徐國萍　來　毅

杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院急診科(311200)

慢性便秘治療的研究進(jìn)展

徐國萍*來毅

杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院急診科(311200)

*Email: xugp0801@163.com

慢性便秘(chronic constipation)是以大便排出困難、排便次數(shù)減少為主訴的癥候群。根據(jù)結(jié)腸動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，與慢性便秘相關(guān)的功能性疾病一般可分為4種類型[1]：①慢傳輸型便秘(slow transit constipation, STC)：由結(jié)腸動(dòng)力障礙使腸內(nèi)容物滯留于結(jié)腸引起的便秘。STC是最常見的便秘類型，多表現(xiàn)為排便次數(shù)少，糞便堅(jiān)硬，少有便意。②排便障礙型便秘(defecatory disorder)：既往稱之為出口梗阻型(outlet obstructive constipation, OOC)，主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力費(fèi)時(shí)、排便不盡感、排便時(shí)肛門直腸堵塞感、需手法輔助排便。結(jié)腸傳輸可能正?；蜓泳?。③混合型(mixed constipation, MC)：具備上述兩種亞型的特點(diǎn)。④正常傳輸型便秘：多見于便秘型腸易激綜合征(IBS)，患者有便秘癥狀，同時(shí)伴有腹痛或腹脹，但結(jié)腸傳輸功能正常。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，各國便秘的發(fā)病率約為0.7%～81%，其中功能性便秘占2.4%～27.2%[2-4]。劉巍等[5]對(duì)2007年3-5月北京地區(qū)10家醫(yī)院消化科門診患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示慢性便秘患者3 009例次(4.1%)，其中重度便秘患者649例次(21.6%)；問卷調(diào)查顯示62.2%的便秘患者不完全在醫(yī)師指導(dǎo)下使用通便藥。長期便秘影響了人們的生活質(zhì)量和日常工作，還可引起結(jié)腸憩室、肛周疾病、結(jié)腸黑變病等，與結(jié)腸癌、心腦血管疾病、乳腺疾病和早老年性癡呆等的發(fā)病亦密切相關(guān)[6]。

慢性便秘癥狀的個(gè)體差異較大，目前尚無確切有效的治療方法。其治療目標(biāo)是緩解癥狀、恢復(fù)正常的腸道動(dòng)力和排便生理功能，治療前應(yīng)充分評(píng)估患者的便秘類型和嚴(yán)重程度，從而采取個(gè)體化和綜合性治療措施。

一、常規(guī)療法

慢性便秘的常規(guī)療法包括改善飲食習(xí)慣、增加水分和膳食纖維的攝取量。同時(shí)建議患者應(yīng)養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持健康的心理狀態(tài)，并且進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉[7]。但有研究結(jié)果表明纖維素在一定程度上可加重便秘患者腹脹的不適癥狀[8]。

二、藥物治療

常規(guī)療法處理無效時(shí)，可考慮采用藥物治療，主要包括瀉劑、促動(dòng)力類藥物、促分泌劑、微生態(tài)制劑等[9-10]。

1. 瀉劑：通過減少腸道吸收、刺激腸道分泌、提高腸腔內(nèi)滲透壓而促進(jìn)排便，主要包括容積性瀉劑、潤滑性瀉劑、滲透性瀉劑、刺激性瀉劑。

①容積性瀉劑：指含磷酸鎂、硫酸鎂、硫酸鈉、枸櫞酸鎂等藥物，能增加小腸和結(jié)腸的分泌和活動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，縮短糞便在腸道內(nèi)的停留時(shí)間，促進(jìn)排便。建議空腹服用容積性瀉劑，同時(shí)大量飲水，加速通便作用。但容積性瀉劑易引起腹脹、腹痛，結(jié)腸乏力的患者慎用。

②潤滑性瀉劑：包括石蠟油、開塞露和中藥成分的麻仁丸，其在小腸內(nèi)不被吸收和消化，可潤滑腸壁和糞便，阻止腸內(nèi)水分的吸收，軟化大便。潤滑性瀉劑多用于糞質(zhì)干硬者，特別適合老年和幼兒的便秘(短期使用)。

③滲透性瀉劑：包括聚乙二醇和乳果糖等。此類藥物可在腸內(nèi)產(chǎn)生高滲環(huán)境，保留腸腔中水和電解質(zhì)，軟化糞便；主要用于輕、中度便秘患者。聚乙二醇為長鏈高分子聚合物，不被小腸吸收分解，可使腸道液體增多，軟化糞便，且能緩解腹痛腹脹，對(duì)便秘患者的食欲不振亦有一定緩解作用[11]。研究[12]表明，與粗纖維、亞麻纖維和果糖的混合物相比，聚乙二醇更易被慢性便秘患兒接受。

④刺激性瀉劑：刺激性瀉劑是作用最強(qiáng)的一類瀉藥，包括蒽醌類(番瀉葉、大黃、麻仁丸)、蓖麻油等，能直接刺激結(jié)腸黏膜，促進(jìn)蠕動(dòng)，減少腸腔水分吸收，迅速緩解便秘癥狀，但可出現(xiàn)腹痛、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。長期使用刺激性瀉劑易出現(xiàn)藥物依賴、損害患者的腸神經(jīng)系統(tǒng)，使結(jié)腸動(dòng)力減弱、加重便秘。此外，蒽醌類藥物可引起結(jié)腸黑變病，使用時(shí)應(yīng)予警惕。

