趙園媛

(天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300192)

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·個(gè)案護(hù)理·

尿毒癥合并主動(dòng)脈夾層一例圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

趙園媛

(天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300192)

目的 探討尿毒癥合并主動(dòng)脈夾層1例患者圍手術(shù)期的護(hù)理方法。方法 對患者進(jìn)行一般護(hù)理、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、用藥護(hù)理、血液透析護(hù)理、出院指導(dǎo)等針對性護(hù)理。結(jié)果 經(jīng)過積極治療及護(hù)理，患者恢復(fù)良好，康復(fù)出院，繼續(xù)規(guī)律透析。結(jié)論 尿毒癥合并主動(dòng)脈夾層患者病情復(fù)雜，危險(xiǎn)性大，嚴(yán)密的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理是提高患者生命質(zhì)量的重要保證。

尿毒癥； 主動(dòng)脈夾層； 圍手術(shù)期； 護(hù)理

Uremia； Aortic dissection； Perioperative period； Nursing

主動(dòng)脈夾層又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是由于血液通過動(dòng)脈內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈中層形成夾層血腫，并延伸剝離而引起的嚴(yán)重心血管急癥[1]。此病臨床少見，預(yù)后兇險(xiǎn)。我科于2014年6月收治1例尿毒癥合并主動(dòng)脈夾層患者，患者病情復(fù)雜，在我科經(jīng)過嚴(yán)密的治療和精心的護(hù)理后痊愈出院，繼續(xù)規(guī)律透析。 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男，75歲，因慢性腎衰竭(尿毒癥期)、腎性高血壓行血液透析3年，每周2次，每次4 h，聯(lián)合中藥降壓治療，血壓波動(dòng)于19.95～23.94/11.97～13.30 kPa(150～180/90～100 mmHg)。2014年6月于家中排便期間，突發(fā)劇烈上腹痛并向后背部放散，伴惡心不適，6 h無緩解，急診入院。查體：血壓26.60/14.63 kPa(200/110 mmHg)，上腹劍下偏左及臍上壓痛陽性，臍周可聞及血管雜音。行冠脈造影及主動(dòng)脈造影，提示：左主干無狹窄。前降支中斷動(dòng)脈硬化，狹窄40%～50%。第二對角支開口狹窄70%?；匦е袛嗑窒蕺M窄50%～60%。右冠動(dòng)脈近端動(dòng)脈硬化，無明顯狹窄。在主動(dòng)脈弓臨近鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)處，可見造影劑自破口流入假腔，主動(dòng)脈弓、腹主動(dòng)脈處均可見夾層影。經(jīng)MRA檢查證實(shí)為主動(dòng)脈夾層A型。

經(jīng)絕對臥床休息、吸氧、止痛、心電血壓監(jiān)護(hù)、硝普鈉持續(xù)靜滴、聯(lián)合拜新同、科素亞及美托洛爾控制血壓、減慢心率、減輕心肌收縮力、規(guī)律血液透析等治療。病情穩(wěn)定后，在硬膜外麻醉下，經(jīng)右腹股溝小切口，游離右髂外動(dòng)脈，在動(dòng)脈造影監(jiān)測下，經(jīng)髂外動(dòng)脈植入主動(dòng)脈帶膜支架人工血管。術(shù)后造影顯示病變完全消失，且無痙攣癥狀，經(jīng)積極治療恢復(fù)良好，康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 將患者送入CCU，根據(jù)患者需求及病情狀況，協(xié)助其采取舒適體位，一般以平臥位為主。絕對臥床期間，患者的日常生活由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行，減少探視。為防止主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤進(jìn)一步撕裂，囑患者嚴(yán)格臥床休息，避免用力過猛。鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和低鹽食物，適當(dāng)增加粗纖維素的攝入，排便困難者給予緩瀉劑，保持大便通暢。注意觀察生命體征，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂常會(huì)引起外周動(dòng)脈阻塞征象，因而不僅要觀察橈動(dòng)脈壓，還必須常規(guī)觀察頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)變化，若動(dòng)脈搏動(dòng)消失或兩側(cè)強(qiáng)弱不等，則提示阻塞可能[2]。

