周藝彪，宋秀霞，姜慶五

（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/教育部公共衛(wèi)生安全重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/復(fù)旦大學(xué)熱帶病研究中心，上海 200032）

傳染病一直伴隨著人類的發(fā)展，嚴(yán)重危害人類健康，妨礙社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。雖然隨著社會(huì)進(jìn)步和醫(yī)學(xué)發(fā)展，一些傳染病在城市或經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)得到了有效控制，死因順位后移，但在我國西部少數(shù)民族貧困地區(qū)，傳染病仍然嚴(yán)重威脅著當(dāng)?shù)鼐用竦慕】礫1，2]。我國西部少數(shù)民族地區(qū)明顯存在衛(wèi)生人力資源不足、工作人員整體素質(zhì)不高、村衛(wèi)生室開展的服務(wù)項(xiàng)目有限以及衛(wèi)生人力不穩(wěn)定等問題[3]，使得一些已被控制的傳染病如結(jié)核病、性病等死灰復(fù)燃，發(fā)病人數(shù)不斷增加，另外一些新發(fā)傳染病如艾滋病等又不斷被發(fā)現(xiàn)，處于難以遏制狀態(tài)。2010年中華紅絲帶基金在我國最大的彝族聚居區(qū)——涼山彝族自治州啟動(dòng)“紅絲帶村級(jí)衛(wèi)生室”和村醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目，旨在為貧困地區(qū)建設(shè)村級(jí)衛(wèi)生室，改善基層醫(yī)療衛(wèi)生水平。本文從彝族貧困地區(qū)傳染病流行現(xiàn)狀、衛(wèi)生服務(wù)供需等入手，探討在彝族地區(qū)如何有效開展基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)與培養(yǎng)，提高其防治病能力。

1 傳染病流行現(xiàn)狀

涼山彝族自治州位于四川省西南部，與云南、貴州等地接壤，是我國最大的彝族聚居區(qū)，轄17個(gè)縣市，總?cè)丝?73.04萬人，其中彝族人口占49.13%。當(dāng)?shù)剞r(nóng)村衛(wèi)生環(huán)境較差，許多彝族家庭沒有廁所，也沒有使用廁所的習(xí)慣，加之毒品在當(dāng)?shù)厥⑿?，使得結(jié)核病、艾滋病、肝炎、性病等傳染病流行，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康。涼山州2011年1—11月網(wǎng)絡(luò)報(bào)告乙、丙類傳染病29種，發(fā)病約2.6萬例，死亡264例，報(bào)告發(fā)病率、死亡率分別為613.92/10萬和6.25/10萬，與2010年同期相比分別上升7.08%和10.92%，明顯高于全國平均水平。發(fā)病數(shù)居前5位的是肺結(jié)核、乙肝、其他感染性腹瀉病、痢疾、艾滋病，占法定傳染病總數(shù)的75.83%[4]。2010年，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，涼山州15歲以上人群活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為1 559.6/10萬，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國459/10萬的平均水平[5]。涼山州自1995年首次發(fā)現(xiàn)HIV感染者以來，報(bào)告感染者數(shù)量呈快速遞增趨勢(shì)，到2011年底，全州累計(jì)報(bào)告HIV感染者已超過2.4萬例，成為我國4個(gè)艾滋病重災(zāi)區(qū)之一[4]。早期感染者多為共用針具吸毒感染，以低文化農(nóng)村彝族青壯年男性為主。由于當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)艾滋病的危害認(rèn)識(shí)不足，即使檢測(cè)出來HIV陽性并被告知，仍然毫無保護(hù)措施地進(jìn)行性生活、懷孕生子[6]，經(jīng)性傳播感染艾滋病比例由2008年的5.6%上升至2010年的24.3%[7]。目前涼山州一些地方艾滋病傳播模式已發(fā)展到吸毒傳播、性傳播和母嬰傳播共存狀態(tài)[8]，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群HIV感染率高達(dá)7.9%[9]。此外，涼山州嬰兒死亡率也較高，達(dá)11.53‰，5歲以下兒童死亡率為18.52‰，孕產(chǎn)婦死亡率為77.66/10萬，明顯高于全國平均水平[4]。艾滋病等傳染病在當(dāng)?shù)亓餍袊?yán)重影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，也使原本短缺的公共衛(wèi)生資源更為緊張，影響社會(huì)的長治久安，危及民族生存。

