張東方，牛家峰，侯蕾蕾*

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東菏澤274000；*菏澤市疾控預(yù)防控制中心）

常用淋巴結(jié)示蹤劑研究進(jìn)展

張東方，牛家峰，侯蕾蕾*

（菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校，山東菏澤274000；*菏澤市疾控預(yù)防控制中心）

解剖學(xué)；淋巴；示蹤劑/發(fā)展趨勢(shì)

淋巴轉(zhuǎn)移是部分惡性腫瘤重要的轉(zhuǎn)移途徑，主要表現(xiàn)為受累淋巴結(jié)的腫大，對(duì)應(yīng)部位靜脈回流受阻，從而導(dǎo)致肢體靜脈曲張或水腫。而受累淋巴結(jié)清掃的是否徹底則對(duì)惡性腫瘤的愈后有著重要的影響，甚至是決定性的。因此，惡性腫瘤手術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)的清掃越來(lái)越重視。但由于淋巴結(jié)與周?chē)慕M織對(duì)比不明顯，給手術(shù)中淋巴結(jié)的清掃造成了一定的困難。多年來(lái)，無(wú)論科研工作者還是臨床工作者都在尋找一種即安全有效又能夠顯示單個(gè)淋巴結(jié)和淋巴系統(tǒng)的方法，而淋巴系統(tǒng)示蹤最早出現(xiàn)于20世紀(jì)50年代到60年代，Kinmonth[1]將淋巴系統(tǒng)示蹤劑通過(guò)腋下淋巴管穿刺注入淋巴系統(tǒng)后，成功的顯示了下肢淋巴水腫患者的淋巴結(jié)以及淋巴管。Wiljasalo[2]等通過(guò)將油性顯影劑通過(guò)下肢注入淋巴系統(tǒng)后，盆腔、腹股溝、腹膜后以及胸導(dǎo)管和鎖骨上淋巴結(jié)都充分顯影。Sterns[3]、Thompson[4]等將顯影劑注入組織器官內(nèi)，通過(guò)淋巴系統(tǒng)的吸收從而使淋巴管道和淋巴結(jié)顯影。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及各種研究手段和儀器的出現(xiàn)，各種不同類(lèi)型的注射式淋巴結(jié)示蹤劑被越來(lái)越多的應(yīng)用在臨床和科研工作中，并取得了很好地效果。本文對(duì)臨床和科研工作中最常見(jiàn)的四種淋巴結(jié)示蹤劑加以闡述如下。

1 葉綠素

葉綠素主要存在于能進(jìn)行光合作用的植物細(xì)胞中，是一種綠色色素，其螯合物的中心原子為錳，在堿性條件下水解時(shí)，鉀和鈉置換分子中的甲基和植酯基后生成含有銅絡(luò)合物的水溶性鹽。雖然葉綠素種類(lèi)特別多，但是都沒(méi)有毒性，并且其具有活性的吡咯色素在一定條件下還可以被人體吸收利用，而且對(duì)人體無(wú)刺激性，在臨床和科研工作中，將葉綠素加工成葉綠素顯示液，并分裝成安瓿待用。

王箐等[5]以小鼠為研究對(duì)象，將葉綠素顯示液沿小鼠直腸壁多點(diǎn)注入，30min后直腸周?chē)馨徒Y(jié)被染成翠綠色，肉眼可辨，染色后的淋巴結(jié)與其周?chē)慕M織器官易于區(qū)分。這一實(shí)驗(yàn)對(duì)臨床直腸癌手術(shù)時(shí)淋巴結(jié)的清掃具有很好的參考意義。

張東方等[6]將葉綠素顯示液應(yīng)用于狗腸系膜淋巴結(jié)的示蹤，同時(shí)自狗股靜脈采血測(cè)量葉綠素在血液中的含量的變化特點(diǎn)，在將葉綠素顯示液沿著腸系膜下注入后，狗腸系膜的各組淋巴結(jié)在6～10min全部顯色，同時(shí)通過(guò)測(cè)量得出狗血液中葉綠素含量在葉綠素注入4 h時(shí)含量最高，24 h時(shí)在血液中已經(jīng)測(cè)不到葉綠素顆粒。