2.1.2 疼痛護(hù)理 劇烈疼痛是主動(dòng)脈夾層的突出癥狀，并且放射范圍廣泛，疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進(jìn)展。應(yīng)立即給予持續(xù)低流量吸氧，改善缺氧狀況；遵醫(yī)囑給予有效止痛劑鹽酸哌替啶 100 mg 肌肉注射；給予冬眠療法，用藥過程中，嚴(yán)密觀察患者神志、呼吸、心率、血壓等變化，防止發(fā)生急性藥物中毒；密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間以及疼痛時(shí)患者生命體征的變化。

2.1.3 心理護(hù)理 因起病突然，疼痛劇烈，且大部分患者缺乏對本病的認(rèn)識，因而常處于煩躁不安、焦慮狀態(tài)中，可引起自主神經(jīng)功能紊亂。并且手術(shù)費(fèi)用昂貴，患者及家屬心理負(fù)擔(dān)較重，因此，在配合有效止痛和降壓治療中，及時(shí)了解患者的需要，給予患者信息支持，使他們獲得本疾病治療及護(hù)理知識。并根據(jù)患者不同的心理感受，采取個(gè)性化護(hù)理措施。另外，鼓勵(lì)患者提出問題，由專職護(hù)士給予耐心細(xì)致的解答,取得患者的信任，消除恐懼心理，以及增強(qiáng)治愈疾病的信心[3]。

2.1.4 用藥護(hù)理 高血壓是主動(dòng)脈夾層的主要臨床表現(xiàn)，血壓過高可導(dǎo)致夾層破裂。立即遵醫(yī)囑給予有效的降壓藥，臨床常用的降壓藥為硝普鈉，具有直接擴(kuò)張血管，減少周圍血管阻力的作用，避光使用，<4 h內(nèi)輸完，采用輸液泵輸注；當(dāng)大劑量、長時(shí)期使用硝普鈉時(shí)，注意觀察有無運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視物模糊、譫妄、頭痛、煩躁等藥物性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，觀察血壓與疼痛的關(guān)系。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失，是主動(dòng)脈夾層停止擴(kuò)展的表現(xiàn)。

2.1.5 血液透析的護(hù)理 選擇床邊連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)，因其血液動(dòng)力學(xué)影響較小，血壓波動(dòng)不大，且無需搬動(dòng)患者，較為安全。考慮到患者有隨時(shí)出血的危險(xiǎn)，使用無肝素透析或用低分子肝素[4]。嚴(yán)密預(yù)防失衡綜合征，此征是患者初始接受透析治療時(shí)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其為透析后血肌酐濃度的梯度差異所致，主要表現(xiàn)為輕度頭痛、惡心、嘔吐，重者可有驚厥，甚或意識障礙、昏迷等。常發(fā)生在透析后期及透析結(jié)束后。密切觀察血壓、心率、精神、面色等，如有異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并立即輸入高滲葡萄糖或高滲鹽水，下機(jī)后囑患者臥床休息，不要急于起床。透析結(jié)束后觀察生命體征、體重及透析效果，指導(dǎo)患者保護(hù)好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，患者可適當(dāng)活動(dòng)建瘺肢體，以促進(jìn)血液循環(huán)。防止局部水腫和血液滲出，以避免局部粘連、機(jī)化，影響長期血液透析進(jìn)行。每日清潔建瘺肢體皮膚，在建瘺部位涂擦少許保護(hù)性油脂、喜療妥或紅霉素眼藥膏，使皮膚柔軟。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察生命體征的變化 病人回病房后，嚴(yán)密觀察患者意識及心率、心律的變化。因?yàn)橹Ъ苄g(shù)中整個(gè)主動(dòng)脈幾乎完全被支架血管阻斷，此時(shí)可引起短暫性的腦缺血缺氧，甚而引發(fā)阿-斯綜合征發(fā)生，因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察病人意識、瞳孔大小及對稱度。手術(shù)中支架導(dǎo)送器的頭端插入到左心室，易引起主動(dòng)脈瓣膜的損傷，而致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；其次支架植入后封閉了主動(dòng)脈內(nèi)膜破口，使原有的升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，有可能壓迫冠狀動(dòng)脈而致冠脈缺血[5]。因而術(shù)后應(yīng)密切觀察病人心率、心律的變化，注意觀察有無出現(xiàn)心律失常。

