李美素，馬國群，陳 林

（杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州 311400）

胃癌是一個全球性的疾病，在癌癥相關死亡中名列第二位［1］。近年來，腹腔鏡技術對推動胃腸外科領域的技術進步發(fā)揮了越來越重要的作用。手輔助腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術是指手術醫(yī)生通過藍蝶手助裝置，進行改良腔鏡技術的手術方式。對于進展期胃癌的外科治療，該術式從淋巴結清掃程度、腫瘤切除范圍和近期臨床療效上，均能夠達到與開腹手術相當的水平，并具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點［2］。手助裝置既可防漏氣，又可保護切口，避免腫瘤在切口種植，因而該術式在國內外逐步發(fā)展和成熟起來［3］。2012年6月至2014年6月，本院外科對15 例胃癌患者施行改良手輔助下腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術，效果較好，現將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男9例，女6例；年齡35～75歲，平均年齡（50.5±2.5）歲；腫瘤大小5～10cm，平均7.8cm。所有患者術前均行腹部CT檢查和胃鏡檢查，經組織病理學檢查確診為胃癌，術前檢查均未發(fā)現肝臟及其他部位轉移灶。

1.2 手術方法 患者全麻后于劍突和臍部之間作一長約8.0cm 縱向切口（全胃或近端胃切除切口緊貼劍突下，遠端胃切除切口取十二指腸球部在腹壁的投影處），置入藍蝶底座。建立CO2氣腹，先通過小切口在腹腔鏡下沿橫結腸切斷部分大網膜及切除部分橫結腸系膜前葉，切斷、結扎胃網膜右動靜脈，清掃第6組淋巴結；切除肝十二指腸韌帶腹膜前葉，根據需求選擇性進行Kocher切開，離斷胃右動靜脈，清掃第12a組淋巴結，自肝臟附著處切斷肝胃韌帶。結扎、切斷胃網膜右動靜脈，直視下切除肝十二指腸韌帶腹膜前葉，切斷、結扎右動靜脈，切除小網膜。距幽門下約3cm，用荷包鉗閉合十二指腸后予以切斷，上吻合器底釘座，切除胰腺前被膜。分離胃胰皺摺，切斷、結扎胃左動靜脈，裸化胃小彎高位，用25cm 管型吻合器行胃十二指腸畢Ⅰ式吻合，用腔鏡60cm 切割閉合器閉合胃體近端，去除標本。

1.3 結果 15例患者的手術均獲得成功，無中轉開腹的患者，手術平均時間為240 min，術中失血量平均為245ml。術后均無吻合口瘺、切口感染、出血等并發(fā)癥。住院時間為7～13d，平均8d。

2 手術護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 巡回護士于術前1d到病房了解患者的基本病情，向患者介紹術前腸道準備的方法及重要性，備皮的注意事項，腔鏡手術的體位及過程等，減輕患者心理負擔，使之以良好的心態(tài)接受手術。由于腹腔鏡手術需在臍周穿刺，對臍部皮膚的清潔要求較嚴格［4］，病房護士用松節(jié)油徹底清潔患者的臍部，防止術后切口感染。

2.1.2 物品準備 除了一般的腹腔鏡器械外還要準備Trocar 10mm 2個、Trocar 5mm 3個，氣腹針、長柄針鉗1把、長柄剪刀1把、腸鉗2把、超聲刀、2－0荷包針、合成夾、直針、60mm 釘倉、石蠟油，吻合器及藍蝶裝置。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 接患者入手術室，按手術安全核查表認真核對患者，播放輕松、愉快的輕音樂，讓患者以最佳的心理狀態(tài)迎接手術。為患者建立靜脈通路，認真落實各項術前準備，完成術前抗生素靜脈滴注。妥善安置患者，協助麻醉師進行中心靜脈置管及全身麻醉。為患者留置導尿管，妥善放置導尿管。擺好手術體位，取“大”字形平臥位，雙腿外展20～30°，頭高腳低傾斜30°［5］，骶尾部選用柔軟墊墊好，以保護皮膚減少摩擦，患者左手靜脈輸液用托手架固定好，右手放到床邊，粘貼負極板，妥善固定四肢及各類管道導線，小腿部以厚海綿墊高。放置手術監(jiān)視器兩臺，主監(jiān)視器放置在患者右肩位置，另一監(jiān)視器放置患者頭部的左側方，超聲刀、高頻電刀放置術者側，將超聲刀與電刀腳踏放置術者位置，將手術臺上各種無菌的管道、導線與相應主機妥善連接，調試好各種設備，使之處于工作狀態(tài)。將手術床搖至頭低腳高位，根據手術需要隨時調節(jié)手術床角度［6］。手術開始前與器械護士認真清點縫針、紗布兩遍，并逐一做好記錄。術中嚴密觀察患者的生命體征，及時提供術中所需的物品。根據手術的進展隨時調整各儀器，當術者把預熱的鏡體放入腹腔后關掉無影燈，腹部小切口切皮時及時打開無影燈，準備好（42～43℃）無菌蒸餾水，用于沖洗腹腔。關閉腹腔前、后及縫合皮膚之前與器械護士認真清點手術用物，特別是紗布條，嚴防物品遺留于腹腔內，并逐一做好護理記錄。

