王亞娟
(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016)
2013年10月受國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)委員會委派,赴德國參加由德國滅菌供應(yīng)協(xié)會(DGSV)和瑞士滅菌供應(yīng)協(xié)會(SGSV)聯(lián)合舉辦的消毒供應(yīng)崗位培訓(xùn)班。來自歐洲和亞太地區(qū)12個國家的24名專業(yè)人員參加了此次培訓(xùn)。該培訓(xùn)班是國際消毒滅菌供應(yīng)協(xié)會(IAHCSMM)設(shè)立在歐洲的1 個分支培訓(xùn)項目,旨在通過對醫(yī)療機構(gòu)從事消毒滅菌供應(yīng)人員的規(guī)范化培訓(xùn),傳遞國際范圍內(nèi)的消毒滅菌供應(yīng)及管理的新理念、新知識,提高專業(yè)人員的知識水平和實際操作能力。通過近2周的培訓(xùn),筆者不僅對歐洲消毒供應(yīng)崗位培訓(xùn)模式有了了解,也學(xué)到了很多消毒供應(yīng)新理念和新方法,值得國內(nèi)同行借鑒學(xué)習(xí),現(xiàn)報告如下。
1.1 根據(jù)需求分層級培訓(xùn) 消毒供應(yīng)中心(CSSD)的員工并不全都具備醫(yī)學(xué)知識的教育背景[1-3],做好員工培訓(xùn)是各國消毒供應(yīng)組織的共識。該培訓(xùn)項目根據(jù)培訓(xùn)對象的基礎(chǔ)和需求不同分成2 個層級(筆者本次參加的是第1 層級的培訓(xùn))。第1 層級主要針對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)CSSD 的員工,培訓(xùn)內(nèi)容包括微生物學(xué)、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、復(fù)用醫(yī)療物品重復(fù)處置鏈各環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、材料和器械科學(xué)、外科手術(shù)器械生產(chǎn)過程、清洗后器械的清潔度檢查、功能測試和維護(hù)保養(yǎng)、包裝材料選擇和包裝過程、滅菌操作及設(shè)備驗證等;第2層級主要針對已經(jīng)通過第1層級培訓(xùn)的CSSD 管理人員、組長或?qū)?破餍倒芾砣藛T等,培訓(xùn)內(nèi)容包括CSSD的組織架構(gòu)、輪班管理、建筑設(shè)計要求、復(fù)用器械處置的基本要求和規(guī)則、感染控制計劃、交流技巧、特殊器械知識和處置方法、清洗消毒機及滅菌器的使用管理和驗證、清洗水質(zhì)管理、質(zhì)量管理。不難看出歐洲CSSD 崗位培訓(xùn)的課程內(nèi)容設(shè)置比國內(nèi)崗位培訓(xùn)更基礎(chǔ)、更實用、更全面,尤其是對器械的關(guān)注,如器械材質(zhì)、生產(chǎn)過程等與清洗消毒滅菌密切相關(guān),而這方面內(nèi)容國內(nèi)目前不太關(guān)注,值得國內(nèi)同行借鑒和改進(jìn)。
1.2 理論培訓(xùn)和實踐操作 本次培訓(xùn)為期2周,既有理論培訓(xùn)也有實踐操作。理論授課前,老師先給出該堂課程將要學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容,然后分組討論,各組派代表發(fā)言,表達(dá)小組觀點,其他組學(xué)員可以補充,充分調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情以及主動思考和積極參與的意識,課堂氣氛很活躍,最后由老師點評和補充,完成授課內(nèi)容。