葉綠素用于淋巴結(jié)示蹤可充分顯影淋巴管和淋巴結(jié)，并且染色后的淋巴管和淋巴結(jié)與周?chē)慕M織器官對(duì)比明顯，其本身無(wú)毒副作用，而且其衍生物還具有一定的抗腫瘤的作用。但是現(xiàn)在在臨床工作中已經(jīng)很少用葉綠素顯示液對(duì)淋巴結(jié)及淋巴管進(jìn)行示蹤，首先就是葉綠素示蹤淋巴結(jié)需要直接注入器官，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其次配置葉綠素顯示液要求在一定的條件將其溶解并制作成安瓿，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。

2 墨汁

墨汁是由炭黑、水以及穩(wěn)定劑按照一定的比例制成，在日常的生活中其主要的作用是用來(lái)書(shū)寫(xiě)以及用來(lái)做標(biāo)記，墨汁中除去水和穩(wěn)定劑是液狀的，碳黑為顆粒狀，其直徑為0.1μm～0.6μm不等,而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞之間的間隙約為500 nm，內(nèi)皮細(xì)胞之間的間隙遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于炭黑顆粒的直徑。因此，炭黑顆粒可以沿著毛細(xì)淋巴管的細(xì)胞間隙進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，然后再隨著淋巴液運(yùn)動(dòng)，從而對(duì)淋巴結(jié)及淋巴管進(jìn)行黑染。

童朝剛等[7]以大鼠為研究對(duì)象，將墨汁在大鼠胃癌周?chē)M(jìn)行多點(diǎn)注射，在墨汁注入10 min后胃癌病灶周?chē)馨徒Y(jié)被黑染，但是其研究中還發(fā)現(xiàn)，墨汁在黑染胃癌周?chē)馨徒Y(jié)的同時(shí)，淋巴結(jié)周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)也被染成黑色，這在一定程度上不利于區(qū)別淋巴結(jié)和其周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)。呂順增等[8]在大鼠及小鼠足掌皮下注射墨汁，研究墨汁對(duì)大鼠和小鼠肢體淋巴結(jié)和淋巴管的示蹤效果，其結(jié)果顯示出在大鼠足掌皮下注入墨汁后，活體和尸體大鼠的肢體淋巴結(jié)及淋巴管平均在11 s左右顯色；活體及尸體小鼠在足掌皮下注入墨汁后，淋巴結(jié)及淋巴管平均5 s顯色。

雖然墨汁尤其是中華墨汁作為淋巴結(jié)示蹤劑在臨床科研過(guò)程中得到了廣泛的應(yīng)用，但是由于墨汁主要由碳黑、水以及一些穩(wěn)定劑制作而成，而碳黑的顆粒直徑為0.1μm～0.6μm，其顆粒直徑大小不均并且是以大顆粒為主。因此，雖然墨汁可沿著毛細(xì)淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞的間隙進(jìn)入毛細(xì)淋巴管并顯色淋巴結(jié)，但是其進(jìn)入淋巴系統(tǒng)后，部分直徑較大的顆粒完全有可能造成毛細(xì)淋巴管的阻塞，從而會(huì)在一定程度上降低其對(duì)淋巴結(jié)及淋巴管的示蹤效果。并且墨汁在淋巴系統(tǒng)內(nèi)滯留的時(shí)間一般超過(guò)12 h，因此，這在無(wú)形中增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

3 亞甲藍(lán)

亞甲藍(lán)又可稱為亞甲基藍(lán)、次甲基藍(lán)、次甲藍(lán)、美藍(lán)、品藍(lán)，是一種芳香雜環(huán)化合物，在日常生活尤其是工業(yè)生產(chǎn)中，主要被用于麻、絲綢及紙張等的染色，同時(shí)也可在科研過(guò)程中用以進(jìn)行細(xì)菌或細(xì)胞的染色。通過(guò)靜脈注射亞甲藍(lán)后，其基本不經(jīng)過(guò)分解代謝即被腎臟直接濾出，然后隨尿液排出體外；亞甲藍(lán)口服被胃腸道吸收后，會(huì)隨血液循環(huán)到達(dá)人體各處組織，然后迅速被還原為白色亞甲藍(lán)，其大部分會(huì)隨尿液排出體外，少量通過(guò)膽汁進(jìn)入腸道，然后隨糞便排出。以上特性說(shuō)明亞甲藍(lán)在人體內(nèi)代謝比較快，存留時(shí)間短。因此，可以將其應(yīng)用于淋巴結(jié)及淋巴管的示蹤。

