李淑秀 周永玲

(青島海慈醫(yī)療集團(tuán)血液凈化中心，山東 青島 266033)

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自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用早期的護(hù)理

李淑秀 周永玲

(青島海慈醫(yī)療集團(tuán)血液凈化中心，山東 青島 266033)

目的 探討如何做好血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用早期的護(hù)理，以延長內(nèi)瘺的使用壽命。方法 對我院2009年1月-2012年12月101例維持性血液透析患者的資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果 93例患者內(nèi)瘺功能良好，4例功能不良，不能達(dá)到有效血流量,行永久頸內(nèi)靜脈置管；3例內(nèi)瘺閉塞，行內(nèi)瘺重建術(shù)后功能良好；1例透析過程中穿刺處皮下血腫，更換穿刺部位，局部應(yīng)用50%硫酸鎂冷敷后血腫吸收。結(jié)論 正確把握內(nèi)瘺啟用時(shí)間，掌握正確的穿刺方法 ，提高穿刺技術(shù)是延長內(nèi)瘺使用壽命的關(guān)鍵。

血液透析； 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺； 護(hù)理

Hemodialysis； Utogenous arteriovenous fistula； Nursing

有效的血管通路是進(jìn)行血液透析的關(guān)鍵。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析病人最理想、最常見的一種血管通路,是維持性血液透析病人最重要的生命線[1]。而在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟初期，血管脆性大，壓力高，極易造成內(nèi)瘺損傷、出血或局部血腫，導(dǎo)致穿刺失敗，直接影響內(nèi)瘺的使用壽命[2]。我們對101例維持性血液透析病人自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用早期(8周內(nèi))的使用情況進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我科2009年1月-2012年12月應(yīng)用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析病人101例，平均年齡(50.2±10.5)歲，其中男61例，女40例。

1.2 方法 本組患者均采應(yīng)用大連JMS16G或17G內(nèi)瘺穿刺針，其內(nèi)瘺成形方式均采用橈動(dòng)脈與頭靜脈行端側(cè)吻合或端端吻合，透析機(jī)為日本東麗8000和費(fèi)森尤斯4008 S，透析每周2～3次，每次透析4 h。內(nèi)瘺應(yīng)用滿8周時(shí)進(jìn)行評估。

1.3 結(jié)果 本組101例應(yīng)用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析病人，無一例發(fā)生內(nèi)瘺感染；4例內(nèi)瘺功能不良，不能達(dá)到有效血流量，行頸內(nèi)靜脈永久性留置管；3例內(nèi)瘺閉塞均行內(nèi)瘺重建術(shù)后功能良好；1例透析過程中穿刺處皮下血腫，經(jīng)更換穿刺部位，血腫處用50%的硫酸鎂冷敷后，血腫吸收，內(nèi)瘺功能良好；其余93例內(nèi)瘺功能良好，均達(dá)到理想血流量，保證充分透析。

2 護(hù)理

2.1 正確把握啟用內(nèi)瘺時(shí)機(jī) 內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8～12周再開始穿刺[3]。過早使用可導(dǎo)致血管壁損傷，血管纖維化，管腔狹窄等并發(fā)癥[4]，影響內(nèi)瘺使用壽命。本組病例內(nèi)瘺啟用均在術(shù)后8～12周，使用前由分管醫(yī)生與經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士(專人)共同評估內(nèi)瘺成熟情況，避免過早使用。

2.2 穿刺血管的選擇 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺初次應(yīng)用時(shí)，首先觀察內(nèi)瘺血管的走向，以觸摸來感受所穿刺血管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢[3]。同時(shí)，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士(專人)進(jìn)行操作，酌情選用針頭JMS16G或JMS17G，初期應(yīng)保持較低的血流量200 mL/min，避免負(fù)壓過大，針頭附壁損害血管，待應(yīng)用3～5次后，再提高到理想的血流量。最初8周均由經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)熟練的護(hù)士進(jìn)行操作，提高穿刺成功率，防止反復(fù)穿刺，而使局部損傷后修復(fù)困難，導(dǎo)致結(jié)締組織增生從而影響血管的通暢性。