每半天到1d的理論授課之后,會安排半天到附近的器械生產(chǎn)工廠和大型CSSD 實地參觀,或充分利用教學(xué)工具和實物進(jìn)行操作練習(xí),所學(xué)內(nèi)容能及時通過實踐操作加以鞏固和理解,如上午講授了各類器械的不同材質(zhì)、制作過程、結(jié)構(gòu)特點、各種原因?qū)е碌膿p壞類型等,下午就會安排到器械的生產(chǎn)和維修車間,實地參觀各類器械從材料選擇到生產(chǎn)制作成成品的整個過程,了解不同使用要求的器械材質(zhì)和制作工藝有何不同,現(xiàn)場觀看不正確的使用、清洗處置和維修對器械功能損壞的實物樣本等,對今后器械采購和合理處置很有幫助;在學(xué)習(xí)包裝材料的特點、包裝要點和包裝完整性檢測方法時,會安排不同包裝材料的包裝過程以及包裝完整性檢測的實際操作演練,實戰(zhàn)性很強。從中可以看出,就是沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識背景的學(xué)員,也非常容易的將理論和實踐結(jié)合起來,指導(dǎo)實際工作。國內(nèi)大多崗位培訓(xùn)都是填鴨式的,以灌輸基本理論知識為主,缺乏實踐操作內(nèi)容,培訓(xùn)效果有限。近年來,我國啟動的CSSD 示范醫(yī)院實踐基地,這個平臺有類似上述培訓(xùn)特點[4],參照了國外的培訓(xùn)模式,相信會是未來崗位培訓(xùn)很好的載體,會給國內(nèi)CSSD 培訓(xùn)帶來全新的變化。
1.3 培訓(xùn)與考核相結(jié)合 培訓(xùn)的考核過程也充分體現(xiàn)了課程設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性??己朔掷碚摽荚嚒⑾嚓P(guān)知識點口試和實踐操作演示,將整個培訓(xùn)的關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行最終的回顧和總結(jié),尤其是通過口試環(huán)節(jié)可以和多名授課老師進(jìn)行培訓(xùn)內(nèi)容面對面的綜合交流和互動,很有收益。各環(huán)節(jié)考試評分和總體成績合格時才給予發(fā)放培訓(xùn)合格證書,一般通過率在90%左右。
2.1 關(guān)于集中管理模式 歐洲一直推行超級消毒供應(yīng)工廠,這種模式確實解決了醫(yī)院因場地限制、機器設(shè)備配置、人員安排和培訓(xùn)等問題,使各種資源得到最大化利用,滿足了器械處置質(zhì)量的高品質(zhì)及同質(zhì)性。但近年來也發(fā)現(xiàn)該模式存在不少弊端,如長距離轉(zhuǎn)運帶來的快速周轉(zhuǎn)受限、器械供應(yīng)個體化隨機性減少,轉(zhuǎn)運途中器械質(zhì)量的安全保障存在不可控因素,溝通反饋途徑復(fù)雜,進(jìn)而出現(xiàn)了無法得到及時改善、質(zhì)量追蹤要求高等一系列問題。目前歐洲正逐漸回歸到由醫(yī)院設(shè)置CSSD 進(jìn)行器械的集中處置和供應(yīng)。與我國目前導(dǎo)向的各大型醫(yī)院手術(shù)器械供應(yīng)室集中管理或鼓勵符合要求并有條件醫(yī)院的CSSD 為附近醫(yī)療機構(gòu)提供消毒供應(yīng)服務(wù)相像[5-9]。
2.2 關(guān)于器械采購 歐洲非常重視器械采購,醫(yī)院要盡可能選擇能進(jìn)行機械清洗和耐受熱力消毒的器械和物品[8],并結(jié)合所在醫(yī)院所具有的處置能力和消毒滅菌處理方法進(jìn)行選擇性購買,以便使用后能進(jìn)行合理清洗處理、消毒滅菌,確保處置效果和器械使用壽命,減少醫(yī)院成本支出。目前國內(nèi)在醫(yī)療器械采購過程中能征求或采納消毒供應(yīng)中心處理能力的醫(yī)院不多,這一點很值得國內(nèi)同行及醫(yī)院采購部門加以關(guān)注和實踐。
