金 莉，程善飛

（湖州市第三人民醫(yī)院，浙江湖州 313000）

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是帶狀皰疹最常見并發(fā)癥，即皮疹消退1月后疹區(qū)持續(xù)性痛。PHN 是困擾老年患者的頑固性疼痛之一，嚴(yán)重影響著患者的心身健康［1］。PHN 的發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)，60歲以上老年患者發(fā)病率約為50%，70歲以上老年患者發(fā)病率約為75%，且以高齡患者居多［2］。PHN 的治愈比較困難，臨床治療的主要目的是有效控制疼痛和促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)［3］，常見治療措施包括藥物治療、神經(jīng)阻滯等。2013年6月至2014年6月，本院疼痛科應(yīng)用硬膜外持續(xù)自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵治療PHN，取得較好療效，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組37例，男17例，女20例；年齡61～84 歲，平均年齡（72.45±11.43）歲；病程＜1月8例，1～3月10例，＞3月19例，最長時(shí)間達(dá)10余年；帶狀皰疹分布：胸背部18 例，腰腹部8例，頸肩及上肢10例，下肢1 例；疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［4］評 分4～5分14例、6～7分12例、8～9分11例，疼痛性質(zhì)有局部觸覺敏感、抽搐痛、持續(xù)性銳痛等。入院前均接受過抗病毒、口服阿片類藥物及神經(jīng)阻滯等治療。

1.2 治療方法 患者入院后于手術(shù)室行硬膜外腔置管，皮下隧道連接于鎖骨上窩或一側(cè)下腹部皮下；術(shù)中采用造影劑標(biāo)記及X 線透視，確定導(dǎo)管在位有效，接PCA 泵。PCA 泵容量以100 ml為標(biāo)準(zhǔn)，藥物組成：局麻藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、甾體類激素、阿片類鎮(zhèn)痛藥等，依據(jù)疼痛性質(zhì)、程度及患者的治療反應(yīng)進(jìn)行不同藥物組合配方。局麻藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥等藥物濃度以抑制疼痛療效進(jìn)行滴定，以達(dá)到最低有效濃度進(jìn)行給藥。

1.3 結(jié)果 37例患者導(dǎo)管留置時(shí)間7～14d，平均10.38d。治療結(jié)束時(shí)疼痛評分為0～3分17例（45.95%）；3～6分13例（35.13%），繼續(xù)門診藥物治療；6分以上者7例（18.92%），采取其他治療方案如星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、神經(jīng)毀損治療等。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 因疼痛困擾，老年患者容易產(chǎn)生焦慮、緊張、煩躁甚至情緒低落、悲觀失望，護(hù)士針對患者病情進(jìn)行護(hù)理評估，主動了解其心理狀態(tài)，向患者介紹住院環(huán)境及疼痛疾病診療現(xiàn)狀及效果，減輕或消除其不良心理。鼓勵患者家屬及子女多陪伴，使患者保持心情愉快。本組患者入院后經(jīng)過宣教及心理疏導(dǎo)，患者對疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識，均能接受PCA 治療。

2.2 一般護(hù)理 了解術(shù)中患者生命體征，穿刺過程是否順利，導(dǎo)管放置的位置以及留置長度并做好記錄。囑患者去枕平臥6h，禁食2h，麻醉鎮(zhèn)痛藥可抑制交感神經(jīng)興奮引起的去甲腎上腺素釋放，提高痛閾，同時(shí)使脈率減慢，血壓降低。鎮(zhèn)痛期間給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，嚴(yán)密觀察疼痛改善情況。告知患者使用硬膜外PCA 泵可能會出現(xiàn)的不適反應(yīng)，如惡心、嘔吐、胸悶不適、定向障礙等，并告知如有不適要及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員，避免耽誤病情處置。