2. 促動(dòng)力藥：這類藥物作用于腸神經(jīng)末梢，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或直接作用于腸平滑肌，增加腸動(dòng)力，可用于STC患者。新型促腸動(dòng)力藥普蘆卡必利為苯并呋喃類甲酰胺類化合物的衍生物，是高選擇性、高親和力的5羥色胺4受體激動(dòng)劑，可促進(jìn)腸道動(dòng)力，縮短結(jié)腸通過時(shí)間，增加排便次數(shù)，提高直腸對(duì)擴(kuò)張和電刺激的敏感性[10]。最近研究表明，普蘆卡必利對(duì)慢性便秘患者的完全自主排便、總體便秘相關(guān)癥狀以及便秘相關(guān)生活質(zhì)量等方面的療效均顯著優(yōu)于安慰劑，且安全性和耐受性良好[13-14]。

3. 促分泌劑：其通過增加腸上皮的分泌功能而促進(jìn)排便，主要的藥物包括魯比前列酮和利那洛肽。魯比前列酮是一種雙環(huán)脂肪酸類前列腺素E衍生物，可選擇性活化腸上皮細(xì)胞頂膜的2型氯離子通道，促進(jìn)腸上皮細(xì)胞分泌氯離子，從而增加腸液分泌，緩解便秘，且并不影響血電解質(zhì)平衡[15-16]。利那洛肽是由14個(gè)氨基酸組成的多肽，可激活腸上皮細(xì)胞管腔表面的鳥苷酸環(huán)化酶C受體，促進(jìn)氯化物和碳酸氫鹽的分泌，加速腸道蠕動(dòng)。臨床試驗(yàn)[17]結(jié)果表明，采用 利那洛肽治療后，慢性便秘患者的相關(guān)生活質(zhì)量明顯改善。

4. 微生態(tài)制劑：微生態(tài)制劑可調(diào)整腸道微生態(tài)環(huán)境，保持微生態(tài)平衡，包括益生菌、合生元等。

①益生菌：指活菌或死菌包含其產(chǎn)物的細(xì)菌，是促進(jìn)腸內(nèi)菌群平衡、對(duì)宿主有益的活微生態(tài)制劑。常見的益生菌包括乳酸菌(乳酸桿菌、雙歧桿菌、糞腸球菌、糞鏈球菌、枯草桿菌)、芽孢桿菌(蠟狀芽孢桿菌、地衣芽孢桿菌)等。有研究[18]顯示，益生菌可改變慢性便秘患者排便頻率和伴隨癥狀，并可改善腹部癥狀。

②合生元：指益生菌和益生元的混合制品，或再加入維生素、微量元素等。合生元既有益生菌的生理性細(xì)菌功效，又可增加這種有益菌的數(shù)量，使作用更持久。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究[19]表示，合生元能改變便秘患者排便性狀和次數(shù)，但不能改善腹部癥狀。

三、中醫(yī)中藥

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將便秘分為虛實(shí)兩端，其中實(shí)秘包括熱秘、寒秘、氣秘，虛秘包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛等基本證型。研究[20]顯示，中藥方劑枳術(shù)通便湯可通過影響腸壁神經(jīng)叢來改善STC模型大鼠的腸道傳輸功能。多項(xiàng)研究[21-22]表明，針灸可有效治療慢性便秘，減少排便次數(shù)，改善伴隨癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。針灸腧穴和操作方法的選擇可辨證與辨病相結(jié)合，對(duì)合并其他臟腑疾病的患者，可靈活運(yùn)用不同的針灸方法，完善個(gè)體化治療[23]。

四、生物反饋治療

生物反饋治療是一種生物行為療法，利用可視圖像反饋刺激大腦，調(diào)控肛門和腹部盆底肌肉，訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)正確的排便動(dòng)作，糾正異常排便動(dòng)作，緩解肛門括約肌/盆底肌的痙攣，建立正常排便習(xí)慣。該療法主要用于治療肛門括約肌失調(diào)和盆底肌、肛門括約肌矛盾收縮導(dǎo)致的OOC[24]。

總之，隨著社會(huì)人口的老齡化、飲食結(jié)構(gòu)改變、精神心理和社會(huì)因素的影響[25]，便秘尤其是頑固性便秘已成為一個(gè)社會(huì)問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，引起國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[26]。但目前慢性便秘的治療效果尚欠佳，需進(jìn)一步研發(fā)非藥物治療方法，如飲食調(diào)節(jié)、生物反饋、神經(jīng)刺激、行為訓(xùn)練等。同時(shí)積極開展流行病學(xué)調(diào)查，總結(jié)我國慢性便秘的流行病學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合我國國情，為便秘的臨床和基礎(chǔ)研究提供依據(jù)，對(duì)評(píng)估醫(yī)療資源、提高疾病診療水平具有重要意義[26]。

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(2014-11-14收稿；2015-01-04修回)

·病例分析與個(gè)案報(bào)道·

摘要慢性便秘是一常見疾病，不同程度影響了人們的工作和生活質(zhì)量。隨著現(xiàn)代工作節(jié)奏的加快、生活壓力的增大、社會(huì)的老齡化、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及社會(huì)-心理因素的影響，人群總體的慢性便秘患病率不斷升高。目前慢性便秘的治療效果欠佳。本文就慢性便秘的治療進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞慢性便秘；治療；結(jié)腸動(dòng)力

Research Progress of Therapy for Chronic ConstipationXUGuoping,LAIYi.DepartmentofEmergency,theFirstPeople’sHospitalofXiaoshan,Hangzhou(311200)

AbstractChronic constipation is a common clinical disorder, which has different influences on patients’ quality of life and work. With the increase in pressure and pace of modern life, the aging of population, the changes in dietary pattern and the challenge of social psychological problems, the overall prevalence of chronic constipation in general population is increasing in recent decades. However, the therapeutic efficacy of chronic constipation is still not satisfactory. This article reviewed the advances in study on treatment of chronic constipation.

Key wordsChronic Constipation;Therapy;Colonic Motility

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.06.011