楊喜群，任蔚虹，張 瓊，陳肖敏

（1.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

病態(tài)肥胖通常是指超過(guò)理想體重45kg及以上或者體重指數(shù)（BMI）≥35kg／m2且伴有一些肥胖相關(guān)疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、高脂血癥等）。病態(tài)肥胖目前尚無(wú)治療藥物，飲食及生活方式可以有效控制病態(tài)肥胖。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，腹腔鏡下胃轉(zhuǎn)流術(shù)（laparoscopic Roux－en－Y gastric bypass，LRYGB）是目前應(yīng)用相對(duì)廣泛的術(shù)式，并且已經(jīng)成為治療病態(tài)肥胖的有效方法［1－4］。國(guó)內(nèi)外實(shí)施胃轉(zhuǎn)流手術(shù)的研究對(duì)象主要集中在 病 態(tài) 肥 胖 癥［5］。2011年3月，國(guó) 際 糖尿病聯(lián)盟發(fā)表聲明［6］：胃轉(zhuǎn)流術(shù)是治療2型糖尿病的治療措施之一。據(jù)報(bào)道［7－8］，LRYGB 術(shù)中的 多余體質(zhì)量減少率（EWL）65%～80%，對(duì)Ⅱ型糖尿病的緩解率可達(dá)80%～90%。2012年8月至2014年10月，浙江省人民醫(yī)院肥胖和糖尿病治療中心利用雙腔氣囊胃管在LRYGB 術(shù)中作為支撐和導(dǎo)引，成功為23例病態(tài)肥胖患者實(shí)施胃減容術(shù)，現(xiàn)將術(shù)中配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男10例，女13例；年齡18～38 歲，平均28 歲；入院時(shí)體重120～280kg，平均135.5kg。BMI 41.5～81.23kg／m2，平均51.3kg／m2。伴有疾?。焊哐獕?5 例，糖尿病10例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉下，在患者雙側(cè)鎖骨中線肋緣下及劍突下行3個(gè)直徑0.5cm 的穿刺孔，另在臍上右方和左上方分別行1cm 和1.2cm 的穿刺孔。術(shù)中使用超聲刀緊貼胃大彎處游離各條韌帶，充分暴露胃底部。當(dāng)醫(yī)生游離胃大彎、胃小彎時(shí)，巡回護(hù)士插入28F 雙腔氣囊胃管至胃幽門部，協(xié)助醫(yī)生游離胃及胃小囊。醫(yī)生運(yùn)用切割閉合器，對(duì)消化道進(jìn)行“短路”改造，即首先橫行離斷胃，近端胃腔容積約為原胃的10%，距Treitz韌帶70～90cm 處，上提空腸，近端胃與空腸行結(jié)腸前端側(cè)吻合，距胃腸吻合口遠(yuǎn)端100～150cm 處行近端小腸和遠(yuǎn)端小腸側(cè)側(cè)吻合，重建消化道，目的是使得食物不再經(jīng)過(guò)胃遠(yuǎn)端、十二指腸和部分空腸上端。

1.3 結(jié)果 23例患者術(shù)中順利，術(shù)后未發(fā)生吻合口狹窄，有1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)功能性胃排空減慢，持續(xù)2周后好轉(zhuǎn)出院；術(shù)后3個(gè)月，患者平均體重下降17.3kg。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 實(shí)行專人術(shù)前訪視制度。手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前1d下午訪視患者，查看患者術(shù)前各項(xiàng)檢查單，特別是營(yíng)養(yǎng)和脂質(zhì)代謝指標(biāo)，糖尿病或胰島素抵抗指標(biāo)，維生素和微量元素的檢測(cè)結(jié)果，凝血功能、D－二聚體檢測(cè)值，了解深靜脈血栓情況。運(yùn)用焦慮自評(píng)量表和生存質(zhì)量測(cè)定量表對(duì)患者進(jìn)行全面了解。向患者介紹手術(shù)室工作流程，基本手術(shù)過(guò)程以及手術(shù)室高精尖的儀器設(shè)備，使患者對(duì)手術(shù)室工作和環(huán)境有初步的了解，減少術(shù)前的恐懼心理，提高手術(shù)配合度和患者滿意度。