2.2.2 器械護士配合 器械護士提前15～20min洗手，術前要熟悉手術每一步驟，檢查腹腔鏡器械的完整性，熟練掌握吻合器、閉合器等各種器械的型號、使用方法。腹腔鏡器械使用前器械護士用等滲鹽水沖洗各個管腔，并安裝好各種腔鏡器械，按使用先后順序一一擺好，并和巡回護士清點敷料、器械等物品。消毒鋪巾后，協助醫(yī)生與巡回護士一起連接好攝像、氣腹、光源、電凝等線路后妥善固定。安裝好超聲刀，連接吸引器、電刀筆并固定在手術床的左邊保護袋內。建立氣腹，碘伏棉球消毒臍部，兩把布巾鉗提起臍孔處皮膚，氣腹針穿刺，確認入腹腔后充氣，設置腹腔內壓為12～14mmHg［7］，流量為5L／min。在手術開始時首先連接好單極電凝及超聲刀，開腹放置藍蝶下部分，待直視切除部分大網膜和橫結腸細膜前葉后準備12 mm、5 mmTrocar套管針及藍蝶上部分、建立氣腹。用超聲刀切斷部分脾胃韌帶，切斷胃網膜右動靜脈，隨時遞上所需器械及大小適合的鈦夾，關掉氣腹后取出藍蝶上部分，直視下切除肝十二指腸韌帶腹膜前葉，結扎右動靜脈，切除網膜，距幽門下約3cm，準備荷包鉗、荷包線，閉合十二指腸，上吻合器底釘座，結扎胃左動靜脈，裸化胃小彎高位后，準備25cm 管型吻合器行胃十二指腸畢Ⅰ式吻合，再用腔鏡60cm 切割閉合器閉合胃體近端，用小碗裝好標本，準備好溫蒸餾水沖洗腹腔，放置腹腔引流管。

2.3 術后護理

2.3.1 患者處置 手術結束后由巡回護士擦除遺留在患者皮膚表面的消毒液及血跡，并為其穿好衣褲，注意保暖，做好護理記錄，送恢復室與麻醉護士做好交接。待患者麻醉清醒，病情平穩(wěn)后由恢復室護士護送患者回病房，并與病房護士認真做好交接班。

2.3.2 器械處理 將使用后的腔鏡器械放入含酶的超聲機內反復清洗（時間約10 min），高壓水槍沖洗管腔至干凈。器械上的所有零件、螺絲集中放置，不可遺失。洗好的腔鏡器械用氣槍吹干鏡面，禁用粗糙物品擦洗，各類導線嚴禁纏繞、打折，應自然彎曲盤好。保證器械性能良好，使其更好地用于下一次手術。

3 小 結

改良手輔助腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術護理配合主要是，術前做好術前訪視和手術物品準備；術中巡回護士認真做好核對，正確安置患者體位，作好物品管理，密切觀察病情變化，器械護士熟練掌握各種器械的性能、構成、拆裝方法，手術中的每一步驟做到合理、及時、準確供給手術器械和材料，確保手術順利進行。

［1］Parkin DM，Bray F，Ferlay J，et al，Global cancer statics，2002［J］.cancer Jclin，2005，55（2）：74－108.

［2］劉立業(yè)，曹永寬，羅國德，等.手輔助腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術15例［J］.廣東醫(yī)學，2012，33（2）：266－267.

［3］龔琴.手助腹腔鏡胃癌根治手術配合體會［J］.世界最新醫(yī)學信息文摘，2013，13（15）：433.

［4］張立峰.腹腔鏡胃癌根治術的圍手術期護理［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（12）：929.

［5］孫波，洪欽政，胡丹，等.腹腔鏡輔助下近端胃癌根治術圍術期的護理配合［J］.中國微創(chuàng)外科雜 志，2011，11（12）：1147－1149.

［6］徐艷.腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術39例護理配合［J］.齊魯護理雜志，2011，17（26）：57－58.

［7］許敏，鄧志紅.腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術的手術配合［J］.護士進修雜志，2010，25（20）：1920－1921.