何冬花

（蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅蘭州730030）

肺栓塞植入濾器溶栓后大出血的成功救治

何冬花

（蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅蘭州730030）

肺栓塞發(fā)病率高，有易漏診、誤診的特點，癥狀和體征往往是非特異性的，臨床表現(xiàn)因栓子的大小、多少不同而差異顯著。在肺栓塞治療過程中，及時有效的護理對挽救患者生命至關重要，其中抗凝溶栓治療的護理是核心。

肺栓塞；下腔濾器；溶栓；大出血

1 疾病知識

肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要特征。PTE為PE的最常見類型，占PE的絕大多數(shù)，通常所說的PE即指PTE。肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（PI）。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈[1]。

2 臨床資料

患者，男，50歲，因“間斷氣短一周”以肺栓塞收住我科?；颊呷朐呵耙恢?，無明顯誘因出現(xiàn)氣短，伴右下肢浮腫，呈凹陷性，皮膚呈紫色，皮溫高于健側，行走困難；無患肢疼痛、間歇性跛行，無外傷、皮下捻發(fā)音。當?shù)乜h醫(yī)院心臟彩超示：右心擴大，肺動脈高壓（重度）；下肢血管超聲示：右下肢深靜脈血栓形成，診斷為“肺栓塞”。于2014年3月10日轉入我科繼續(xù)診治?；颊咦园l(fā)病以來食欲不佳、精神差。右下肢靜脈曲張史3年，近期有皮膚破潰，既往無高血壓及糖尿病史。自感氣促，無胸痛、心悸、咯血等癥狀。入院查體：T：36．6℃，P：72次/分，R：16次/分，BP：80/130 mmHg；末梢靜脈SPO2：89%；患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，但足背動脈搏動良好。化驗回報：BNP：838 pg/ml，DDIM＞5 000 ng/ml；動脈血氣分析：低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡—動脈血氧分壓差增大。心電圖提示：竇性心律，ST－T改變。超聲心動圖回報：EF：73%，肺動脈壓：81 mmHg，右心擴大，三尖瓣大量反流，心包腔可見分離，右心房內血栓形成。胸部及心臟CT結果：雙肺炎癥并雙側胸腔積液，肺動脈多發(fā)栓子形成。

入院后遵醫(yī)囑給予特級護理、心電血壓監(jiān)測、持續(xù)面罩吸氧（5 L/min），低分子肝素0．6 ml，iH，Q12h。3月12日在介入放射科行經皮下腔靜脈濾器植入術+經皮靜脈內球囊擴張術+支架植入術（1枚）。術后右股靜脈傷口處彈力繃帶加壓包扎，患者自此主訴右股靜脈處疼痛?？诜A法林3 mg，Qd。3月14日經右下肢靜脈給予尿激酶20萬單位/h持續(xù)輸注。SPO2維持在94%左右。右下肢水腫及氣促癥狀有所減輕，但右股靜脈傷口周圍及雙上肢皮膚逐漸出現(xiàn)大片皮下瘀斑，針眼處出血不止。3月18日停用尿激酶、低分子肝素及華法林。3月19日7：00患者仍訴右下腹疼痛，面色蒼白，精神差，血壓波動在60～65/80～90 mmHg之間。急查血常規(guī)，HGB：87 g/L。急診腹部B超及腹部CT均提示腹膜后大量出血、右側胸腹腔及盆腔積液。即刻行右鎖骨下靜脈穿刺置管術，遵醫(yī)囑給予大量補液及緊急配血輸血治療。3月19日16：30復查HGB：49 g/L。3月20日患者面色略好轉，皮膚未出現(xiàn)新的出血點，右下肢浮腫加重，氣促明顯。急查動脈血氣分析，SPO2：55%，SPCO2：25%。急診胸片提示：重癥肺炎。血常規(guī)回報：WBC：24．4×109/L、HGB：51 g/L、Na：129 mmol/L、Cl：93．5 mmol/L。遂給予靜脈輸入亞胺培南西司他丁1 g，Q8h及白蛋白10 g，Qd。持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、面罩加壓給氧（10 L/min）下SPO2才可維持在90%～95%。3月24日患者自訴氣短癥狀明顯減輕，皮膚瘀斑及下肢水腫也逐漸消退，未見身體其他部位有新的出血現(xiàn)象。遂又給予低分子肝素0．6 ml，iH，Q12h，華法林3 mg，口服，Qd?；颊卟∏橹饾u好轉，復查心臟彩超：右心增大比例較入院時明顯縮小，肺動脈壓：64 mmHg?；颊哂?月31日出院。共住院21天。向患者交代出院后定期復查血常規(guī)、生化指標和肺動脈壓。

3 護理要點

3.1 嚴密監(jiān)測生命體征

高度可疑或確診PTE的患者，應入住監(jiān)護室，特級護理并持續(xù)吸氧，持續(xù)心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測[2]。由于肺栓塞患者的治療措施會隨時調整，因此，護理也應連續(xù)、持續(xù)，盡量專人負責，重點觀察面色、生命體征、SPO2、心電圖等。每15～30 min記錄一次。由于肺栓塞患者極易發(fā)生低氧血癥，因此，氧氣吸入是一項重要的治療措施，也是護理的重點之一。應根據病情調整吸氧濃度或改為面罩吸氧，并觀察吸氧效果，過度換氣者可給予高濃度吸氧[2]。此外，對患者痰液、尿量、神志、瞳孔的觀察也很重要。溶栓治療時要時刻警惕腦部或內臟出血。如有病情變化及時通知醫(yī)生處理。需要特別注意的是，測量血壓的袖帶不宜長時間捆綁，以免引起皮下出血；準確記錄24 h出入量，維持水電解質平衡。

