高江霞

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

喉癌患者喉切除術(shù)后氣管套管的安全護(hù)理

高江霞

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

喉癌；喉切除術(shù)；氣管套管；安全護(hù)理

護(hù)理安全管理是醫(yī)院活動(dòng)的重要組成部分[1]。喉癌是頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在我國(guó)其發(fā)病率占全身腫瘤的1%～2%，占耳鼻喉科惡性腫瘤的10%～12%[2]。喉癌治療以手術(shù)為主，手術(shù)治療分為部分喉切除術(shù)和全喉切除術(shù)。術(shù)后常見(jiàn)氣管套管安全問(wèn)題有：套管阻塞、脫出，皮下或縱膈氣腫，出血等。通過(guò)采取相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，實(shí)行護(hù)理安全管理，可最大限度減輕喉癌患者的痛苦，降低危險(xiǎn)幾率，效果較好?，F(xiàn)將我科2008年3月至2013年12月收治的52例喉癌患者喉切除術(shù)后氣管套管護(hù)理情況匯報(bào)如下。

1 臨床資料

52例喉癌患者，男46例，女6例，年齡45～78歲，平均年齡58歲，病史3個(gè)月～2．5年。其中聲門(mén)型31例，聲門(mén)上型15例，聲門(mén)下型6例；部分喉切除術(shù)40例，全喉切除術(shù)12例；拔管出院22例，長(zhǎng)期帶管30例。術(shù)后隨訪(fǎng)2～5年，出現(xiàn)與氣管套管有關(guān)的安全問(wèn)題8例，其中套管阻塞3例、套管脫出2例、皮下或縱膈氣腫1例、出血1例、感染1例。平均住院時(shí)間28天。

2 氣管套管安全問(wèn)題分析

2.1 套管阻塞

阻塞原因：套管內(nèi)管阻塞，套管外管或下呼吸道阻塞，分泌物黏結(jié)成痂阻塞。如患者突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安，應(yīng)立即將內(nèi)管取出檢查[3]。

2.2 套管脫出

套管脫出常因固定不牢、套管型號(hào)不合適、頸部粗腫、氣管切口過(guò)大或過(guò)低、皮下氣腫及劇烈咳嗽、頻繁更換體位等所致。

2.3 出血

可由氣管切開(kāi)時(shí)止血不徹底、損傷血管或?qū)Ч軌浩取⒋碳夤鼙?、術(shù)后縫線(xiàn)滑脫、血管感染、吸痰動(dòng)作粗暴、劇烈咳嗽、活動(dòng)時(shí)過(guò)度伸展、轉(zhuǎn)動(dòng)頸部壓迫導(dǎo)管等造成。

2.4 皮下或縱膈氣腫

氣管切開(kāi)時(shí)過(guò)分分離氣管前軟組織、氣管切口過(guò)長(zhǎng)及皮膚切口縫合過(guò)緊、插管時(shí)劇烈咳嗽均可導(dǎo)致氣腫，氣腫多位于皮下、頸部，偶可延及胸部，嚴(yán)重時(shí)可蔓延至頭面及四肢。發(fā)生皮下氣腫時(shí)，可用甲紫在氣腫邊緣做一標(biāo)記，以觀察進(jìn)展情況。

2.5 缺氧

自主呼吸未恢復(fù)、麻藥殘余作用、給氧不及時(shí)、術(shù)后體位不適、氣道不通暢等使有效通氣量降低可導(dǎo)致患者缺氧。

2.6 感染

多因喉癌患者術(shù)后抵抗力差，呼吸系統(tǒng)退行性變，麻醉劑、止痛劑抑制纖毛運(yùn)動(dòng)，經(jīng)氣管套管咳痰不適應(yīng)，氣管套管口分泌物刺激，反復(fù)吸痰，套管消毒不徹底等原因所致。