前哨淋巴結(jié)（entinel lymph node，SLN）即原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)域中的第一組淋巴結(jié)，如果癌細(xì)胞通過(guò)淋巴系統(tǒng)發(fā)生了擴(kuò)散，那么首先累及SLN，然后再進(jìn)一步向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床工作中，很多腫瘤就是通過(guò)摘取SLN然后活檢，檢測(cè)其是否受累，從而判斷腫瘤是否發(fā)生了轉(zhuǎn)移以及對(duì)腫瘤進(jìn)行分期。

乳腺癌是女性腫瘤疾病當(dāng)中常見(jiàn)的一種，近幾年來(lái)，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，在我國(guó)的一些大、中型城市以及一些西方國(guó)家，乳腺癌的發(fā)病率已經(jīng)位于女性惡性腫瘤的第一位。乳腺癌的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法是將乳腺癌病灶切除術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection,ALND）,由于其大面積的切除淋巴結(jié)，破壞了腋窩的淋巴循環(huán)，因此術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙以及患側(cè)肢體淋巴水腫等嚴(yán)重的并發(fā)癥，而隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，乳腺癌病灶切除術(shù)加ALND逐漸被乳腺癌病灶切除術(shù)加前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy,SLNB）所取代，并且經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，后者已經(jīng)成為乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療[9,10]。蔣新宇等[11]應(yīng)用亞甲藍(lán)示蹤乳腺癌SLN，研究表明，在進(jìn)行乳腺癌手術(shù)前首先用亞甲藍(lán)示蹤SLN，然后取已被示蹤的SLN進(jìn)行活檢，觀察其是否受累以及受累的程度，進(jìn)而判斷乳腺癌是否發(fā)生轉(zhuǎn)移以及初步估測(cè)乳腺癌轉(zhuǎn)移的范圍，并最終為是否進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃提供依據(jù)。但單獨(dú)應(yīng)用亞甲藍(lán)示蹤SLN時(shí)存在兩個(gè)最主要的問(wèn)題，首先就是顯色淋巴結(jié)的數(shù)目比較少，這就有可能導(dǎo)致部分SLN的漏檢，從而會(huì)造成手術(shù)方式的選擇錯(cuò)誤，其次就是注射部位的皮膚存在壞死的風(fēng)險(xiǎn)。傅少梅等[12]將亞甲藍(lán)和利多卡因聯(lián)合應(yīng)用于乳腺癌SLN的示蹤，結(jié)果表明，將亞甲藍(lán)和利多卡因聯(lián)合應(yīng)用于示蹤SLN，可以明顯的提高SLN的檢出率和檢出數(shù)目，在其研究過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)顯色淋巴管比單用亞甲藍(lán)時(shí)明顯增粗，造成這一結(jié)果的原因據(jù)推測(cè)很可能是利多卡因?qū)α馨凸芫哂袛U(kuò)張作用，同時(shí)其研究結(jié)果還表明，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以有效的降低注射部位皮膚發(fā)生壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

另外有學(xué)者[13]對(duì)直腸癌患者行全直腸系膜切除術(shù)（TME）后，將亞甲藍(lán)沿著直腸動(dòng)脈注入，結(jié)果表明淋巴結(jié)的檢出率明顯提高，更重要的是可以準(zhǔn)確判斷直腸癌的分期，這為患者術(shù)后制定更合理的放、化療方案提供了依據(jù)。

用亞甲藍(lán)對(duì)淋巴結(jié)及淋巴管進(jìn)行示蹤，由于其滲透性比較好。因此，無(wú)論淋巴結(jié)是否受累以及淋巴管直徑的大小，都可使其著色。并且亞甲藍(lán)示蹤淋巴結(jié)及淋巴管簡(jiǎn)單易行，而且價(jià)格低，方便購(gòu)買(mǎi)，并且不需要再進(jìn)一步的加工處理。但是亞甲藍(lán)示蹤淋巴結(jié)及淋巴管也有其不足之處，除以上介紹的兩點(diǎn)外，亞甲藍(lán)示蹤淋巴結(jié)時(shí)，其顯色的持續(xù)時(shí)間比較短，因此，在臨床上不適宜用于手術(shù)前的內(nèi)鏡下染色及持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)的手術(shù)。

