杭州 310004）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常見(jiàn)的一種微血管并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)每年有12 000～24 000 例新盲人 是由DR 所致［1］。早期對(duì)單純型DR 進(jìn)行干預(yù)性治療護(hù)理，對(duì)控制病情發(fā)展，防止DR 致盲有著重要意義。延伸護(hù)理是在患者出院后提供的護(hù)理服務(wù)，使住院教育及出院后教育成為一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，利于DR 患者建立健康的飲食和生活方式，延緩了糖尿病和DR 的發(fā)生、發(fā)展，從而提高了生活質(zhì)量［2］。多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)DR 治療護(hù)理進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)性、應(yīng)用性研究，現(xiàn)就治療與延伸護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 DR 的治療

1.1 藥物治療

1.1.1 改善視網(wǎng)膜微循環(huán)的藥物 此類(lèi)藥物由于對(duì)DR 的早期預(yù)防和治療有較好的療效，在臨床被廣泛運(yùn)用。臨床有確切療效的藥物主要有復(fù)方血栓通膠囊，其對(duì)視網(wǎng)膜血流量有明顯改善，從而對(duì)提高視力有一定的療效［3－4］。復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療DR 可以充分發(fā)揮中西醫(yī)各自特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，達(dá)到最佳療效［5］。龍艷等［6］報(bào)道，血栓通注射液聯(lián)合胰島素等西藥用于治療早期DR，有效率高，安全性好。

1.1.2 抗氧化劑 α－硫辛酸作為一種常見(jiàn)的抗氧化劑，能抑制氧自由基對(duì)機(jī)體的損傷，對(duì)糖尿病患者的視網(wǎng)膜起保護(hù)作用［7］。因?yàn)棣粒蛐了峥上抡{(diào)早期糖尿病大鼠視網(wǎng)膜組織中PKC和VEGF蛋白的表達(dá)，干預(yù)早期DR 的發(fā)生、發(fā)展［8］。α－硫辛酸目前臨床已廣泛應(yīng)用。

1.1.3 降低炎癥反應(yīng)的藥物 DR 的發(fā)生機(jī)制與炎癥有關(guān)，辛伐他汀可以降低患者血循環(huán)中炎癥因子的水平［9］，辛伐他汀20 mg睡前口服可用于治療早期DR。復(fù)方丹參滴丸能有效降低早期DR患者炎癥反應(yīng)，并改善血管內(nèi)皮功能，是一種有效輔助治療藥物，對(duì)DR 預(yù)后有重要意義［10］。

1.1.4 明目藥物 芪黃明目膠囊治療DR 安全有效［11］，芪黃明目對(duì)DR 有保護(hù)，可能與上調(diào)Bc1－2表達(dá)、下調(diào)Bax、Caspase－3表達(dá)，抑制細(xì)胞凋亡率有關(guān)［12］。

1.2 激光治療 目前公認(rèn)的防治DR 視力喪失的方法是視網(wǎng)膜激光光凝，及時(shí)有效的激光治療可以延緩DR 的進(jìn)展［13］。早期DR 激光治療后患者的視網(wǎng)膜血流灌注有明顯改善，并且這種改善和術(shù)后患者視力預(yù)后的改善密切相關(guān)［14］。對(duì)于增生型視網(wǎng)膜病變?cè)缙诳梢圆扇∪暰W(wǎng)膜光凝，可以有效防止增生型視網(wǎng)膜病變引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 飲食明目治療 枸杞具有明目作用，枸杞多糖是枸杞子的主要功效成分，可以減輕線(xiàn)粒體的病理改變，阻止神經(jīng)細(xì)胞凋亡，適用于早期糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)病變的防治［15］。近年來(lái)，較多的研究表明枸杞子在防治年齡相關(guān)性黃斑變性、DR 等眼部疾病方面具有一定功效［16］。

1.4 干細(xì)胞治療 研究發(fā)現(xiàn)，在低等脊椎動(dòng)物和哺乳類(lèi)動(dòng)物，甚至人類(lèi)的眼中都存在沉寂的視網(wǎng)膜干細(xì)胞，這些干細(xì)胞可以在一定條件下被激活并增生、分化，因此利用干細(xì)胞治療視網(wǎng)膜疾病被認(rèn)為具有良好的應(yīng)用前景［17］。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)視網(wǎng)膜干細(xì)胞移植方面做了大量的研究［18］，有一定的實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)，還有待驗(yàn)證效果。