2 基層衛(wèi)生資源狀況

涼山州地處云貴高原高寒山區(qū)，地廣人稀，交通不便，氣候惡劣。在新中國解放和轉(zhuǎn)型時(shí)期，涼山州直接從奴隸社會(huì)進(jìn)入社會(huì)主義社會(huì)，原有的社會(huì)體系并未完全改變，而新的社會(huì)體系仍不完善。加之生產(chǎn)結(jié)構(gòu)單一，涼山州大部分農(nóng)村地區(qū)仍處于“老、少、邊、窮”狀態(tài)。到2011年，涼山州有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院629個(gè)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均只有2.6人，每千人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生只有0.93人，低于全國平均值1.3人。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能開展X光、B超檢查。有一半以上中心衛(wèi)生院不能開展住院分娩服務(wù)。全州有行政村3 745個(gè)，其中33.89%的行政村（1 269個(gè)）沒有村衛(wèi)生室；已有的村衛(wèi)生室中僅有1 429所取得了醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并能夠開展基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作[4]。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生十分缺乏，每千人口村衛(wèi)生員只有0.07人，與全國平均值1.46人相距甚遠(yuǎn)，特別在涼山州東部昭覺、布拖、金陽、美姑、雷波5縣，村醫(yī)生多半由村干部兼任，絕大多數(shù)缺乏基本醫(yī)學(xué)知識(shí)，很難提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)[4]。涼山州孕產(chǎn)婦住院分娩率為64.34%[4]，東部一些彝族聚集縣住院分娩率更低，我們2011年在兩個(gè)鄉(xiāng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)住院分娩率不足17%，與全國平均值84%相差較大。

3 村醫(yī)生和村婦保員培訓(xùn)

根據(jù)當(dāng)?shù)匕滩〉葌魅静×餍袪顩r以及居民衛(wèi)生服務(wù)需求，我們對(duì)村醫(yī)生和村婦保員培訓(xùn)模式進(jìn)行探索實(shí)踐。在2012年、2013年共舉辦兩期培訓(xùn)班，培訓(xùn)了112名村醫(yī)生和90名村婦保員。培訓(xùn)模式：（1）培訓(xùn)內(nèi)容包括傳染病防治知識(shí)與公共衛(wèi)生管理、農(nóng)村常見病和多發(fā)病的診治、婦幼保健知識(shí)3個(gè)模塊；（2）培訓(xùn)由復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、涼山州衛(wèi)生局和涼山州衛(wèi)生學(xué)校共同組織實(shí)施，師資除來自復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和涼山州衛(wèi)生學(xué)校外，還來自涼山州婦幼保健院及涼山州疾病預(yù)防控制中心；（3）培訓(xùn)時(shí)間為兩周，采取分班管理（村醫(yī)班和村婦保員班）模式，每班配備一位班主任，早晚記錄考勤情況；（4）采用多媒體課件、自編培訓(xùn)教材及教學(xué)模具等相結(jié)合集中培訓(xùn)形式；（5）學(xué)員所有培訓(xùn)費(fèi)（交通費(fèi)、食住費(fèi)、師資費(fèi)）都由中華紅絲帶基金提供，此外還提供每人每天50元的誤工費(fèi)。

傳染病防治知識(shí)主要包括艾滋病、結(jié)核病、性病、霍亂、麻風(fēng)、手足口病和肝炎等的防治知識(shí)。公共衛(wèi)生管理主要包括傳染病報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范、預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范、居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范等。農(nóng)村常見病和多發(fā)病診治模塊主要包括急診急救技術(shù)、基本操作技能、中毒（食物和農(nóng)藥）、中暑、小兒常見?。òl(fā)熱、腹瀉和肺炎）、急性上呼吸道感染、慢性支氣管炎、高血壓、糖尿病以及常見藥物應(yīng)用等。婦幼保健知識(shí)模塊主要包括孕產(chǎn)婦管理與隨訪、兒童保健和計(jì)劃生育等。在14天的培訓(xùn)過程中，無人中途退學(xué)，極少有人遲到、早退或曠課。受訓(xùn)者在課堂上積極發(fā)言，共同探討交流日常業(yè)務(wù)處理經(jīng)驗(yàn)，共享知識(shí)和學(xué)習(xí)心得，明顯提升了個(gè)人業(yè)務(wù)知識(shí)和技能，全部學(xué)員經(jīng)考核合格并獲得結(jié)業(yè)證書。

4 村醫(yī)生和村婦保員電話回訪調(diào)查

第二期村醫(yī)生、村婦保員培訓(xùn)班學(xué)員在2013年7月畢業(yè)，時(shí)隔半年后，我們對(duì)其進(jìn)行電話訪問，以了解在崗情況及對(duì)培訓(xùn)班的看法。結(jié)果顯示，參加培訓(xùn)的100名村醫(yī)生、村婦保員中，有86名在崗，在崗率86.00%，8人聯(lián)系不到，6人不在崗（2人上學(xué)、2人外出打工或經(jīng)商、1人死亡、1人當(dāng)?shù)貨]有安排上崗）。86名在崗村醫(yī)生和村婦保員都認(rèn)為培訓(xùn)對(duì)自己專業(yè)知識(shí)和技能水平的提高有很大幫助，不僅了解了艾滋病等傳染病知識(shí)和危害，還學(xué)會(huì)了農(nóng)村常見病、多發(fā)病的診治以及兒童計(jì)劃免疫。絕大多數(shù)人希望以后再有這樣的培訓(xùn)機(jī)會(huì)，使自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)更加扎實(shí)和牢固，做好傳染病防治健康教育宣傳，為村民健康提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，做村民健康的守護(hù)神。