3 護(hù)理管理對(duì)策

3.1 專(zhuān)人護(hù)理

對(duì)于全麻未清醒患者，氣管內(nèi)給氧應(yīng)及時(shí)、充足，防止因缺氧導(dǎo)致躁動(dòng)，密切觀察患者生命體征及血氧飽和度變化；全麻已清醒患者，血壓平穩(wěn)后可取半臥位，有利于分泌物引流、咳出。由于手術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)發(fā)音和吞咽會(huì)受到不同程度的影響，患者無(wú)法用語(yǔ)言來(lái)表達(dá)自己的意愿，與外界溝通障礙，常表現(xiàn)出情緒低落、煩躁，喪失主觀能動(dòng)性，甚至產(chǎn)生輕生念頭。應(yīng)及時(shí)了解患者需求和心理狀況，鼓勵(lì)患者用手勢(shì)或文字表達(dá)自己的意愿和要求；主動(dòng)關(guān)心、幫助患者，鼓勵(lì)患者勇敢地面對(duì)疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 預(yù)防痰痂形成的護(hù)理

3.2.1 保持室內(nèi)溫度、濕度適宜我科采用床旁放置加溫加濕器的方法，使室內(nèi)濕度達(dá)60%～70%，溫度18℃～20℃。室內(nèi)不宜有過(guò)強(qiáng)的空氣對(duì)流，每日進(jìn)行空氣消毒。適宜的溫度、濕度對(duì)防止痰痂形成有很好的作用。

3.2.2 加強(qiáng)氣道濕化（1）保持氣道濕化，常規(guī)在氣管套管上覆蓋無(wú)菌生理鹽水紗布1～2層，保持紗布潮濕，定時(shí)更換，起到濕化氣道黏膜的作用。（2）氣管套管內(nèi)滴藥，稀釋痰液，輸液泵持續(xù)泵入濕化液（生理鹽水100 ml+糜蛋白酶4 000單位），每小時(shí)2～3 ml，或者以無(wú)菌注射器抽吸濕化液（12.5%碳酸氫鈉+滅菌蒸餾水）3～5 ml，沿氣管套管管壁緩慢注入氣道內(nèi)，之后每20分鐘滴藥6～8滴，以防痰痂形成。滴藥時(shí)注意順氣管套管內(nèi)壁滴入，避免引起咳嗽，患者嗆咳時(shí)迅速充分吸出痰液，保持呼吸道通暢是預(yù)防結(jié)痂的重要措施。

3.2.3 超聲霧化吸入每日兩次，霧化液由生理鹽水20 ml+硫酸慶大霉素8單位+地塞米松5 mg配制而成。目的是稀釋痰液，預(yù)防干痂形成，使呼吸道分泌物易于咳出。

3.2.4 保持呼吸道通暢（1）向患者講解新的呼吸方式，不要遮蓋或堵塞頸部切口。（2）觀察患者呼吸節(jié)律和頻率，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。（3）定時(shí)濕化吸痰，防止痰液阻塞氣道。（4）鼓勵(lì)患者深呼吸和咳嗽，排出氣道分泌物，保持呼吸道通暢。

3.2.5 管道護(hù)理（1）保持氣管內(nèi)套管通暢，一般每4～6小時(shí)清洗消毒內(nèi)管一次，清洗消毒后立即放回，內(nèi)管不宜與外管分離過(guò)久，以防外管被分泌物阻塞。（2）定時(shí)吸痰，痰液黏稠者可增加清洗消毒次數(shù)。（3）喉切除術(shù)后7～10天更換金屬喉套管。因金屬喉套管管徑粗、短直，呼吸道分泌物易于咳出，內(nèi)管可數(shù)天高壓消毒一次，如套管內(nèi)分泌物較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以清除[4]。

3.3 防止套管脫出護(hù)理

（1）經(jīng)常檢查系帶松緊度和牢固性，告訴患者和家屬不得隨意解開(kāi)或調(diào)整系帶。（2）內(nèi)管放置牢固，與外管咬合緊密。（3）注意調(diào)整系帶松緊度，手術(shù)后1～2天可能有皮下氣腫，消退后系帶會(huì)變松，必須重新系緊。（4）吸痰時(shí)動(dòng)作要輕。（5）告知患者勿用力咳嗽，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，要立刻通知醫(yī)生并協(xié)助重新插入套管。

3.4 防止出血護(hù)理

（1）注意觀察患者血壓、心率變化。（2）切口加壓包扎。（3）吸痰動(dòng)作要輕。（4）仔細(xì)觀察出血量，包括敷料滲透情況、痰液性狀、口腔有無(wú)大量血性分泌物、引流物的量及顏色。（5）如有大量出血，應(yīng)立即讓患者平臥，快速測(cè)量生命體征，用吸引器吸出血液，防止誤吸，同時(shí)建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑使用止血藥或局部止血，必要時(shí)準(zhǔn)備輸血。

