蔡薇薇，曾 妃，林浙兵

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，浙江溫州 325000；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310006）

橫紋肌溶解癥（Rhabdomyolysis，RM）是指任何原因引起的廣泛橫紋肌細胞壞死，該病的直接后果是肌細胞內(nèi)容物外漏至細胞外液及血液循環(huán)中，并發(fā)腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等一系列并發(fā)癥，患者預后較差［1］。近年來，研究表明擠壓傷、過度運動、大量飲酒以及使用他汀類藥物等均可引起橫紋肌溶解，而冰毒導致的橫紋肌溶解國內(nèi)尚未見報道。2014年3月溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院EICU 收治1例吸食冰毒致心搏驟停并發(fā)橫紋肌溶解的患者，經(jīng)過治療，患者病情穩(wěn)定，腎臟功能恢復，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女性，39歲，因在家中吸食冰毒后心搏停止，來院予心肺復蘇、氣管插管機械通氣后心率恢復。實驗室檢查：磷酸肌酸激酶32 803IU／L，乳酸脫氫酶14 026IU／L，肌紅蛋白＞2 000μg／L，肌酐261.6μmol／L，血鉀6.90mmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶8 126U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶7 158U／L，肌鈣蛋白－I 12.500ng／ml，于2014年3月10 日14 時 收 住EICU 科，診斷為“藥物性昏迷，心肺復蘇后，橫紋肌溶解，多器官功能障礙綜合征”。入科體檢：患者昏迷，格拉斯哥昏迷評分（GCS）睜眼2分＋語言1分＋運動4 分，雙側(cè)瞳孔1.0 mm，對光反射消失；體 溫37.5 ℃，血 壓87／46 mmHg，心 率108次／min，自主呼吸淺促，尿色呈棕紅色，少尿狀態(tài)。入科后，予機械通氣改善呼吸衰竭，注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針抗感染，左卡尼汀針營養(yǎng)心肌，異甘草酸鎂注射液、多烯磷脂酰膽堿注射液、注射用還原型谷胱甘肽保肝，注射用埃索美拉唑鈉制酸，注射用鼠神經(jīng)生長因子營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥支持治療，亞低溫治療保護神經(jīng)細胞，脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量技術（PICCO）監(jiān)測血流動力學指數(shù)，持續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。入科后第2天出現(xiàn)左下肢肢體腫脹，皮膚溫度較右側(cè)高，局部可見散在張力性水泡，排除左下肢深靜脈血栓可能，考慮為橫紋肌溶解所致。經(jīng)14d治療，各項檢驗指標好轉(zhuǎn)，磷酸肌酸激酶下降至401IU／L，肌紅蛋白下降至212μg／L，肌酐下降至98.5μmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至119 U／L，患者病情逐步趨于穩(wěn)定。

2 護 理

2.1 橫紋肌溶解的CRRT 護理

2.1.1 橫紋肌溶解的CRRT 治療特點 CRRT是搶救急重癥患者的有效治療方法，能有效清除分子量較大的肌紅蛋白分解代謝產(chǎn)物，在一定程度上減輕患者肝細胞、腎小管和肺的損害，提高存活率［2］。由于肌紅蛋白分子較大（肌紅蛋白分子量16 700DA），在進行CRRT 治療時選擇高通量濾器。本例患者采用百特Aquarius機型血濾機進行CRKT 治療，模式選擇為持續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF），濾器選擇為HF1 200，抗凝方式為無抗凝，血液流速為80～180 ml／min，置換液2 500～4 000ml／h，透析液為800～1 000ml／h，超濾量50～300 ml／h。治療開始時設置血流量為80～100ml／min，10 min 后根據(jù)患者情況將血流量調(diào)至150～180ml／min。CRRT 治療期間，每日檢測磷酸肌酸激酶與肌紅蛋白值，該患者磷酸肌酸激酶及肌紅蛋白、肌酐等指標呈逐漸下降趨勢，治療效果顯著。

2.1.2 抗凝的觀察 行CRRT 治療常規(guī)使用肝素抗凝，注意濾器及管道、靜脈壺凝血情況，治療期間動態(tài)監(jiān)測靜脈壓、動脈壓、跨膜壓、壓力下降值、廢液壓的變化，同時監(jiān)測凝血功能的變化，每4～6h檢測出凝血指標，根據(jù)活化部分凝血酶時間（APTT）值的變化調(diào)整肝素每小時的劑量，尤其特別關注患者皮膚、黏膜有無出血現(xiàn)象。本例患者因同時進行亞低溫治療，而亞低溫治療會引起凝血機制的降低，體溫降低使血小板功能減弱，凝血因子活性降低，導致出凝血時間延長［3］，故采取無肝素抗凝治療，無肝素CRRT 過程中APTT 值波動于46～62s，全身皮膚黏膜及臟器無明顯出血癥狀。

2.1.3 漏血的監(jiān)測 橫紋肌溶解患者行CRRT治療時，由于廢液顏色過深，有引起血濾機漏血誤報警的可能，在行CRRT 治療時嚴密監(jiān)測廢液顏色。本例患者首次行CRRT 過程中有頻繁出現(xiàn)漏血報警，考慮患者呈少尿狀態(tài)，尿色呈棕紅色，懷疑為濾出液顏色過深而引起的假性漏血報警，即從廢液出口取樣進行體液常規(guī)項目檢測，根據(jù)紅細胞數(shù)及肌紅蛋白的值判斷是否存在真性漏血，實驗室報告提示未檢測出紅細胞，由于患者使用的血濾機在上機后無法進行漏血校準，所以在之后的CRRT 過程中，通過檢查漏血壺液面及表面完整性，保持探測器的清潔等方法，來排除假性漏血報警，若按上述措施處理后仍有漏血報警，則取用一個透明容器，內(nèi)裝滿等滲鹽水取代漏血壺放置在漏血探測器上，使得CRRT 能繼續(xù)進行，同時根據(jù)濾器壓的參數(shù)每2～4h進行1次濾出液的常規(guī)檢測，以防真性漏血的發(fā)生。

