陳 林，黃麗華

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）是以救治各類重癥及多系統(tǒng)功能衰竭的新生兒為主的診療系統(tǒng)［1］。由于NICU 環(huán)境的獨特性和復雜性，加上新生兒各生理器官功能發(fā)育尚未成熟、免疫系統(tǒng)尚未完善、抵抗力低且無法用語言表達，疾病的轉(zhuǎn)歸及環(huán)境的因素會影響新生兒日后的生長發(fā)育［2］。為此，為患兒提供優(yōu)質(zhì)、安全的護理顯得尤為重要。如何衡量NICU 的護理質(zhì)量，國外對此做了較多的研究。NICU 護理質(zhì)量敏感性指標是對護理質(zhì)量的量化測定，是用來評價臨床護理質(zhì)量及護理活動的工具［3］，其結(jié)果能客觀、真實地反映護理質(zhì)量的好壞［4］?，F(xiàn)就國外的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 低體重兒的質(zhì)量評價指標

Profit等［5］研究的一個適用于NICU 極低出生體重兒的綜合質(zhì)量評價指標，命名為嬰兒監(jiān)測。Profit等從美國加州圍產(chǎn)期保健質(zhì)量（CPQCC）和佛蒙特州牛津網(wǎng)絡（VON）中選取28項質(zhì)量指標，以安全性、有效性、可用性、及時性、公平性和以患兒為中心6要素，運用德爾菲法由15名新生兒專家最后確定了9項質(zhì)量指標，即產(chǎn)前類固醇激素的使用、視網(wǎng)膜病變的及時測評、遲發(fā)性敗血癥、低體溫、氣胸、生長速率、孕36 周氧含量、出院后母乳喂養(yǎng)、住院死亡率。未入選的嚴重顱內(nèi)出血、入院后第1小時的體溫、產(chǎn)后類固醇慢性肺部疾病和住院時間被選為“前哨指標”。這些是明確量化的質(zhì)量指標，均可以記錄在新生兒監(jiān)護記錄單上，也可以用于醫(yī)院內(nèi)部的質(zhì)量改進和醫(yī)院間的護理質(zhì)量比較。Kowalkowski等［6］針對上述9項質(zhì)量指標，從美國圍生期協(xié)會選取了48名臨床新生兒專家從重要性、可靠性、有效性、科學性和可用性5個方面進行評價，74%的專家認為這些指標是合理的，對于不在指標內(nèi)的出生后2h表面活性劑和嚴重顱內(nèi)出血兩項指標存在爭議，部分專家認為其是有意義指標，在以后的研究中需逐步提高其監(jiān)測價值。Profit等［7］通過皮爾遜相關(guān)數(shù)據(jù)分析9項質(zhì)量指標得出，除了氣胸外，其余指標均為有意義指標，各個指標是獨立指標，但基于臨床文獻發(fā)現(xiàn)這些指標又有強烈的相關(guān)性，如NIUC 死亡率和產(chǎn)前使用激素的關(guān)系。

2 NICU 通用質(zhì)量評價指標

2.1 結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果模式的質(zhì)量評價指標 20世紀60年代末，Donabedian［8］提出了用結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果3維度模式對醫(yī)療保健服務進行質(zhì)量評價，該模式提出后被廣泛應用于護理質(zhì)量評價。Elverson等［9］在這個模式的基礎上，針對新生兒的護理，對質(zhì)量評價指標進行了整理，結(jié)構(gòu)指標有：每年進出院患兒人數(shù)，各類人員（注冊護士、實習護士、輔助人員）提供照護的護理時數(shù)，每例患兒每天接受的護理時數(shù)，復蘇團隊的組成和成員數(shù)量，具有新生兒復蘇術(shù)資格的員工比例，注冊護士管床數(shù)目，注冊護士教育程度，注冊護士在NICU 工作年數(shù)，注冊護士工作滿意度，護理工作的一致性，新生兒疾病嚴重程度；過程指標有：22～39周新生兒使用表面活性劑治療＜2h者，黃金時間段的新生兒復蘇，手衛(wèi)生，團隊合作，以家庭為中心的護理，視網(wǎng)膜病變的及時監(jiān)測；結(jié)果指標有：NICU 第1次體溫＜36°C，NICU 入院后1h體溫測量，體溫＞37.5°C，氣胸，新生兒敗血癥或腦膜炎，在極低出生體重兒的敗血癥或腦膜炎、感染，孕36周氧含量，吸氧天數(shù)，腸外營養(yǎng)天數(shù)，每日增重量，出院后的母乳喂養(yǎng)，住院時間，家庭滿意度，再次入院治療。護患比是一個衡量質(zhì)量的結(jié)構(gòu)指標，Kenner等［10］報道，在巴基斯坦由于護理人力的短缺造成NICU 存在巨大的安全隱患，但Elverson等［9］認為護患比對于成人來講，是一個強大的質(zhì)量指標，而極少的證據(jù)支持護患比與NICU 臨床結(jié)果的關(guān)系，其強調(diào)照護患兒的一致性在NICU 更重要。有研究［11］也證實，照護患兒的一致性與家庭滿意度成正相關(guān)，且較高的一致性可以顯著降低醫(yī)院感染，縮短住院時間。Elverson等［9］認為NICU 環(huán)境可能是一個影響護理結(jié)果的結(jié)構(gòu)指標，值得探討研究。暴露在長久的噪音和光線刺激下，新生兒神經(jīng)發(fā)育會滯后，美國兒科科學院建議NICU 聲音水平若超過45 分貝就應該引起注意［12］。同時，改變原來多人共居的病室為獨立或半獨立的NICU 病室，可明顯降低噪音和光線刺激，減少新生兒覺醒時間，住院時間平均可以縮短1.49d［13］。

