范風(fēng)云，沈婉婷，毛孫忠

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江溫州325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江溫州325035）

醫(yī)學(xué)教育應(yīng)從CBL教學(xué)到PBL教學(xué)漸進(jìn)式推進(jìn)

范風(fēng)云1，沈婉婷1，毛孫忠2

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江溫州325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江溫州325035）

隨著醫(yī)學(xué)教育改革不斷推進(jìn)，以CBL和PBL為主的討論式教學(xué)模式受到越來越多的關(guān)注。筆者結(jié)合親身經(jīng)歷，提出CBL和PBL教學(xué)模式適合不同年級(jí)學(xué)生，并且兩種模式可以相互融合，建議醫(yī)學(xué)教育應(yīng)從CBL教學(xué)到PBL教學(xué)漸進(jìn)式推進(jìn)。

醫(yī)學(xué)教育；CBL教學(xué)；PBL教學(xué)

以問題為基礎(chǔ)（Problem-Based Learning，PBL）教學(xué)模式和以案例為基礎(chǔ)（Case-Based Learning，CBL）教學(xué)模式在世界各國(guó)高等院校日益受到重視[1]。隨著我國(guó)教學(xué)改革不斷深入，國(guó)內(nèi)眾多院校均將這兩種討論式教學(xué)模式作為教學(xué)改革的重要內(nèi)容之一[2]。PBL教學(xué)可促進(jìn)學(xué)生開放式探究、獨(dú)立學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)合作及批判性思維能力的發(fā)展；CBL教學(xué)需要教師和學(xué)生共同分擔(dān)責(zé)任，通過事先準(zhǔn)備的案例引導(dǎo)學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題[3]。這些新的教學(xué)模式是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式的彌補(bǔ)和推進(jìn)。傳統(tǒng)觀念以及我國(guó)院校“嚴(yán)進(jìn)寬出”的教育模式，決定了在中國(guó)開展CBL和PBL教學(xué)決不能生搬硬套外國(guó)模式，必須穩(wěn)步推進(jìn)。

近年來，溫州醫(yī)科大學(xué)不斷推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革，先后開展CBL和PBL教學(xué)，取得一定的成功經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸參與其中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 經(jīng)歷

筆者在大二上學(xué)期接觸生物化學(xué)CBL教學(xué)，該教學(xué)模式是以臨床案例為基礎(chǔ)，聯(lián)系教學(xué)大綱，提出與生物化學(xué)相關(guān)的問題，給學(xué)生一定的時(shí)間以小組為單位查閱資料，然后對(duì)問題開展討論，教師會(huì)根據(jù)討論進(jìn)展引導(dǎo)學(xué)生，并及時(shí)糾正錯(cuò)誤觀點(diǎn)，課堂氣氛較好，學(xué)生積極性較高。課后學(xué)生需要提交問題的答案，便于對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行回顧。

筆者在大二下學(xué)期參加病理生理學(xué)PBL教學(xué)，該教學(xué)也是以臨床案例為基礎(chǔ)，給學(xué)生時(shí)間查閱資料，準(zhǔn)備自己感興趣的問題，在課堂上自由提問并展開討論。參加過CBL教學(xué)的學(xué)生能較好地適應(yīng)PBL教學(xué)，但由于學(xué)生學(xué)過的基礎(chǔ)課程較少，所提問題沒有深度，加上學(xué)生關(guān)注點(diǎn)不同，討論內(nèi)容太雜，無法就一個(gè)問題進(jìn)行深入討論。學(xué)生雖然查閱了大量資料，但由于沒有回顧和總結(jié)，知識(shí)掌握并不扎實(shí)。

2 感悟

筆者認(rèn)為低年級(jí)學(xué)生在教師引導(dǎo)下進(jìn)行CBL教學(xué)，高年級(jí)學(xué)生進(jìn)行PBL教學(xué)，這樣更適合當(dāng)下我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)教學(xué)，特別是實(shí)行“先基礎(chǔ)后臨床”教育模式的院校，也就是說，醫(yī)學(xué)教育應(yīng)從CBL教學(xué)到PBL教學(xué)漸進(jìn)式推進(jìn)。

2.1 低年級(jí)學(xué)生（大一、大二、大三年級(jí)）實(shí)行CBL教學(xué)

低年級(jí)學(xué)生由于所學(xué)知識(shí)有限，且長(zhǎng)期接受傳統(tǒng)教學(xué)，不可能很快適應(yīng)新的教學(xué)模式。如果一味強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，只會(huì)徒增學(xué)生學(xué)業(yè)壓力，打擊部分不善言表學(xué)生的積極性，甚至由于知識(shí)的局限性造成錯(cuò)誤的討論以至得出錯(cuò)誤的結(jié)論。

部分自我約束能力不佳的學(xué)生也較易接受CBL教學(xué)，教師給出案例的同時(shí)會(huì)對(duì)學(xué)生的討論方向做出指導(dǎo)，并對(duì)學(xué)生掌握內(nèi)容有一定要求，這樣學(xué)生就有了學(xué)習(xí)方向和目標(biāo)；教師在討論中可以引導(dǎo)和鼓勵(lì)學(xué)生大膽陳述自己的觀點(diǎn)，提高學(xué)生自信心，及時(shí)糾正學(xué)生的錯(cuò)誤。

相比PBL教學(xué)，CBL教學(xué)學(xué)生更易接受且教學(xué)效果更佳，這點(diǎn)和UCD醫(yī)學(xué)院、UCLA醫(yī)學(xué)院的調(diào)查結(jié)果相同[3]，但并不能由此否認(rèn)PBL教學(xué)模式的價(jià)值，只是在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育階段CBL教學(xué)模式更適合。