2.3 關(guān)于器械清洗
2.3.1 主張機械清洗為主 良好的清洗是器械消毒滅菌的第一步,也是影響消毒滅菌效果最重要的一個環(huán)節(jié)[9]。歐洲相關(guān)指南認(rèn)為人工清洗操作容易受到人為主觀因素的干擾,無法保證清洗效果的一致性,只有機械清洗過程是經(jīng)過驗證的,具有對清洗效果操作的可重復(fù)性;同時清洗消毒機的清洗過程能實現(xiàn)熱力消毒和烘干功能,保障了清洗后器械的質(zhì)量和包裝人員的安全,這是手工清洗無法比擬的優(yōu)勢。但遇到以下一些情況,如污染特別嚴(yán)重、帶管腔的器械、精密或結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜的器械,以及無法耐受機器清洗溫度的器械,歐洲指南建議手工清洗或先進(jìn)行手工預(yù)處理再機械清洗。培訓(xùn)中也反復(fù)提及超聲清洗因安全、易操作、耗時短、對結(jié)構(gòu)復(fù)雜器械清洗效果好和花費低受到青睞,但不是所有的器械都可以進(jìn)行超聲清洗,超聲清洗需要重視合理裝載、清洗溫度、清洗劑的及時更換、器械完全浸沒在溶液中等正確的操作方法來取得預(yù)期的清洗效果。提示機器也不是萬能的,需在日常的操作中遵循以上要求才能取得最佳實踐結(jié)果。
2.3.2 關(guān)于遵循廠家說明書 在歐洲聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)委員會/國際標(biāo)準(zhǔn)制定委員會(EN/ISO)15883-1《清洗消毒器第1部分通用要求、術(shù)語定義和試驗》中未對特殊的復(fù)用器械處理提出指導(dǎo)性處理意見,在本次培訓(xùn)中非常強調(diào)的是:特殊器械的清洗消毒處理過程必須遵循生產(chǎn)廠家的建議,根據(jù)器械的不同材質(zhì)和清洗要求選擇合適的清洗方法、清洗劑和清洗程序;精密器械在機械清洗過程中注意器械的保護(hù),防止受損;管腔器械或容器等使用專用清洗架。這些指導(dǎo)意見來自標(biāo)準(zhǔn)EN/ISO 17664《醫(yī)療器械的滅菌 制造商提供的處理可重復(fù)滅菌醫(yī)療器械的信息》的相關(guān)內(nèi)容。生產(chǎn)廠家及時主動提供、使用單位索取和遵循生產(chǎn)廠家說明書非常重要,值得器械生產(chǎn)廠家和同行們的共同努力。
2.4 關(guān)于清洗效果和器械功能檢查 在培訓(xùn)中強調(diào)定期進(jìn)行清洗機清洗效果檢測,可采用清洗效果檢測物檢測,或采用數(shù)字化檢測儀置于清洗機內(nèi),在計算機終端讀取清洗過程中實時的溫度和壓力等參數(shù)。強調(diào)打包前對每一器械進(jìn)行清潔度檢查,主張采用目視法或帶光源放大鏡法。根據(jù)器械功能和使用要求的不同,選擇不同的材料和方法對器械進(jìn)行功能檢查,如對鉗類器械根據(jù)功能不同分別采用密度100~160g/m2紙張進(jìn)行測試,對功能不同的刀剪類分別采用1~3層的規(guī)定密度的棉織物檢查鋒利度;一旦功能受損,建議及時回原廠進(jìn)行修理維護(hù),以恢復(fù)原始功能,否則需報廢,不得繼續(xù)使用。
2.5 關(guān)于器械潤滑 歐洲的觀點認(rèn)為器械需要潤滑的主要是關(guān)節(jié)部位,不主張在機械清洗程序常規(guī)使用潤滑劑,致使過多及不必要的潤滑劑隨使用進(jìn)入人體,而對關(guān)節(jié)部位起不到良好的潤滑作用。因此,建議采用手工方法潤滑清洗消毒后器械的關(guān)節(jié)部位。這與國內(nèi)凡是機械清洗都自動全器械潤滑的做法有所不同,值得同行深思并進(jìn)行科研循證。