2 延伸護(hù)理

2.1 基于醫(yī)院的延伸

2.1.1 一般延伸護(hù)理 研究已經(jīng)證實(shí)DR 的發(fā)生及嚴(yán)重程度與患者的生活習(xí)慣、血糖、血壓、血脂等控制程度密切相關(guān)，護(hù)理干預(yù)可以有效減少早期DR 的發(fā)生，延緩DR 的發(fā)展［19］。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行延伸護(hù)理時(shí)加入DR 相關(guān)針對(duì)性的健康教育內(nèi)容，讓患者充分認(rèn)識(shí)DR 嚴(yán)重性顯得非常必要且有效。對(duì)于尚未出現(xiàn)DR 的糖尿病患者，蔡芹［20］采取建立健康檔案，給予6個(gè)月的家庭延伸護(hù)理，責(zé)任護(hù)士間隔1周電話(huà)隨訪(fǎng)1次，每月組織2次糖尿病知識(shí)的講座，檢查患者自我管理情況，并給出調(diào)整建議，結(jié)果顯示能改善患者的遵醫(yī)行為，維持血糖水平值的穩(wěn)定，有效提高患者的生存質(zhì)量。也有成立專(zhuān)門(mén)的延伸護(hù)理小組、社區(qū)家庭健康教育護(hù)理責(zé)任制等給予較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)，可以有效提高藥物治療的療效以及提高患者的生活質(zhì)量［21－22］，有效控制血糖［23］，從而減少DR 的發(fā)生。但是大多醫(yī)院將電話(huà)隨訪(fǎng)作為服務(wù)的主要形式，其溝通和可控性較差［24］。

2.1.2 手術(shù)治療后的延伸護(hù)理 玻璃體切除手術(shù)和視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是治療DR 的有效方法，對(duì)DR 術(shù)后患者進(jìn)行自我護(hù)理強(qiáng)化教育是提高DR術(shù)后患者生活質(zhì)量的主要方法。郭雪瓊［25］在院內(nèi)發(fā)放自我護(hù)理能力測(cè)定量表調(diào)查問(wèn)卷，此表主要包括自護(hù)責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能4個(gè)維度。針對(duì)每一例患者自我護(hù)理方面的不足給予自我護(hù)理強(qiáng)化指導(dǎo)，并根據(jù)不同的患者情況制定新的護(hù)理方案和確定電話(huà)隨訪(fǎng)的頻次及內(nèi)容?；颊叱鲈汉?個(gè)月內(nèi)，每周至少電話(huà)隨訪(fǎng)1次，每次30～45min，主要內(nèi)容包括健康知識(shí)教育、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、健康運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、眼部護(hù)理?？傊?，對(duì)DR 術(shù)后患者進(jìn)行自我護(hù)理強(qiáng)化教育是必要的、可行的、有效的。

2.2 基于社區(qū)的延伸護(hù)理 周源源等［26］社區(qū)調(diào)查分析顯示，糖尿病患者雖有一定的糖尿病知識(shí)但卻對(duì)DR 認(rèn)知度低，缺乏DR 的相關(guān)防治知識(shí)及定期檢查眼底的依從性，早期DR（非增殖型）由于不損傷或輕微損傷視力，通常患者難以察覺(jué)。社區(qū)健康教育多限于知識(shí)的傳播，缺乏對(duì)知識(shí)傳播到患者態(tài)度行為轉(zhuǎn)變的跟蹤評(píng)價(jià)，高雅杰等［27］運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理模式管理社區(qū)Ⅱ型糖尿病患者，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，原因分析，制定整改措施及效果評(píng)價(jià)，提高治療效果。國(guó)外社區(qū)對(duì)糖尿病患者較多使用個(gè)案管理，效果明顯［28］。國(guó)內(nèi)有研究［29］表明，對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一護(hù)理干預(yù)，每周1次就診及小組授課，每月1～2次的電話(huà)隨訪(fǎng)等社區(qū)糖尿病個(gè)案管理，可以使患者血糖代謝水平有一定改善，并部分改善患者自我管理水平，有效減少DR 的發(fā)生和發(fā)展。社區(qū)干預(yù)使糖尿病患者能自覺(jué)進(jìn)行定期的眼底檢查，對(duì)提高早期DR的診斷及治療，降低失明率，提高患者的生活質(zhì)量具有重大意義。但目前基層醫(yī)療單位缺乏有經(jīng)驗(yàn)的DR 防治人員［30］，從而在護(hù)理干預(yù)效果上打了折扣。