5 討論

我國大多數(shù)人口在農(nóng)村，農(nóng)村一直是我國衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力軍，在我國農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中處于獨(dú)一無二的地位。雖然隨著經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生工作取得了長足進(jìn)步，但由于受到種種因素制約，我國農(nóng)村基層衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城市，特別是西部農(nóng)村少數(shù)民族地區(qū)，衛(wèi)生人力總量不足、學(xué)歷偏低、隊(duì)伍不穩(wěn)定，甚至存在許多無任何醫(yī)學(xué)學(xué)歷的村醫(yī)生[3，10]。例如，在第二期培訓(xùn)班中，來自昭覺和美姑縣的13名村醫(yī)生全部無醫(yī)學(xué)學(xué)歷，均為初中或小學(xué)學(xué)歷。而這些地區(qū)是艾滋病等傳染病高發(fā)區(qū)，當(dāng)?shù)卮迕裎幕潭容^低，許多人是文盲，不懂漢語也不識(shí)彝文，普通的健康教育宣傳方式（如宣傳標(biāo)語、宣傳小冊(cè)、宣傳畫、電視等）在當(dāng)?shù)仄鸩坏綉?yīng)有的作用，加之自然條件差且貧困，基本上沒有醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生愿意去當(dāng)?shù)毓ぷ?，使得這些地區(qū)艾滋病等傳染病防治舉步維艱。對(duì)村醫(yī)生進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、傳染病報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范、預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范以及健康教育宣傳等培訓(xùn)，不僅使其認(rèn)識(shí)到艾滋病等傳染病的危害，而且教會(huì)他們?nèi)绾卫米陨韮?yōu)勢(shì)，在日常生產(chǎn)生活或提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中向村民宣傳傳染病的危害和預(yù)防知識(shí)，盡可能幫助村民改變不良衛(wèi)生習(xí)慣和危險(xiǎn)行為。更為重要的是，這些受培訓(xùn)的村醫(yī)生能動(dòng)員與促進(jìn)可疑傳染病人進(jìn)行早期檢測(cè)，起到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告和早治療的作用，防止傳染病進(jìn)一步擴(kuò)散與蔓延。

由于彝族特殊的風(fēng)俗習(xí)慣，異性之間忌談生殖、性相關(guān)問題，加之涼山州許多彝族孕產(chǎn)婦習(xí)慣在家分娩且大部分村醫(yī)生為男性，村婦保員在彝族聚集地區(qū)起著不可替代的作用。對(duì)村婦保員進(jìn)行傳染病（特別是性?。┓乐沃R(shí)、孕產(chǎn)婦管理與隨訪、兒童保健、計(jì)劃生育以及健康教育宣傳等的培訓(xùn)，一方面可以提高其婦幼衛(wèi)生服務(wù)能力，另一方面可以發(fā)揮其自身優(yōu)勢(shì)，在日常生產(chǎn)生活中或提供婦幼衛(wèi)生保健服務(wù)的同時(shí)，向彝族婦女宣傳傳染?。ㄌ貏e是艾滋病、梅毒等性病）的危害和預(yù)防知識(shí)，宣傳住院分娩的好處以及有關(guān)孕產(chǎn)婦救助或補(bǔ)助的政策等，動(dòng)員與促進(jìn)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查和住院分娩，防止一些傳染病經(jīng)母嬰傳播。