4 納米碳

納米碳為經(jīng)過(guò)納米技術(shù)處理過(guò)的活性炭，其顆粒均勻、微小、表面光滑，顆粒平均直徑在21 nm左右，然后再將納米碳和聚乙烯毗咯烷酮共同溶解在生理鹽水中，制作成納米碳團(tuán)顆粒平均直徑在150 nm左右的納米碳混懸液，而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞之間的間隙約為500 nm，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于納米碳團(tuán)顆粒的直徑，因此，納米碳混懸液可迅速進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，并被其內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬，從而示蹤淋巴結(jié)。

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤之一，而淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑，其臨床治療主要方法還是病灶切除加淋巴結(jié)清掃，但是當(dāng)癌細(xì)胞侵襲到微小淋巴結(jié)后，在手術(shù)過(guò)程中很容易漏掉已經(jīng)受累的微小淋巴結(jié)，從而到時(shí)術(shù)后的腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。Hanna等[14]對(duì)胃癌手術(shù)過(guò)程中清掃掉的所有淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，結(jié)果表明，有44.1%的受累淋巴結(jié)其直徑小于5mm，這說(shuō)明胃癌發(fā)生擴(kuò)散時(shí)很容易累計(jì)直徑比較小的淋巴結(jié)，而在臨床手術(shù)清掃淋巴結(jié)的過(guò)程中如果單憑肉眼及經(jīng)驗(yàn)，將很容易導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃不徹底而導(dǎo)致手術(shù)失敗。陸曄[15]將納米碳應(yīng)用于胃癌的微創(chuàng)根治術(shù)中淋巴結(jié)的示蹤，在應(yīng)用納米碳混懸液示蹤淋巴結(jié)后所摘除的665個(gè)淋巴結(jié)中有372個(gè)淋巴結(jié)的直徑小于5mm，微小淋巴結(jié)的檢出率為55.9%，結(jié)果表明應(yīng)用納米碳混懸液示蹤淋巴結(jié)，可以明顯提高微小淋巴結(jié)的檢出率。

另外，還有將納米碳混懸液應(yīng)用于乳腺SLN示蹤的報(bào)道，宋海彬等[16]將納米碳混懸液作為乳腺癌SLN的示蹤劑，其研究結(jié)果表明，應(yīng)用納米碳混懸液示蹤淋巴結(jié)效果非常明顯，并且可以不受乳腺癌臨床分期、原發(fā)腫瘤的位置、患者的年齡及納米碳混懸液注射部位的影響。

應(yīng)用納米碳混懸液示蹤的淋巴結(jié)，其顯色后，顏色比較深、持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，以上兩點(diǎn)在對(duì)腫瘤淋巴結(jié)清掃的過(guò)程中具有重要的意義，這說(shuō)明納米碳混懸液是一種很好的淋巴結(jié)示蹤劑，但其在臨床中的應(yīng)用還不是太多，最主要的原因在于其昂貴的價(jià)格，在國(guó)內(nèi)只有重慶萊美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的商品名為卡納琳的納米碳混懸液，普通藥店一盒卡納琳的價(jià)格在2000～3000元不等，這在一定程度上限制了其推廣應(yīng)用。

5 討論

淋巴結(jié)尤其是SLN的示蹤技術(shù)主要包括染料法、核素法以及染料核素聯(lián)合示蹤法，本文總結(jié)分析了染料法當(dāng)中目前臨床工作和科研過(guò)程中經(jīng)常用到的四種淋巴結(jié)示蹤劑，對(duì)其各自的優(yōu)缺點(diǎn)以及應(yīng)用情況作了詳細(xì)系統(tǒng)的闡述，以期能夠?yàn)榻窈笈R床和科研工作者提供參考。