2.2 做好PICCO 監(jiān)測的護理

2.2.1 確保PICCO 測量值的準確性 測量時勿觸摸中心靜脈溫度傳感器和導管，避免手溫影響測量準確性；避免從中心靜脈注入血管活性藥［4］。

2.2.2 PICCO 指導CRRT 的容量管理 急性肺水腫是冰毒中毒的常見并發(fā)癥，而CRRT 治療開始時極易導致低血壓，如果容量不足，可引起組織低灌注，進一步加重循環(huán)不穩(wěn)定；結(jié)束回血時又易導致容量負荷過重，導致低氧血癥、急性肺水腫、急性心力衰竭［5］。因此，在CRRT 治療前做好PICCO 置管監(jiān)測，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）、心率、平均動脈壓的動態(tài)變化，制定合理CRRT 治療方案，調(diào)節(jié)超濾量，指導輸液或脫水治療，保證治療過程中血管外肺水（EVLW）、肺血管通透性指數(shù)（PVPI）、心臟指數(shù)（CI）等指標在正常參考值范圍。治療過程如果患者血壓波動大，或者出現(xiàn)血壓低而CVP高，此時PICCO 的監(jiān)測數(shù)據(jù)胸腔內(nèi)血容量（ITBV）低 于850 ml／m2，全 心 舒 張 末 期 容 量（GEDV）低于680 ml／m2，就提示患者血容量不足，將血流量降至100～120 ml／min，遵醫(yī)囑予輸液，并減少每小時超濾量；當EVLW＞7 ml／kg，PVPI＞3時，則增加每小時超濾量，并將輸液速度適當減慢（或減少輸液量），同時調(diào)整血流量為150～180ml／min，整個CRRT 過程均應嚴密監(jiān)測出入量。使用PICCO 監(jiān)測指導CRRT 的容量管理可達到減輕心臟腎臟負荷，避免肺水腫發(fā)生，同時保證液體復蘇效果。在嚴格的容量管理下本例患者住院期間未發(fā)生急性肺水腫的癥狀。

2.3 密切觀察病情變化

2.3.1 嚴密監(jiān)測內(nèi)環(huán)境變化 監(jiān)測患者意識、瞳孔，每小時記錄尿量、尿色，準確記錄24h出入量。保持CRRT、PICCO 等各種管道的通暢。在行CRRT 治療時，每4h檢測1次電解質(zhì)，以便及時添加置換液中的鉀、鈉、氯、鈣或靜脈補充電解質(zhì)成分；在CRRT 治療停止后每12h 檢測電解質(zhì)1次。本例患者在治療期間未出現(xiàn)明顯的電解質(zhì)紊亂癥狀。

2.3.2 左下肢肢體腫脹的觀察 抬高腫脹側(cè)肢體，加強局部觀察，每班記錄腿圍，預防下肢靜脈血栓形成。本例患者入科第2天左下肢肢體腫脹明顯，測得大腿圍周徑較右側(cè)粗7cm，小腿周徑較右側(cè)粗3.5cm，局部皮膚溫度較右側(cè)偏高，足背動脈搏動存在，局部可見散在張力性水泡，考慮為橫紋肌溶解所致，予抬高左下肢10d后，左下肢肢體腫脹較前明顯減輕，大腿周徑較右側(cè)粗2cm，小腿周徑較右側(cè)粗1cm，皮膚溫度正常。

2.3.3 冰毒中毒后的觀察 冰毒是一種獎賞效應極強的精神興奮劑，注意患者是否有戒斷癥狀的發(fā)生，在戒斷的第1 周內(nèi)，可出現(xiàn)活動減少、疲勞、快感缺失、煩躁等與抑郁相關的癥狀。冰毒中毒患者也易引起躁動、驚厥，保持室內(nèi)環(huán)境的安靜，減少燈光與噪音對患者的刺激，避免患者清醒后情緒的失控與激怒。密切觀察患者有無驚厥、情緒波動和活動異常，有無自殺或傷害他人傾向，如有異常及時報告醫(yī)生，做進一步處理。本例患者在住院治療期間未出現(xiàn)明顯戒斷癥狀。

3 小 結(jié)

冰毒致心搏驟停合并橫紋肌溶解癥罕見，護理上做好CRRT 護理，在PICCO 指導下進行準確的CRRT 容量管理，動態(tài)監(jiān)測患者的血壓、心率、尿量及出入量變化，做好管道護理，挽救患者的生命。

［1］馮小萌，徐援.垂體前葉功能低減患者使用非諾貝特致橫紋肌溶解癥一例［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13（8）：904－905.

［2］張震環(huán)，李維勤，王浩，等.早期持續(xù)高容量血濾對SAP豬的胰腺及胰腺外器官病理變化的影響［J］.世界華人消化雜志，2006，14（22）：2180－2185.

［3］趙琳.床旁血濾亞低溫治療15 例感染性休克患者護理分析［J］.河北北方學院學報（自然科學版），2011，27（6）：106－107.

［4］徐玨華，徐彩娟.脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量技術用于血流動力學監(jiān)測的護理［J］.護理與康復，2008，7（8）：603－604.

［5］傅麗琴，韓芳，姚惠萍.PICCO 監(jiān)測在重癥感染患者CRRT 容量管理中的應用和護理措施［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（12）：2528－2530.