2.3 疼痛護(hù)理 由于PCA 止痛法是按需自控方式給藥，即患者在自覺疼痛難忍時(shí)可自行按壓鎮(zhèn)痛泵的PCA 按鈕，給以預(yù)先設(shè)定好的追加劑量，具有暗示和心理安慰作用，每班采用VAS評分法評估疼痛分值，疼痛發(fā)生變化隨時(shí)評估，詳細(xì)記錄患者疼痛性質(zhì)、發(fā)作頻率、劇烈程度、疼痛發(fā)作時(shí)的并發(fā)癥狀等，為醫(yī)生調(diào)整硬膜外PCA 藥物治療的方案（用量、速度）提供可靠依據(jù)。止痛效果不佳時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整PCA 泵，不可隨意肌內(nèi)注射止痛藥物，以免藥物過量導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。病情允許的情況下鼓勵患者聽音樂、看電視、下棋、與病友聊天或打游戲等，可以分散患者的注意力，提高對疼痛的耐受力。本組患者經(jīng)PCA 治療后疼痛分值下降3～4分，患者對治療有信心。

2.4 藥物護(hù)理 PCA 常用鎮(zhèn)痛藥對呼吸有明顯抑制作用，護(hù)士密切觀察患者呼吸變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。PCA 泵使用嗎啡等阿片類藥物可抑制腸蠕動，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)活動，臥床患者多翻身，多食新鮮蔬菜、水果，增加飲水量，定時(shí)按摩腹部［5］。PHN 因無根治方法，PCA 療程結(jié)束后為穩(wěn)定治療效果，配合鎮(zhèn)痛藥物輔助治療仍然必不可少。服用鎮(zhèn)痛藥期間指導(dǎo)患者避免過量服用，密切觀察有無胃腸道反應(yīng)及呼吸抑制等副反應(yīng)，如有不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)處理。本組患者未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物副反應(yīng)。

2.5 硬膜外PCA 導(dǎo)管的護(hù)理 留置導(dǎo)管前告知患者留置目的、注意事項(xiàng)等，患者回病房輕柔抬放患者，切忌拖、拉、拽，妥善固定導(dǎo)管，指導(dǎo)患者翻身時(shí)注意避免導(dǎo)管扭曲受壓。留在體外的導(dǎo)管呈弧形固定，利于導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定余地，防止導(dǎo)管脫出；保持導(dǎo)管口周圍皮膚清潔干燥，使用3M 透氣薄膜敷貼固定，有利于觀察穿刺點(diǎn)情況及導(dǎo)管長度，敷貼夏天每日更換，冬季隔天更換，當(dāng)敷貼潮濕、松脫或污染時(shí)及時(shí)更換，更換敷貼時(shí)，穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管及周圍皮膚用復(fù)合碘由里向外消毒，直徑大于10cm，同時(shí)標(biāo)注置管時(shí)間、導(dǎo)管長度及更換敷貼時(shí)間。自控鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間長，每次加藥時(shí)嚴(yán)格消毒注入口，防止污染導(dǎo)致硬膜外感染。置管期間觀察穿刺局部及全身情況，如出現(xiàn)導(dǎo)管周圍皮膚紅腫、滲液，不明原因發(fā)熱，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管并做培養(yǎng)、及時(shí)應(yīng)用敏感抗生素對癥處理。注意觀察鎮(zhèn)痛泵接頭有無滲漏、松脫，及時(shí)妥善固定或更換接頭以免液體外漏達(dá)不到鎮(zhèn)痛效果。本組患者PCA 置管時(shí)間7～14d，未發(fā)生導(dǎo)管脫落及導(dǎo)管相關(guān)性感染等情況。

3 小 結(jié)

PHN 行硬膜外PCA 治療期間，根據(jù)老年患者疾病特點(diǎn)，做好心理護(hù)理，加強(qiáng)疼痛評估及導(dǎo)管護(hù)理，注意觀察藥物的反應(yīng)，鼓勵患者多活動，保障治療的順利進(jìn)行，減輕患者痛苦。

［1］李源.22例老年患者帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的護(hù)理［J］.北方藥學(xué)，2014，11（2）：195－196.

［2］劉曉明，楊軒，金毅.老年人帶狀皰疹后神經(jīng)痛［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（8）：849－851.

［3］葉丹麗，劉慶.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療進(jìn)展［J］.西南軍醫(yī)，2013，15（2）：166－168.

［4］盛卓人，王俊科.實(shí)用臨床麻醉學(xué)［M］.4版.北京：北京科學(xué)出版社，2009：782.

［5］陸紅葉，徐黛玉，沈麗娟.骨科患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（5）：461－462.