2.2 護理主導的質(zhì)量評價指標 Lacey等［14］強調(diào)護理敏感性指標的另外一種思考方式是這個指標是否完全由護士所主導，認為護理行為直接關(guān)系到患兒治療質(zhì)量和效果，其結(jié)果能敏感地影響護理實踐，能客觀、真實地反映護理質(zhì)量的好壞。通過文獻回顧、專家測評，形成一組適用于兒科及重癥監(jiān)護室的6項護理質(zhì)量敏感性指標，即搶救失敗、醫(yī)院感染、非計劃拔管、給藥錯誤、疼痛管理、外周靜脈注射外滲。其中疼痛管理和外周靜脈注射外滲這兩個指標被認為是監(jiān)測專業(yè)護士實踐的敏感性指標。外周靜脈注射外滲及其相關(guān)并發(fā)癥在兒科患兒和新生兒患兒中有較高的發(fā)生率，建議繼續(xù)探索靜脈外滲與護理工作時數(shù)的關(guān)系。有文獻［15］分析，NICU 護士缺乏相應的?？婆嘤柡屠^續(xù)教育，沒有識別危險信號的能力，無法在黃金時間內(nèi)及時進行新生兒復蘇，造成搶救失敗，導致新生兒死亡率上升。Reynolds 等［16］認為NICU的護士需取得新生兒重癥監(jiān)護資格認定，同時進行新生兒復蘇術(shù)的培訓及考核，將具有新生兒復蘇術(shù)資格的員工比例列為質(zhì)量評價指標。

2.3 健康相關(guān)的生活質(zhì)量指標 WHO 提出了健康的定義：健康不僅僅是沒有軀體疾病，還要有完整的生理、心理和社會適應能力。在NICU 的治療期間，諸多因素會影響新生兒日后的健康狀況。健康相關(guān)的生活質(zhì)量指標作為衡量醫(yī)院管理的一個重要工具，旨在量化醫(yī)療治療措施對患者生理、社會、情感和心理狀態(tài)的影響，可以指導護士正確評估患者，幫助決策者優(yōu)化治療方案［17］。Boss等［18］參考成人及兒科的通用指標，結(jié)合新生兒的專科特性，形成了5 個方面的NICU 健康相關(guān)的生活質(zhì)量指標。即疼痛指標、神經(jīng)行為指標、睡眠指標、軀體癥狀指標和新生兒特有的?？浦笜耍ㄩL時間暴露在光線和噪音下、侵入操作的頻率、與家庭成員的肌膚接觸等）。文獻［19］全面闡釋了NICU 新生兒疼痛的表現(xiàn)、來源及危害，來自疼痛的緊張性反應會導致新生兒一系列的并發(fā)癥發(fā)生和影響恢復，并且新生兒會記住這些疼痛經(jīng)歷，對心理造成一定的影響，認為疼痛是一個非常有意義的評價指標，護士需做好疼痛的預防和管理。

2.4 安全相關(guān)性質(zhì)量評價指標 由于NICU 環(huán)境獨特性和復雜性，加上新生兒特別脆弱，增加了醫(yī)療差錯的風險。Samra 等［20］回顧大量文獻發(fā)現(xiàn)，在NICU 最常見的安全事件是用藥錯誤，NICU 新生兒藥物不良事件發(fā)生率為13%～91%，其次是醫(yī)院感染發(fā)生率28%、靜脈注射外滲發(fā)生率16%、非計劃拔管發(fā)生率8%、顱內(nèi)出血和局部缺血發(fā)生率10.5%。Sekar［21］從醫(yī)源性并發(fā)癥方面也證實了約一半的醫(yī)源性并發(fā)癥是與用藥錯誤相關(guān)，其主要原因是未正確執(zhí)行醫(yī)囑。Sharek等［22］報道最常見的醫(yī)源性事件是醫(yī)院感染，其次是藥物錯誤。Ligi等［23］認為最嚴重的醫(yī)源性不良事件是醫(yī)院感染和呼吸系統(tǒng)事件，最常見的是皮膚損傷和用藥錯誤。皮膚損傷主要由周圍靜脈注射外滲所引起，17%會發(fā)生皮膚壞死。用藥錯誤一般發(fā)生在執(zhí)行階段，通常是錯誤劑量。低出生體重、胎齡、住院時間、中心靜脈導管、呼吸機的使用是醫(yī)源性不良事件的高危因素。

3 結(jié) 語

護理質(zhì)量評價指標作為一種有效的服務項目管理工具，可通過系統(tǒng)監(jiān)測護理活動的過程、結(jié)果等內(nèi)容來綜合評價工作的實際效果。國外已從多個層面、多個角度探索并形成了完整的NICU 護理質(zhì)量評價指標，國內(nèi)的相關(guān)研究尚在起步階段。護理管理者可以借鑒國外已發(fā)展成熟的專科質(zhì)量評價指標，結(jié)合我國的具體情況，制訂出準確、具有特異性的質(zhì)量評價指標來保證護理工作的有效性，保障患兒的安全。

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