吳麗紅，張曉琴

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

間質(zhì)瘤原發(fā)于消化道，是胃腸道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤［1］，小腸是其好發(fā)部位，約占20%～30%［2］。外科手術(shù)治療是胃腸間質(zhì)瘤最主要的治療方法［3］。胃排空障礙是腹部手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，胃腸運(yùn)動(dòng)的改變和吻合口水腫是其主要原因［4］。胃排空障礙發(fā)生后，由于需要長(zhǎng)期禁食及胃腸減壓，大量的消化液丟失加上手術(shù)創(chuàng)傷，使患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求增加，營(yíng)養(yǎng)支持不當(dāng)容易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良［5］。早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能刺激腸黏膜細(xì)胞分泌胃泌素，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)［6］。2014年9月，本院消化腫瘤外科收治1例小腸間質(zhì)瘤患者，行手術(shù)治療后并發(fā)胃排空障礙，經(jīng)胃腸減壓、促進(jìn)胃動(dòng)力、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等治療后康復(fù)出院?，F(xiàn)將營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女性，64 歲，因左腹部疼痛不適行CT檢查提示間質(zhì)瘤可能，于2014年9月15日收治入科?；颊?年前曾行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。入院后完善術(shù)前檢查后于9月17日在全麻下行小腸腫瘤切除術(shù)，術(shù)后免疫組化結(jié)果診斷為小腸梭形細(xì)胞腫瘤－胃腸道間質(zhì)瘤。術(shù)后第4 天，患者肛門(mén)排氣，恢復(fù)流質(zhì)飲食。手術(shù)7d后患者逐漸出現(xiàn)上腹部飽脹不適，惡心，嘔吐出墨綠色液體，消化道造影提示胃排空障礙，腸鏡檢查示小腸吻合口充血水腫、中度狹窄。予禁食、輸液、止吐治療，置胃管行胃腸減壓，胃管引流量約1 000 ml／d。于9月29日在X 線透視下放置鼻腸管達(dá)空腸吻合口遠(yuǎn)端行營(yíng)養(yǎng)支持，當(dāng)天下午注入5%葡萄糖氯化鈉溶液500ml，無(wú)不良反應(yīng)，以后逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（佳維體）1 500ml／d，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液第2天患者訴腹脹，給予鼻飼促胃動(dòng)力藥物并實(shí)施腹部按摩后腹脹減輕，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，10月12日鼻腸管堵管給予三通法再通。經(jīng)治療和護(hù)理，患者于10月23日拔除鼻腸管，10月28日康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 舒適護(hù)理

2.1.1 體位 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者一般取半臥位。本例患者翻身、下床等活動(dòng)時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵經(jīng)常發(fā)生堵管報(bào)警，經(jīng)分析，考慮可能是術(shù)后解剖位置的關(guān)系，鼻腸管在體內(nèi)有彎曲，護(hù)士用20ml注射器抽溫開(kāi)水邊緩慢推注邊讓患者變換體位，發(fā)現(xiàn)左側(cè)臥位和半臥位較通暢，而右側(cè)臥位和站立時(shí)推注溫開(kāi)水時(shí)阻力較大，指導(dǎo)患者盡量采取半臥位或者左側(cè)臥位，并隔1h左右更換體位。取右側(cè)臥位時(shí)，護(hù)士增加沖洗營(yíng)養(yǎng)管的頻率，1次／2h。

2.1.2 鼻咽部護(hù)理 本例患者一側(cè)鼻腔留有胃腸減壓管，另一側(cè)鼻腔留有鼻腸管，對(duì)鼻黏膜刺激大，鼻腔黏膜容易干燥和破潰，每天檢查雙側(cè)鼻腔黏膜情況，予黃芩油膏涂擦患者雙側(cè)鼻腔（黃芩油膏具有清熱解毒、燥濕的作用）［7］。因患者咽部充血、疼痛，用活性銀離子漱口液含漱，3 次／d，每次10ml，含漱5min。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施及護(hù)理