2.3 同伴教育 患者有效的自我管理能力可以增強(qiáng)患者對(duì)臨床治療的依從性，改善糖尿病控制現(xiàn)狀，延緩或阻止DR 的發(fā)生發(fā)展［31］。有研究指出糖尿病患者自我管理處于中等偏低水平［32］。醫(yī)務(wù)人員雖提供了最基本的健康宣教，但并不能滿(mǎn)足所有患者的需求，患者自我管理中遇到問(wèn)題，受醫(yī)療條件所限不能及時(shí)請(qǐng)教醫(yī)務(wù)人員［33］，進(jìn)而影響自我管理的效果。同伴教育是糖尿病健康教育中的一個(gè)持續(xù)、靈活、低成本的教育模式，其隨時(shí)隨地提供服務(wù)的靈活性彌補(bǔ)了正規(guī)衛(wèi)生系統(tǒng)在糖尿病患者教育中的缺陷，讓血糖控制良好、DR 自我管理到位的同伴與其他患者交流管理經(jīng)驗(yàn)，可幫助DR 患者有效地控制疾病發(fā)展。例如糖尿病的飲食治療患者較難掌握及依從，利用同伴教育法對(duì)糖尿病患者采用食品交換份法的健康教育效果有很大的提高［34］。開(kāi)展同伴教育可有效緩解醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的壓力，隨著同伴教育在糖尿病患者中的不斷發(fā)展，逐漸形成了多種模式的健康教育并均具有良好的干預(yù)效果［35］。

2.4 關(guān)注重點(diǎn)人群 糖尿病病程、血糖水平是公認(rèn)的主要危險(xiǎn)因素，血壓、血脂等因素也與其發(fā)生發(fā)展有關(guān)，然而這些公認(rèn)的危險(xiǎn)因素不能完全解釋DR 的發(fā)生［36］。近年來(lái)雙生子研究、家庭聚集性及種族差異研究結(jié)果均提示，遺傳因素在DR 發(fā)生與發(fā)展中起著重要作用［37－38］。對(duì)出院DR 患者的延伸護(hù)理擴(kuò)大到家族中已有糖尿病的患者中，鼓勵(lì)其及早來(lái)院做并發(fā)癥篩查，以期早發(fā)現(xiàn)DR，及時(shí)治療，得到良好的療效。

3 結(jié) 語(yǔ)

早期預(yù)防、及早治療DR，可有效降低疾病發(fā)生率，目前的治療方法為藥物控制、激光治療、輔助治療；延伸護(hù)理可以提高糖尿病患者的遵醫(yī)行為和自我管理能力，提高患者的生存質(zhì)量及預(yù)后，延緩疾病進(jìn)展。我國(guó)延伸護(hù)理尚處于發(fā)展時(shí)期，需要克服目前醫(yī)院與家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之間的脫節(jié)狀態(tài)?？蓪W(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外已成熟的延伸護(hù)理模式，創(chuàng)建適合本國(guó)國(guó)情的實(shí)施措施。

［1］Shaya FT，Aljawadi M.Diabetic retinopathy［J］.Clin Ophthalmol，2007，1（3）：259－265.

［2］崔穎，郭?？疲n云飛，等.2型糖尿病住院患者糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率及危險(xiǎn)因素分析［J］.眼科新進(jìn)展，2012，32（8）：736－739.

［3］郭翠玲，趙仲平，湯愛(ài)燦，等.激光聯(lián)合復(fù)方血栓通治療糖尿病視網(wǎng)膜病變合并黃斑水腫的療效觀(guān)察［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（2）：295－296.

［4］許家駿，梅冰逸，張南.復(fù)方血栓通對(duì)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效觀(guān)察［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（12）：3247－3249.

［5］王巧凡，邱曉堂，湯愛(ài)燦，等.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床觀(guān)察［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（7）：805－806.

［6］龍艷，唐艷，王治榮，等.藥物干預(yù)對(duì)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視野缺損的影響［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（4）：760－761.

［7］周瑾，應(yīng)長(zhǎng)江，李偉.α－硫辛酸對(duì)大鼠糖尿病視網(wǎng)膜病變的保護(hù)作用［J］.中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，33（22）：5667－5669.

［8］郝燕燕，付蓉花，盧振威，等.α－硫辛酸對(duì)早期糖尿病性視網(wǎng)膜病變大鼠視網(wǎng)膜組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和蛋白激酶－C 表達(dá)的影響［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，44（6）：1201－1204.