2.1.2 器械及物品準(zhǔn)備 手術(shù)敷料：大洞巾，大腹包，衣服包，持物鉗；手術(shù)器械：剖腹探查包，腔鏡普外包，30°鏡頭，加長(zhǎng)腔鏡腸鉗，加長(zhǎng)撥棒，加長(zhǎng)持針器，加長(zhǎng)吸引器，加長(zhǎng)分離鉗，鞋底針，氬氣刀頭；一次性物品：器械護(hù)套，6cm×7cm 敷貼，15＃刀片，吸引皮管，沖洗管，電凝勾連接線，引流管；縫線：可吸收包括VCP603、J422、J311，非吸收縫線2／0倒刺線；28F 雙腔氣囊胃管，直線切割縫合器，超聲刀及5 mm 超聲刀頭，可視加長(zhǎng)穿刺器，12mm 穿刺器，鈦夾，10mm Hem－o－lok夾，可吸收夾若干，切口保護(hù)器；設(shè)備：腹腔鏡機(jī)組，超聲刀，血管閉合系統(tǒng)，吸引裝置。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 患者進(jìn)入手術(shù)室后熱情接待，微笑服務(wù)，以減輕患者恐懼和焦慮的心情；核對(duì)患者信息，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，建立靜脈通路，保持輸液通暢。協(xié)助麻醉師氣管插管，妥善固定。安置患者體位避免拖、拉、推等動(dòng)作，盡可能使其舒適，固定雙上肢于手術(shù)床擱手板上，勿過(guò)度外展；氣腹建立后，緩慢抬高手術(shù)床頭20～30°。嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)展和生命體征變化，根據(jù)醫(yī)生需求，將28F 雙腔氣囊胃管頭端2／3 長(zhǎng)度表面涂以潤(rùn)滑油［7］，經(jīng)口腔緩慢插入胃。確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后，將胃內(nèi)容物吸除干凈，將胃管退至賁門前方，連接引流袋，避免胃液流出，妥善固定胃管。根據(jù)主刀醫(yī)生的手術(shù)步驟調(diào)節(jié)胃管的長(zhǎng)度和方向，增加醫(yī)生游離胃時(shí)組織張力，便于操作。隨著手術(shù)進(jìn)展，放松固定胃管系帶，胃管逐漸往胃體、幽門方向做好相應(yīng)支撐和導(dǎo)引作用，巡回護(hù)士集中注意力跟隨醫(yī)生的手術(shù)進(jìn)展，避免用力過(guò)度而造成意外傷害。醫(yī)生根據(jù)胃管在胃內(nèi)的長(zhǎng)度測(cè)算胃部體積，保留合適大小的胃小囊，最后進(jìn)行精準(zhǔn)地胃腸吻合。雙腔氣囊胃管相對(duì)較粗，不適合術(shù)后留置，因此，在醫(yī)生行胃兩側(cè)壁及后壁吻合后，巡回護(hù)士緩慢拔出雙腔氣囊胃管，從患者鼻孔插入單腔普通14F胃管并置于吻合口下約10cm 處，妥善固定胃管，防止滑脫。

2.2.2 器械護(hù)士配合 妥善固定攝像頭、冷光源線、CO2輸出管、超聲刀、LIGASURE 血 管閉合 系統(tǒng)、電凝線、沖洗吸引管，防止光導(dǎo)纖維彎曲成銳角，以免光纖折斷，調(diào)節(jié)白平衡及清晰度；固定各導(dǎo)線，防止滑落；術(shù)前先將鏡面插入80℃左右熱水中浸泡1～2 min，防止起霧；術(shù)中及時(shí)去除超聲刀、LIGASURE、電鉤上的碳化組織，術(shù)中用LIGASURE或超聲刀時(shí)，熱源安全距離至少2mm；正確安裝腔鏡下切割閉合器；密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)傳遞器械，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)畢，協(xié)助醫(yī)生放盡腹腔內(nèi)殘留氣體，減少術(shù)后由于腹內(nèi)壓過(guò)高造成的疼痛與不適；與巡回護(hù)士嚴(yán)格清點(diǎn)手術(shù)用物，確保安全。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 患者處置 巡回護(hù)士及時(shí)將患者置于平臥位，轉(zhuǎn)運(yùn)至推車上，由麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生和巡回護(hù)士一起將患者護(hù)送至麻醉復(fù)蘇室，仔細(xì)做好交接班。

2.3.2 器械處理 器械護(hù)士謹(jǐn)慎處理各種器械、鏡頭，儀器設(shè)備，按要求規(guī)范操作，維護(hù)各種器械和儀器設(shè)備，妥善放置。攝像頭、導(dǎo)光束等易折斷部件順勢(shì)盤繞保存。手術(shù)攝像線、光纖、鏡頭與主機(jī)匹配保管，鏡頭勿碰撞、磕碰、劇烈震動(dòng)；檢查管道、各種導(dǎo)線、電凝線等保護(hù)套有無(wú)破損及脫落，以免影響手術(shù)使用；每例手術(shù)后檢查腔鏡穿刺器上的封帽有無(wú)裂縫；器械清洗拆卸時(shí)將小螺帽放置精密器械盒內(nèi)，避免丟失、損壞；器械擺放在專用器械盒內(nèi)，固定放置，減少碰撞。

3 小 結(jié)

利用雙腔氣囊胃管作為L(zhǎng)RYGB的工具，巡回護(hù)士密切觀察病情變化，根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)調(diào)節(jié)雙腔氣囊胃管位置和長(zhǎng)度，協(xié)助醫(yī)生建立合適的胃小囊；器械護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，及時(shí)準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，以確保手術(shù)順利完成。

［1］王躍東，葉再元，竺楊文，等.腹腔鏡袖套式胃減容小腸部分切除術(shù)治療病態(tài)性肥胖癥［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2007，29（3）：258－259.

［2］張洪義.外科手術(shù)治療病態(tài)性肥胖癥的現(xiàn)代進(jìn)展［J］.空軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2006，22（3）：165－167.

［3］Santoro S，Velhote MC，Malzoni CE，et al.Preliminary results from digestive adaptation：a new surgical proposal for treating Obeisty，based on physiology and evolutation［J］.Sao Paulo Med，2006，124（4）：192－197.

［4］高宏凱，賈元利，吳致委，等.中國(guó)超重肥胖與非肥胖2型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后療效與治療作用的隨訪觀察［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2012，20（4）：249.

［5］梁輝，管蔚，吳鴻浩，等.腹腔鏡下胃旁路術(shù)治療病態(tài)性肥胖［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2012，32（1）：147－149.

［6］Dixon JB，Zimmet P，Alberti KG，et al.Bariatric surgery：an IDF statement for obese Type 2diabete［J］.Diabet Med，2011，28（6）：628－642.

［7］Himpens J，Verblugghe A，Cadiere GB，et al.Long－Term results of Laparoscopic Roux－en－Y Gastric Bypass：evaluation after 9years［J］.Obes Surg，2012，22（10）：1586－1593.

［8］Buchwald H，Avidor Y，Braunwald E，et al.Bariatric surgery：a systematic review and meta－analysys［J］.JAMA，2004，292（14）：1724－1737.