3.5 皮下氣腫護(hù)理

皮下氣腫與咳嗽有關(guān)，術(shù)前訓(xùn)練有效咳嗽和深呼吸尤為重要[5]。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者呼吸、血壓、脈搏、心率以及缺氧癥狀有無(wú)明顯改變，如不見(jiàn)改善反趨惡化，頸部周?chē)[脹有捻發(fā)音，應(yīng)警惕是否有縱膈或皮下氣腫發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生處理。觀察皮下氣腫消退情況，正常情況下一周左右可自然吸收。

3.6 預(yù)防感染護(hù)理

（1）保持頸部切口清潔，每日消毒并更換套管墊。換藥或吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，以降低切口及肺部感染幾率。（2）每日消毒氣管套管，按醫(yī)囑使用抗生素。（3）吸痰時(shí)用消毒導(dǎo)管，一根導(dǎo)管只吸痰一次，分泌物較多時(shí)應(yīng)先吸氣管后吸鼻、口腔內(nèi)分泌物。（4）密切觀察體溫變化、切口滲出、敷料滲透情況，氣管內(nèi)分泌物的量及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.7 飲食護(hù)理

足夠的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者傷口愈合、組織修復(fù)及并發(fā)癥預(yù)防非常重要，術(shù)后第二天可以鼻飼給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的流質(zhì)飲食，每次200～300 ml，由少量開(kāi)始，每日4～6次，兩餐間隔可喂水100～150 ml[6]，鼻飼飲食一般10～14天。拔除胃管前可讓患者試喝水，無(wú)嗆咳、咽瘺者可進(jìn)半流質(zhì)飲食，如無(wú)不適即可拔除鼻飼管經(jīng)口進(jìn)食。

3.8 拔管及護(hù)理

拔管前需堵管24～48小時(shí)，若活動(dòng)及睡眠時(shí)呼吸平穩(wěn)方可拔管，若堵管過(guò)程中患者出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)立即拔出塞子。拔管后1～2天內(nèi)嚴(yán)密觀察呼吸情況，叮囑患者不要離開(kāi)病房，并在床旁準(zhǔn)備好緊急氣管切開(kāi)用品，以便患者再次發(fā)生呼吸困難時(shí)使用。

3.9 戴管出院患者健康教育內(nèi)容

（1）消毒內(nèi)管、更換氣管墊的方法。（2）濕化氣道和增加空氣濕度的方法。（3）洗澡時(shí)防止水濺入氣管。（4）外出時(shí)注意遮蓋套管口，防止異物吸入。（5）定期門(mén)診隨訪(fǎng)。（6）如發(fā)生套管脫出或呼吸不暢，應(yīng)立刻到醫(yī)院就診。

4 護(hù)理安全管理

制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度，健全工作流程和風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案，護(hù)士才能有章可循，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[7]。將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度貫穿于護(hù)理工作的每個(gè)環(huán)節(jié)，合理安排班次，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組成員定期對(duì)氣管套管的護(hù)理進(jìn)行檢查，減少護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，制定脫管應(yīng)急預(yù)案及處理流程，避免差錯(cuò)事故發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。

5 結(jié)語(yǔ)

將氣管套管護(hù)理視為科室重點(diǎn)安全管理項(xiàng)目，提高護(hù)士對(duì)其重要性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心和主動(dòng)性，提高患者滿(mǎn)意度。

[1]洪蝶玟．護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析及管理對(duì)策[J]．現(xiàn)代臨床護(hù)理，2008，7（10）：43．

[2]黃選兆．耳鼻咽喉科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1993．

[3]范桂芝．喉癌病人手術(shù)后的護(hù)理[J]．現(xiàn)代護(hù)理，2006，5（3）：254．

[4]劉文珍，吳風(fēng)琴．25例喉癌術(shù)后放療患者的護(hù)理[J]．護(hù)理與康復(fù)，2006，5（2）：116．

[5]張秀娟，陳建美，賀芹．68例喉癌患者手術(shù)治療的臨床護(hù)理[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27（4）：503．

[6]殷磊，于艷秋．護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001．

[7]黃素平．強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理確保臨床護(hù)理安全[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2006，4（8）：21．

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1671－1246（2015）05－0156－03