2.2.2 術(shù)肢及切口的護(hù)理 患者麻醉清醒后，囑其將術(shù)肢伸直24 h，鞘管拔出后加壓包扎6 h，密切觀察術(shù)肢末梢血液循環(huán)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，包括皮膚溫度、顏色、末梢感覺情況，并與術(shù)前比較。在護(hù)理過程中協(xié)助患者適當(dāng)翻身，并教會(huì)患者家屬如何按摩制動(dòng)的肢體，以防止深靜脈血栓形成。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察切口出血、滲血情況，有無血腫。術(shù)后48 h 內(nèi)，監(jiān)測患者雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并進(jìn)行記錄。

2.2.3 飲食護(hù)理 告訴患者低鹽飲食利于控制血壓；由于臥床制動(dòng)或疾病致腸缺血，使腸蠕動(dòng)減弱以及不習(xí)慣床上排便而易發(fā)生便秘，故應(yīng)少量多餐、進(jìn)食易消化粗纖維食物，多食新鮮水果和蔬菜，免進(jìn)食辛辣刺激性食物。患者為尿毒癥患者，因要限制含鉀高的食物，如桔子、香蕉、土豆等。還應(yīng)注意避免含磷食物(魚肉類、蛋黃、乳制品)的攝入，又要保證蛋白質(zhì)的量。嚴(yán)格控制體重，兩次透析間增的體重為3% ～5%為宜，讓患者每日1次認(rèn)真記錄出入液量和自測體重[6]。

2.2.4 出院指導(dǎo) 出院前3 d開始給患者和家屬做出院宣教，教會(huì)患者自測血壓、心率、脈搏，堅(jiān)持按醫(yī)囑服用降壓藥，服用抗凝藥物3～6個(gè)月，不擅自調(diào)整藥量和停藥。術(shù)后3周內(nèi)，避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)，以利于血管內(nèi)、外膜的生長。注意自我調(diào)整心理狀態(tài)，保持樂觀情緒，要避免勞累、激動(dòng)和焦慮，保證充分休息和充足睡眠。若出現(xiàn)胸、腹、腰痛癥狀及時(shí)就診。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月定期復(fù)查；以后視情況而定。

[1] 郭大芬,周家梅,張永春,等. 主動(dòng)脈夾層患者圍手術(shù)期血壓控制的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(22):2112-2113.

[2] 江濤,韓童利,曹小蘭. 主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(6)：523-524.

[3] 陳雪玲. 護(hù)理干預(yù)對尿毒癥血液透析患者心理的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(9):837-839.

[4] 朱戈麗,汪賢聰,彭梅,等.維持性血液透析患者合并主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1例[J].中國血液凈化,2010,9(12):688.

[5] 張曙東,王天策,孫衛(wèi)紅,等. 104例胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流經(jīng)驗(yàn)[J].中國體外循環(huán)雜志,2012,10(1):36-40,61.

[6] 郭翠玲,張春燕,夏國珍.飲食指導(dǎo)對改善維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的效果評價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(23):2188-2190.

趙園媛(1972-)，女，天津，主管護(hù)師，從事心內(nèi)科危重癥的護(hù)理及研究

R473.5,R654

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1002-6975(2015)01-0092-02