2004年衛(wèi)生部發(fā)布的《鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)基本要求》規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生每兩年參加集中培訓(xùn)時(shí)間不得少于100學(xué)時(shí)。國務(wù)院2011年頒布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2011]31號(hào)）指出：縣級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生每年免費(fèi)培訓(xùn)不少于2次，累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間不少于2周。許多研究顯示目前鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)量不足[10～12]。楊佳等[11]2011年對(duì)我國6省市鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀和需求進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，被調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生2010年繼續(xù)教育累計(jì)時(shí)間少于50個(gè)學(xué)時(shí)的占60.4%；屈偉等[12]對(duì)西部3省基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)2010年被調(diào)查的255名基層衛(wèi)生人員中有52.9%（135名）沒有參加過任何培訓(xùn)。這些調(diào)查結(jié)果說明目前鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)與文件規(guī)定要求還有較大差距，在我國西部民族地區(qū)表現(xiàn)尤為突出[10～12]。此外，當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)還存在培訓(xùn)形式單一、培訓(xùn)時(shí)間短、培訓(xùn)教育與需求脫節(jié)以及培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)不足等問題，并且培訓(xùn)一般都是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用鄉(xiāng)村醫(yī)生例會(huì)時(shí)間進(jìn)行，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生參與積極性不高、培訓(xùn)效果不甚理想[10～12]。根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊》乐涡枰痛寮?jí)衛(wèi)生人員需求，我們編寫了通俗易懂的講義教材，探索并建立一種適合當(dāng)?shù)卮寮?jí)衛(wèi)生工作者的培訓(xùn)模式。除了對(duì)村醫(yī)生進(jìn)行農(nóng)村常見病和多發(fā)病診治培訓(xùn)外，還有針對(duì)性地培訓(xùn)其當(dāng)?shù)亓餍械膫魅静》乐沃R(shí)和預(yù)防接種等公共衛(wèi)生服務(wù)技能；對(duì)村婦保員除培訓(xùn)婦幼保健知識(shí)外，也重點(diǎn)培訓(xùn)傳染病防治知識(shí)。此外，對(duì)村醫(yī)生和村婦保員都進(jìn)行了健康教育宣傳技能培訓(xùn)。通過對(duì)學(xué)員上課考勤情況觀察、交流座談以及結(jié)業(yè)半年后電話回訪，了解到學(xué)員普遍對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容感興趣，認(rèn)為許多培訓(xùn)知識(shí)正是他們?nèi)粘９ぷ髦薪?jīng)常使用的，培訓(xùn)對(duì)提高其專業(yè)知識(shí)和工作能力有較大幫助，希望以后再有這樣的培訓(xùn)機(jī)會(huì)。中華紅絲帶基金不僅為學(xué)員提供了所有培訓(xùn)費(fèi)（交通費(fèi)、食住費(fèi)、師資費(fèi)），還發(fā)放了一定誤工補(bǔ)助，這是培訓(xùn)班取得較好培訓(xùn)效果和村衛(wèi)生工作者積極參加的另外一個(gè)原因。這些說明我們所建立的村級(jí)衛(wèi)生工作者培訓(xùn)模式是適合當(dāng)?shù)厍闆r且行之有效的。

基于彝族農(nóng)村貧困地區(qū)傳染病流行特征、特殊的文化習(xí)俗和衛(wèi)生人力資源嚴(yán)重不足現(xiàn)狀，長期的培訓(xùn)策略是定向招生、定向培養(yǎng)、定向就業(yè)，為彝族地區(qū)培養(yǎng)“留得住”的村級(jí)衛(wèi)生人員，即從當(dāng)?shù)卣卸驼Z和漢語、愿意在本地從事衛(wèi)生服務(wù)工作的有志青年到醫(yī)學(xué)院校接受系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)教育，畢業(yè)后為他們提供必要的工作場(chǎng)所和待遇，激勵(lì)其安心在當(dāng)?shù)貜氖箩t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作；短期的培訓(xùn)策略是多方籌集資金設(shè)立民族地區(qū)村級(jí)衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目，有計(jì)劃、分期、分批對(duì)現(xiàn)有村級(jí)衛(wèi)生人員或愿意從事衛(wèi)生服務(wù)的高中或初中畢業(yè)生進(jìn)行全免費(fèi)輪訓(xùn)，并給予適當(dāng)?shù)恼`工補(bǔ)貼，提高其參與在崗培訓(xùn)的積極性。在培訓(xùn)內(nèi)容上除適當(dāng)?shù)幕踞t(yī)學(xué)理論知識(shí)和農(nóng)村常見病、多發(fā)病診治外，還應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)、計(jì)劃免疫、婦幼保健和健康教育等方面的培訓(xùn)。對(duì)培訓(xùn)考核合格者，承認(rèn)其村級(jí)衛(wèi)生人員身份，準(zhǔn)許其在村里執(zhí)業(yè)服務(wù)；對(duì)沒有醫(yī)學(xué)學(xué)歷的村級(jí)衛(wèi)生人員，政府要給予一定優(yōu)待，鼓勵(lì)其參與學(xué)歷認(rèn)證考試，對(duì)有機(jī)會(huì)深造的村級(jí)衛(wèi)生工作者提供一定經(jīng)濟(jì)支持，充實(shí)并穩(wěn)定衛(wèi)生人才隊(duì)伍。對(duì)從事公共衛(wèi)生服務(wù)（如突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情的報(bào)告、傳染病的健康教育宣傳等）的村級(jí)衛(wèi)生人員，政府要給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，并保證補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)按時(shí)全額發(fā)放，提高其參與公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。