2.2 高年級(jí)學(xué)生（大四、大五年級(jí)）實(shí)行PBL教學(xué)

高年級(jí)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)較豐富，知識(shí)面較廣，學(xué)科交叉使學(xué)生提出的問題更多，且問題質(zhì)量更高。同時(shí)，理論應(yīng)用于實(shí)踐的過程中也會(huì)出現(xiàn)一系列問題，此時(shí)進(jìn)行PBL教學(xué)更有現(xiàn)實(shí)意義。

大多數(shù)高年級(jí)學(xué)生在醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)，擁有第一手資料和經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床帶教教師，能較容易找到解決問題的方法；而那些難以解決的問題會(huì)更加激發(fā)其探索欲望，對(duì)其以后的職業(yè)生涯具有深遠(yuǎn)影響。PBL教學(xué)模式在西安交通大學(xué)[4]、復(fù)旦大學(xué)[5]、汕頭大學(xué)[6]等學(xué)校附屬醫(yī)院臨床教學(xué)實(shí)踐中已經(jīng)取得了良好效果。

PBL教學(xué)對(duì)學(xué)生要求較高，要求學(xué)生具有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，較強(qiáng)的思維能力以及信息檢索和綜合分析能力。長(zhǎng)期接受傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)生，初次面對(duì)小組學(xué)習(xí)任務(wù)時(shí)不能從容應(yīng)對(duì)[4]。高年級(jí)學(xué)生自我控制能力、自我學(xué)習(xí)能力較好，在CBL教學(xué)模式訓(xùn)練下，其表達(dá)能力、批判和辯證思維能力得到長(zhǎng)足發(fā)展，對(duì)PBL教學(xué)更加適應(yīng)。

3 建議

筆者建議，從CBL教學(xué)到PBL教學(xué)漸進(jìn)式推進(jìn)不僅是從低年級(jí)到高年級(jí)的推進(jìn)，還要在每次CBL教學(xué)中穿插進(jìn)行PBL教學(xué)。在完成一定的教學(xué)任務(wù)后給學(xué)生自由討論時(shí)間，圍繞案例中部分問題展開討論。這樣有利于發(fā)散學(xué)生思維，給學(xué)生更充分的自主學(xué)習(xí)空間。如果學(xué)生的探索激情長(zhǎng)期得不到相應(yīng)支持，會(huì)削弱其積極性。所以這種教學(xué)模式要有相應(yīng)的支持，如每班配備一名臨床醫(yī)生，學(xué)校設(shè)立相應(yīng)科研項(xiàng)目支持學(xué)生進(jìn)一步探索，以及學(xué)校附屬醫(yī)院和部分實(shí)驗(yàn)室定期向?qū)W生開放等。

3.1 在CBL教學(xué)中穿插PBL教學(xué)

建議在每次課最后半個(gè)小時(shí)讓學(xué)生圍繞案例中部分問題展開自由討論。

3.2 支持學(xué)生進(jìn)一步探索

建議每班至少配備一位臨床醫(yī)生。開放部分實(shí)驗(yàn)室供學(xué)生參觀或進(jìn)行自主設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)，開放部分附屬醫(yī)院科室并由教師帶領(lǐng)講解參觀。學(xué)?？煽紤]設(shè)立相應(yīng)科研平臺(tái)和資金項(xiàng)目。

3.3 充分發(fā)揮小組合作優(yōu)勢(shì)

對(duì)于那些有想法但表達(dá)能力較差的學(xué)生，以小組方式引導(dǎo)其表達(dá)出自己的觀點(diǎn)，但要嚴(yán)格控制小組人數(shù)。

3.4 明確教學(xué)要求和目的

當(dāng)學(xué)生拿到案例資料時(shí)，最好標(biāo)出要求掌握的知識(shí)、掌握程度、學(xué)習(xí)目的、參考資料等。

3.5 合理引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行歸納總結(jié)

及時(shí)上交歸納總結(jié)資料，定時(shí)通過提問等方式考查學(xué)生知識(shí)的掌握情況。

3.6 充分利用教師引導(dǎo)作用

教師在CBL教學(xué)中是引導(dǎo)者，可以通過提問的方式調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，引導(dǎo)學(xué)生就問題進(jìn)行討論，及時(shí)糾正學(xué)生錯(cuò)誤的討論。

3.7 提供表達(dá)觀點(diǎn)的平臺(tái)

學(xué)生可通過PPT、板書、演講等途徑表達(dá)自己的觀點(diǎn)，學(xué)校應(yīng)提供相應(yīng)平臺(tái)。

總之，對(duì)于我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院校，特別是實(shí)行“先基礎(chǔ)后臨床”教育模式的院校來說，先在低年級(jí)推進(jìn)CBL教學(xué)，后穩(wěn)步在高年級(jí)推進(jìn)PBL教學(xué)更符合學(xué)生需要。PBL教學(xué)和CBL教學(xué)與我國(guó)傳統(tǒng)教學(xué)模式既有沖突也有互補(bǔ)，如何更好地利用這些教學(xué)模式，找到真正適合我國(guó)學(xué)生的教育模式，仍需進(jìn)一步探討。

[1]Gilkison A.Problem-based learning tutor expertise：the need for different questions[J].Medical Education，2004，389（2）：921-926.

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G420

A

1671-1246（2015）05-0009-02

注：本文系浙江省教育廳高等教育課堂教學(xué)改革項(xiàng)目（kg2013233）；溫州醫(yī)科大學(xué)教育教學(xué)研究課題（YB201328）