3.2 關注異常主訴

每天除了觀察患者入院時的主要癥狀是否緩解外，還要特別關注患者的新發(fā)主訴，分清咯血與咳血，有無頭痛、嘔吐、意識障礙等腦出血癥狀。尤其是在溶栓治療開始后或幾種抗凝劑重疊使用時，一定要重視患者的異常主訴。因個體差異，患者對尿激酶及其他抗凝劑的敏感性不同，往往相同劑量可能會導致不同的臨床表現(xiàn)，所以護士認真、細致的觀察尤為重要。

3.3 全身皮膚黏膜、穿刺點的觀察

肺栓塞的治療方案中，抗凝劑的使用是必須的，有時會聯(lián)合使用幾種抗凝劑。所以，對患者全身皮膚黏膜的觀察要貫穿在整個住院期間，密切觀察有無出血及再栓塞發(fā)生，特別注意牙齦、皮膚黏膜、大小便顏色等，尤其在溶栓治療時更要仔細觀察出血的部位、范圍及深淺，及時做好護理記錄并報告主管醫(yī)生。用藥前應充分評估患者皮膚情況，以后每天都要評估并記錄。對有出血風險的患者要格外關注。必要時遵醫(yī)囑配血，做好輸血準備。溶栓前至少留置兩個外周靜脈套管針分別用于輸液和采血，方便溶栓開始后隨時采血。盡量減少注射類侵入性操作，以免引起皮下瘀斑和穿刺部位出血不止。穿刺后應延長按壓時間，特別是動脈穿刺時，放松壓迫后觀察是否有皮下滲血。叮囑患者不要挖鼻孔和剔牙。植入下肢靜脈濾器后，股靜脈傷口的護理及觀察也很重要。

3.4 下肢水腫的觀察護理

肺栓塞患者多有下肢靜脈曲張或水腫。入院時需測量和比較雙下肢周徑并做好記錄。部位：大腿距髕骨上緣15 cm處，小腿距髕骨下緣10 cm處，變化大于1 cm有意義[3]。水腫肢體需抬高以促進血液回流，未放置下肢靜脈濾器時切忌按摩、壓迫、熱敷雙下肢，以免栓子脫落阻塞血管；植入下肢靜脈濾器后可酌情按摩和適當活動肢體，但仍要防止皮膚破損引起感染。

3.5 加強一般護理

急性期為防止栓子脫落，要求絕對臥床。如已確診肺栓塞的位置，應采取健側臥位。改變體位時動作要慢。進食清淡、易消化、富含維生素的食品。保持大便通暢，避免用力。對便秘者可酌情使用緩瀉劑，也可以灌腸。預防感冒，以免加重病情。長期臥床者協(xié)助翻身拍背，以防褥瘡或墜積性肺炎發(fā)生。下肢水腫者可適當抬高患肢，同時避免皮膚破損引起感染。

3.6 注重心理護理

肺栓塞多為急癥，常常伴有不同程度的缺氧癥狀，急性期又要求絕對臥床，身上還會攜帶多種管道及導聯(lián)線，患者難免會出現(xiàn)焦慮、恐懼、煩躁等不良情緒[4]。在對癥處理的同時，應加強交流、溝通，使患者放松，安心接受治療。

3.7 特殊用藥的護理

溶栓治療時，要注意給藥時間及要求，保證藥物輸入劑量準確，一般采用注射泵或輸液泵，避免藥物滲漏或管道堵塞。肺栓塞患者一般會同時使用幾種抗凝劑，治療時間因人而異，口服華法林的療程至少為3～6個月，部分患者甚至需使用半年或終身。此外，還需了解藥物之間的配伍禁忌，例如華法林可被多類藥物強化，包括非甾體類抗炎藥、多種抗生素、某些激素及強心劑，應指導患者避免服用上述藥物并學會觀察出血跡象。

3.8 掌握病情變化及治療情況

護士應對肺栓塞患者的治療情況日日關注，時時記錄。包括每天使用的藥物，心電圖、心臟彩超、動脈血氣分析以及化驗指標（特別是血小板、血紅蛋白、白細胞計數(shù)）變化等。如有異常情況隨時報告主管醫(yī)生，以便隨時調整用藥。熟知患者的治療情況也有利于給予患者準確恰當?shù)慕】敌?，減輕患者心理負擔。

4 護理小結

肺栓塞起病急，病情重，病情變化快，如果不能及時做出準確判斷，往往會危及患者生命。所以，在整個治療過程中，應密切配合醫(yī)生，注意觀察患者情況并及時反饋，以免延誤病情。護士除了給患者提供一般的治療護理措施外，還需要全面了解患者病情，富有責任心和同情心、敏銳的觀察力和熟練的護理技術，這樣才能使患者盡快、安全地度過危險期，降低病死率，提高治愈率，達到預期護理目標。溶栓治療是肺栓塞積極有效的治療措施之一，可使阻塞的肺動脈再通，恢復肺功能，改善預后。但溶栓治療也存在一定的危險性，時機的把握非常重要。出院后患者繼續(xù)服用抗凝藥物，防止復發(fā)也是十分重要的。因此，患者住院期間的健康宣教尤為重要。優(yōu)質的護理服務可以減少并發(fā)癥發(fā)生，從而達到更好的治療效果，提高救治成功率，促進患者早日康復。

[1]蔡柏薔．呼吸內科學[M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2000．

[2]陳笑新，金小慧，林碎釵．急性肺栓塞的早期觀察及護理[J]．護理與康復，2011，10（2）：150－151．

[3]楊紅梅．肺栓塞的觀察及護理[J]．中國民族民間醫(yī)藥，2010，11（12）：192－193．

[4]張慧．肺栓塞病人的急救與護理[J]．家庭護理，2008（6）：799．

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1671－1246（2015）05－0158－02