同時(shí)筆者還發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是染料法、核素法還是染料核素聯(lián)合示蹤法都有一個(gè)共同點(diǎn)，那就是示蹤劑需要首先沿著一定的部位、用一定的方法將造影劑注射進(jìn)入患者體內(nèi)或者病灶周?chē)?，而有些示蹤劑甚至需要在開(kāi)腹的情況下進(jìn)行注射，這在無(wú)形中就增加了患者的負(fù)擔(dān)，而且在注射示蹤劑的時(shí)候還存在其它幾個(gè)問(wèn)題：其一、注射深度不好掌握，注射示蹤劑時(shí)注射器進(jìn)針的深度沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，只能憑經(jīng)驗(yàn)，比如進(jìn)行腸系膜淋巴結(jié)示蹤時(shí)，腸系膜淋巴結(jié)示蹤強(qiáng)調(diào)將示蹤劑注入腸系膜下，而如果進(jìn)針過(guò)深，就有可能會(huì)將示蹤劑注入黏膜層甚至是肌層，這種情況下，淋巴結(jié)的顯影效果肯定會(huì)受到影響；其二、力度不好掌握，比如在進(jìn)行腸系膜淋巴結(jié)顯影時(shí)，注射造影劑如果力度過(guò)大，則會(huì)穿透腸壁，將造影劑注入腸腔內(nèi)；其三，注射的劑量不好掌握。

綜上所述，筆者認(rèn)為雖然淋巴結(jié)示蹤技術(shù)有一定的發(fā)展，并且得到了一定程度的推廣，但是沒(méi)有系統(tǒng)的應(yīng)用介紹，更沒(méi)有一個(gè)系統(tǒng)的參考標(biāo)準(zhǔn)，因此，有待進(jìn)一步的研究。

[1]Kinmonth JB,Taylor GW,Harper RK.Lymphangiography:a technique for its clinicaluse in the lower limb[J].British Medical Journal,1955,16:940-942.

[2]W iljasalo M.Lymphographic differential diagnosis of neoplastic disease[J].Acta Radiol,1965,247(suppl):9.

[3]Sterns EE,Doris P.Studies on indirect lymphography in the dog[J]. Can JSurg,1967,10(2):208-217.

[4]Thompson LK 3rd,Futrell JW,Anlyan WG.Lymphangiography:direct and indirect utilizing an iodinated emulsion[J].Plast Reconstr Surg, 1966,37(2):125-130.

[5]王新明,肖文劍,張杰,等.葉綠素顯示液對(duì)狗胃淋巴結(jié)顯色的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2007,25(4):450-452.

[6]張東方,王新明,侯蕾蕾,等.狗腸系膜淋巴結(jié)葉綠素顯色的實(shí)驗(yàn)研究[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,34(4):284-285.

[7]童朝剛,陳曉鵬.亞甲藍(lán)、納米活性炭及中華墨汁作為胃癌淋巴結(jié)示蹤劑的效果比較[J].實(shí)用癌癥雜志,2010,25(5):453-456.

[8]呂順增,李超,趙婧,等.3種染料示蹤劑對(duì)鼠肢體淋巴結(jié)示蹤顯色時(shí)間和淋巴管走行途徑的比較研究[J].中國(guó)現(xiàn)代普外科進(jìn)展, 2012,15(10):767-770.

[9]ImasatoM,Shimazu K，Tamaki Y,etal.Long-term follow up results ofbreast cancer patientswith sentinel lymph node biopsy using periareolar injection[J].Am JSurg,2010,199(4):442-446.

[10]VeronesiU,Viale G,Paganelli G,et al.Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer:Ten-Yeat Results of a Randomized Controlled Study [J].Ann Surg,2010,251(4):595-600.

[11]蔣新宇,林其聲,黎犇犇.用亞甲藍(lán)判定乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,12(20):65-66.

[12]傅少梅,殷初陽(yáng),宋暉.亞甲藍(lán)聯(lián)合利多卡因提高乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢率的對(duì)照研究[J].中華普外科雜志,2015,30(1):56-57.

[13]毛方術(shù),顧曉輝,字燦忠,等.直腸上動(dòng)脈亞甲基藍(lán)灌注法增加直腸癌淋巴結(jié)獲檢數(shù)[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2013,23(5):482-483.

[14]Hanna GB,Amygdalos I,Ni M,etal.Improving the standard of lymph node retrieval after gastric cancer surgery[J].Histopathology,2013,63 (3):316-324.

[15]陸曄.納米碳淋巴示蹤技術(shù)在胃癌微創(chuàng)根治手術(shù)患者中的應(yīng)用效果[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(1):57-59.

[16]宋海彬,陳曉紅,毛曉光,等.納米碳在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2015,23(4):55-56.

R322.2

A

1008-4118（2015）03-0082-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.03.033

2015-04-16