2.6 關(guān)于滅菌包裝系統(tǒng) 培訓(xùn)中提出了滅菌包裝和保護(hù)性包裝共同組成滅菌包裝系統(tǒng)的概念,即選擇正確的醫(yī)用包裝材料,采取正確的包裝方法,在此基礎(chǔ)上,滅菌前在原有包裝外增加1層保護(hù)性包裝,目的是保證滅菌后的無菌包在轉(zhuǎn)運、儲存等過程中保證包裝的完好性、保持包內(nèi)物品的無菌性和功能完整性,直至安全打開使用。該保護(hù)性包裝可與原包裝材料相同或采用其他保護(hù)性材料,必須與滅菌方法相兼容,不會影響滅菌劑的穿透、滅菌劑有效濃度和滅菌包的干燥效果等。
2.7 關(guān)于壓力蒸汽滅菌的參數(shù)放行 在醫(yī)療機構(gòu)壓力蒸汽滅菌質(zhì)量保障中推廣、采用參數(shù)放行的理念是近幾年國際上的一個熱門話題[10]。在歐洲醫(yī)療器械處置指南中指出[11]:如果對壓力蒸汽滅菌過程的所有參數(shù)(如蒸汽壓力、溫度和非冷凝氣體的比例等)進(jìn)行記錄,可以不進(jìn)行常規(guī)的化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測,滅菌后的物品直接發(fā)放,這在歐洲已經(jīng)有較多的醫(yī)院開始采用。在上述高標(biāo)準(zhǔn)的參數(shù)放行機制背后是完善的設(shè)備定期驗證和滅菌過程及其操作體系的整體保障系統(tǒng)。這種整體保障系統(tǒng)貫穿于滅菌操作的整個過程,包括器械徹底有效的清潔,正確的器械安裝、配盤、檢查和包裝,符合驗證要求的合理裝載,符合設(shè)置參數(shù)的完整滅菌循環(huán),正確的卸載,符合要求的儲存環(huán)境和安全的發(fā)放轉(zhuǎn)運,并保留各個環(huán)節(jié)的有效記錄。任何環(huán)節(jié)的不符合均視為滅菌不合格。
2.8 關(guān)于滅菌物品的無菌儲存期 我國無菌物品儲存有效期是根據(jù)儲存環(huán)境的溫濕度是否符合要求及不同包裝材料來確定的[12]。在德國及其他歐洲國家,許多醫(yī)院采取以循證為依據(jù)的無菌物品儲存系統(tǒng),即各家醫(yī)院在收集大量循證依據(jù)的基礎(chǔ)上制定出各自不同的無菌物品儲存期限,當(dāng)與儲存相關(guān)的條件發(fā)生改變時,視現(xiàn)有儲存物品無菌性破壞,或根據(jù)現(xiàn)有條件重新制定新的儲存期限。在奧地利的區(qū)域化CSSD 參觀時了解到,考慮到滅菌包在各家醫(yī)院的存放條件、員工處置方法等可能不同,該中心提供的滅菌器械物品分送到5家不同的醫(yī)院,醫(yī)院根據(jù)所在醫(yī)院的循證結(jié)果所采取的有效保存期也是各不相同的。從中可以看出,各家醫(yī)院不完全具有拷貝性,唯一目的使無菌包的儲存更科學(xué)合理、更安全性。這也是困擾國內(nèi)同行和值得專業(yè)人士探討、深究的項目之一。
隨著我國CSSD 強制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制定和落實執(zhí)行,各級醫(yī)院在硬件設(shè)備大幅改善的基礎(chǔ)上,CSSD 的各項管理工作、技術(shù)操作和監(jiān)測等各方面均有很大進(jìn)步,也為此感到自豪。但與發(fā)達(dá)的歐美國家相比,國內(nèi)大部分醫(yī)院的日常工作內(nèi)容存在有較大的差距,尤其是各環(huán)節(jié)質(zhì)量的細(xì)節(jié)落實上,需要消毒供應(yīng)專業(yè)人員不斷吸收國內(nèi)外的經(jīng)驗,在今后的工作中不斷完善和提升,爭取更大的進(jìn)步,避免因消毒滅菌不嚴(yán)造成的醫(yī)源性感染事件,保障患者安全。
(致謝:感謝胡國慶老師給予的指導(dǎo)和幫助?。?/p>
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