2.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 鼻腸管置入后當(dāng)天，給予5%葡萄糖氯化鈉溶液500 ml以30 ml／h 的速度泵入，第2天給予佳維體500 ml以30 ml／h的速度泵入，觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道不耐受癥狀，以后根據(jù)患者耐受情況逐漸遞增營(yíng)養(yǎng)液總量，至1 500ml／d，泵入速度遞增至100ml／h。用恒溫加熱器夾在鼻腸管距離鼻腔約30cm 處，加熱器外用卷紙用完后的硬紙筒罩住，以防止?fàn)C傷并做好防燙傷的宣教。

2.2.2 腹脹的護(hù)理 研究顯示，23.08%腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受患者表現(xiàn)為腹脹［8］。腹脹時(shí)，注意評(píng)估腹脹原因，排除因胃腸減壓不暢引起的腹脹，通過(guò)調(diào)整泵入速度、使用促胃動(dòng)力藥物、腹部按摩等，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利實(shí)施。本例患者鼻腸管置入第2天泵入佳維體約4h后訴腹脹，檢查腹部有膨隆，聽(tīng)診腸鳴音為2次／min，將泵入速度調(diào)至15 ml／h，讓患者取半臥位，并鼻飼促胃腸動(dòng)力藥，注入藥物前后均用10ml溫水脈沖式?jīng)_管，2h后患者腹脹較前緩解，繼續(xù)將營(yíng)養(yǎng)液以15ml／h的速度輸注完畢。第3天予佳維體500ml以30ml／h的速度泵入，輸注2h后患者訴腹脹，給予腹部按摩。方法：撫摸腹部，雙手掌重疊在腹部，在髂嵴連線，兩側(cè)盆骨及腹股溝范圍內(nèi)以順時(shí)針?lè)较虬茨?，重?fù)數(shù)次；輕拍，用4指按解剖位置沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸方向輕拍；揉捏，自下而上揉捏升結(jié)腸，自上而下揉捏降結(jié)腸，反復(fù)數(shù)次；震動(dòng)，用手掌拍打腹壁，以腹壁震動(dòng)為準(zhǔn)［9］。按摩時(shí)注意避開(kāi)切口，動(dòng)作輕柔，并注意觀察患者有無(wú)疼痛等不適反應(yīng)；按照輕拍－揉捏－震動(dòng)的順序循環(huán)操作，每天給患者按摩2次，每次總時(shí)長(zhǎng)約5 min，患者腹脹情況消失，于第6天達(dá)到了目標(biāo)量和速度。

2.2.3 堵管的護(hù)理 注入營(yíng)養(yǎng)液前后及使用中每4h用溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管1次。本例患者鼻腸管置管第14天發(fā)生堵塞，用空注射器回抽后再用碳酸氫鈉沖管，碳酸氫鈉無(wú)法推注入鼻腸管內(nèi)，報(bào)告醫(yī)生后行腹部X 線檢查，確定鼻腸管在體內(nèi)無(wú)打結(jié)或纏繞后，用三通法進(jìn)行通管，即將三通管的三端分別連接鼻腸管、空注射器、抽有碳酸氫鈉的注射器，先將三通指向鼻腸管和空注射器方向，用力抽吸，使鼻腸管內(nèi)形成負(fù)壓，然后迅速將三通調(diào)向抽有碳酸氫鈉的注射器，利用負(fù)壓將碳酸氫鈉吸入鼻腸管內(nèi)，停留約20min，再將三通指向鼻腸管和空注射器方向，用空注射器將已經(jīng)溶解的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液殘?jiān)槌觯磸?fù)通管，2h后通暢。

3 小 結(jié)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅為患者提供熱量和營(yíng)養(yǎng)底物，還可以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。護(hù)理上做好體位護(hù)理和鼻咽部護(hù)理，使患者舒適；泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)注意觀察胃腸道不耐受癥狀，營(yíng)養(yǎng)液逐漸增加，予以腹部按摩增加胃腸蠕動(dòng)，做好預(yù)防堵管的措施，一旦發(fā)生堵管，積極處理，避免拔除再置管對(duì)患者造成的傷害。

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