［9］楊萍，孫書(shū)明，李曉鵬.辛伐他汀對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變和炎癥因子的影響［J］.眼科新進(jìn)展，2013，33（8）：754—756.

［10］楊丕堅(jiān)，李舒敏，呂以培，等.復(fù)方丹參滴丸對(duì)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血管內(nèi)皮功能的影響［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013，19（8）：340－343.

［11］吳烈，晏飛，蘇航，等.芪黃明目膠囊治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究［J］.中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2009，19（2）：74－78.

［12］張會(huì)欣，王宏濤，崔慶飛，等.芪黃明目膠囊對(duì)糖尿病小鼠視網(wǎng)膜細(xì)胞凋亡的影響［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（22）：5612－5614.

［13］鄭志.糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床防治：進(jìn)展、挑戰(zhàn)與展望［J］.中華眼底病雜志，2012，28（3）：209－214.

［14］余欽其，魏蓉，易篤友.早期糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治療后視網(wǎng)膜血流動(dòng)力學(xué)變化的意義［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35（3）：433－435.

［15］郭健，徐國(guó)興，侯澤江，等.枸杞多糖對(duì)糖尿病大鼠視網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33（10）：1404－1407.

［16］王忠忠，魯曉麗，張自萍.枸杞子明目作用的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)新藥雜志，2013，22（14）：1648－1651.

［17］Ballios BG，van der Kooy D.Biology and therapeutic potential of adult retinal stem cells［J］.Can J Ophthalmol，2010（45）：342－351.

［18］楊琨.視網(wǎng)膜干細(xì)胞的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2011，29（9）：852－856.

［19］陳玲玲.護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（11）：1013－1014.

［20］蔡芹.延伸護(hù)理在院外糖尿病患者管理中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2013，19（23）：28－29.

［21］魏梅，陳煥娣，譚靜，等.延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者生活質(zhì)量的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（9）：1473－1475.

［22］張永樂(lè).社區(qū)家庭健康教育護(hù)理責(zé)任制應(yīng)用于糖尿病患者的效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（15）：79－80.

［23］Davis RM，Hitch AD，Sslaam MM.Telehealth improves diabetes selfmanagement in an underserved community：diabetes tele care［J］.Diabetes Care，2010，33（8）：1712－1717.

［24］吳媛.延續(xù)性護(hù)理在糖尿病健康教育中運(yùn)用的探討［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（26）：5609－5610.

［25］郭雪瓊.自我護(hù)理對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病變術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（16）：2646－2648.

［26］周源源，劉玉瓊，李賽花，等.社區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變防治知識(shí)認(rèn)知度的調(diào)查分析［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（1）：73－74.

［27］高雅杰，馬駿.PDCA 循環(huán)法在Ⅱ型糖尿病患者中醫(yī)延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用效果研究［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2013，24（6）：1493－1494.

［28］Joo JY，Huber DL.An integrative review of case management for diabetes［J］.Prof Case Manag，2012，17（2）：72－85.

［29］李菁，李崢，潘慧，等.2型糖尿病患者社區(qū)個(gè)案管理的效果分析［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48（3）：257－260.

［30］朱章玲，馬茜茜，陳紅宇，等.糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查與防治中存在的問(wèn)題及對(duì)策［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（2A）：74－76.

［31］American Diabetes Association.Diabetes management in correetional institutions［J］.Diabetes Care，2007，30（suppl1）：77－84.

［32］徐靈莉，高麗，劉曉玲，等.483例糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（36）：4390－4394.

［33］Boothroy RI，F(xiàn)isher EB.Peers for progress：promoting peer support for health around the world［J］.Fam Pract，2010，27（suppl 1）：i62－i68.

［34］丁蘭，丁靜，武琳，等.應(yīng)用同伴教育法指導(dǎo)社區(qū)糖尿病患者采用食品交換份法行飲食治療的臨床觀(guān)察［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25（7）：78－80.

［35］牛林艷，黃金.同伴教育在糖尿病健康教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（1）：79－82.

［36］Cheung N，Mitchell P，Wong TY.Diabetic retinopathy［J］.lancet，2010（376）：124－136.

［37］Hietala K，F(xiàn)orsblom C，Summanen P，et al.Heritability ofproliferative diabetic retinopathy［J］.Diabetes，2008（57）：2176－2180.

［38］Arar NH，F(xiàn)reedman BI，Adler SG，et al.Heritability of theseverity of diabetic retinopathy：the FIN13－Eye study［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2008（49）：3839－3845.