2.3 正確穿刺方法與順序 嚴(yán)格無菌操作，采用階梯式穿刺方法，有計(jì)劃使用內(nèi)瘺，從遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式穿刺，使整條血管受壓均等，穿刺點(diǎn)距造瘺口大于5 cm，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)距離10 cm以上。兩個(gè)穿刺點(diǎn)相距1～2 cm，嚴(yán)禁在吻合口附近穿刺或定點(diǎn)穿刺，易損傷血管內(nèi)膜，形成瘢痕，導(dǎo)致內(nèi)瘺栓塞及局部血管瘤樣擴(kuò)張。2.4 透析過程中內(nèi)瘺的維護(hù)及觀察 透析過程中注意監(jiān)測血流量、血壓、穿刺部位有無滲血等跡象，血流量200 mL/min，避免負(fù)壓過大造成對血管壁的損傷。正確評估患者干體重，避免超濾過快及有效血流量不足引起低血壓而致內(nèi)瘺閉塞。超濾總量不超過體重的5%[3]。每30 min測血壓一次，每15 min 巡視一次，注意觀察針眼有無出血，穿刺針固定是否牢固，管路連接是否緊密。如發(fā)現(xiàn)針眼滲血，可用無菌棉球壓緊穿刺點(diǎn)。如滲血速度較快，棉球按壓無效，血管條件允許時(shí)，可消毒穿刺針外露部分，將穿刺針全部送入血管，或更換穿刺部位重新穿刺。2.5 透析結(jié)束拔針、按壓、止血 透析結(jié)束后，正確拔針、壓迫止血是保護(hù)新內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)。用折疊好的無菌紗布或棉球放置穿刺點(diǎn)，針頭縱軸與血管縱軸平行，輕輕地向外拔針。當(dāng)針頭拔出血管的同時(shí)，用力壓住穿刺點(diǎn)，同時(shí)，還應(yīng)沿血管走向壓迫血管穿刺點(diǎn)，以免形成皮下血腫[4]。透析結(jié)束后，指壓穿刺點(diǎn)10～15 min，直到穿刺點(diǎn)不滲血為止，然后用膠帶固定。按壓力度要適當(dāng)，以聽診內(nèi)瘺雜音良好，穿刺點(diǎn)無出血為宜。10～20 min后，檢查穿刺點(diǎn)無出血或滲血后松開固定膠帶。

2.6 健康宣教

2.6.1 指導(dǎo)病人及家屬學(xué)會觸摸聽診內(nèi)瘺的方法 每日對內(nèi)瘺進(jìn)行檢查，特別是睡前、醒后、腹瀉后。檢查方法：通暢的內(nèi)瘺用未造瘺的手觸摸吻合口附近時(shí)有較明顯的震顫與波動(dòng)，將造瘺的手臂放在耳邊能聽到呼呼的吹風(fēng)樣聲音即血管雜音。囑患者一旦發(fā)現(xiàn)血管雜音減弱或消失，震顫減弱，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，避免延誤治療時(shí)機(jī)。

2.6.2 內(nèi)瘺側(cè)肢體的保護(hù) 囑病人及家屬內(nèi)瘺側(cè)肢體不可輸液、輸血、受壓或提重物，衣袖應(yīng)寬松，保持手臂清潔。

2.6.3 穿刺處的護(hù)理 向病人及家屬交代注意事項(xiàng)：透析間期注意觀察針眼處有無滲血、紅腫現(xiàn)象。透析結(jié)束24 h后(凝血功能差者適當(dāng)延長時(shí)間)穿刺局部熱敷15 min，每日2次，并涂喜療妥軟膏，范圍3～5 cm，輕輕按摩1～2 min，促進(jìn)吸收。

2.6.4 加強(qiáng)透析間期體重控制 正確引導(dǎo)病人做好透析間期的體重控制，每日固定時(shí)間測體重并記錄，透析間期體重增長不超過5%[3]為宜，避免超濾過大引起低血壓而致內(nèi)瘺閉塞。

3 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最常使用，使用時(shí)間最長的血管通路。在內(nèi)瘺應(yīng)用早期(最初8周)，內(nèi)瘺未完全成熟，血管脆性大，血管顯露不明顯，穿刺易失敗，引起血管損傷及皮下血腫，影響內(nèi)瘺使用壽命。每一位血液凈化工作者、病人及家屬對內(nèi)瘺的維護(hù)有共同的責(zé)任。對病人及家屬進(jìn)行有效的宣教，提高對內(nèi)瘺的保護(hù)意識，準(zhǔn)確評估干體重，嚴(yán)格控制透析間期體重的增長，正確評估內(nèi)瘺的成熟情況，避免過早使用，提高穿刺技術(shù)，掌握正確的穿刺方法(階梯式)，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，避免內(nèi)瘺感染，透析后正確拔針、按壓、止血，對做好應(yīng)用早期的內(nèi)瘺維護(hù)，延長內(nèi)瘺使用壽命至關(guān)重要。

[1] 許紅霞.80例持續(xù)性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2010,(8):168-169.

[2] 張傳翠，李琳，周麗敏.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次應(yīng)用穿次50例體會[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(1):77.

[3] 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：37-57.

[4] 石梅.對自體動(dòng)靜脈首次穿刺的技巧與護(hù)理方法[J].西部醫(yī)學(xué),2012,7(7):1406-1407.

[5] 遲榮玲.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用與護(hù)理[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,9(14)：371.

李淑秀(1965-)，女，山東，本科，主管護(hù)師，從事慢性腎臟病的血液凈化研究

R472,R459.5

B

1002-6975(2015)01-0088-02

2014-09-04)