梁海英，楊 麗 ，張山河 ，雷 鳴 ，鄭睿東

（1.常德市武陵區(qū)南坪醫(yī)院，湖南 常德 415000；2.常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 常德 415000；3.常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，湖南常德 415000；4.常德市第一人民醫(yī)院，湖南 常德 415000）

幽門螺桿菌（helicobacter pylori，HP）是1983年由Warren和Marshall首先在胃黏膜分離出的一種革蘭染色陰性、微需氧、一端有鞭毛的螺旋桿菌[1]。大量研究表明，HP是B型胃炎的主要致病因子，慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃黏膜相關(guān)性淋巴組織（MALT）淋巴瘤的重要致病因素是HP感染已經(jīng)成為共識(shí)。近年來研究還發(fā)現(xiàn)HP感染與多種胃腸道外疾病的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。冠心病（CHD）是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧、壞死而引起的心臟病[2]。目前，HP感染在冠心病發(fā)病中的作用尚無明確結(jié)論，實(shí)驗(yàn)研究表明幽門螺桿菌感染引起慢性炎癥反應(yīng)，可能引發(fā)或者加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展[3]，從而誘發(fā)冠心病。

1 HP感染對(duì)CHD的影響

HP具有較強(qiáng)的感染性，其感染率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，目前認(rèn)為人類是HP的唯一天然宿主。流行病學(xué)研究表明，成人幽門螺桿菌感染率超過50%，且于免疫耐受和免疫抑制狀態(tài)下在黏膜中持續(xù)生存，通過引起宿主炎癥及免疫反應(yīng)而致病。近些年的研究證實(shí)，HP感染是動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）和冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，我國(guó)目前對(duì)于HP感染與AS、CHD相關(guān)性的研究尚處于起步階段。HP感染誘發(fā)AS和CHD的因果關(guān)系及發(fā)生機(jī)制也尚需進(jìn)一步研究探討。

2 相關(guān)機(jī)制研究

2.1 HP感染對(duì)冠心病患者血脂的影響

高脂血癥（尤其是高膽固醇血癥）已被公認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素、冠心病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，HP感染是否通過改變血脂水平來影響AS程度已受到關(guān)注。近年來已有研究者通過大樣本調(diào)查提出HP感染可能通過影響血脂代謝而誘發(fā)冠心病[4]。另外，也有研究表明HP感染時(shí)，在多種細(xì)胞因子作用下可使機(jī)體TC和TG水平升高，并使HDL水平下降[5]。本研究結(jié)果顯示：不同HP感染程度的冠心病患者的血清TC、TG、LDL-C、HDL水平差異較大，冠狀動(dòng)脈病變程度不同，患者血清TC、TG、LDL-C水平隨著病變嚴(yán)重程度加重而遞增，血清HDL水平隨冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度增加而呈下降趨勢(shì)，提示高危組HP感染陽性患者有更高水平的脂代謝紊亂，HP感染可能會(huì)通過影響脂質(zhì)代謝誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)而增加發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)。

2.2 HP感染對(duì)冠心病患者Hcy的影響

同型半胱氨酸（Homocysterine，Hcy）是一種含硫基氨基酸，具有細(xì)胞和基因毒性，眾多實(shí)驗(yàn)及臨床證據(jù)表明Hcy與心血管栓塞性疾病密切相關(guān)，高Hcy血癥被視為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及心腦血管疾病新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。近年來，許多研究證實(shí)高Hcy血癥是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Genest等[6]測(cè)定了170例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為早發(fā)冠心病的男性患者和325例無冠狀動(dòng)脈疾病者的血漿Hcy濃度，發(fā)現(xiàn)冠心病患者血漿Hcy濃度顯著高于對(duì)照組。鐘白云等[7]報(bào)道，CHD患者血清Hcy水平明顯高于健康人，提示Hcy是CHD的危險(xiǎn)因素之一。本研究結(jié)果顯示：CHD患者HP感染組血清Hcy水平隨冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度增加而呈遞增趨勢(shì)，其中重度狹窄組血清Hcy水平明顯高于中度狹窄組和輕度狹窄組，說明HP感染程度加重，Hcy水平增高。HP感染可能是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的重要危險(xiǎn)因素。

2.3 其他研究

（1）高Hcy血癥還與血小板聚集增加、纖溶異常、低密度脂蛋白氧化和血管平滑肌細(xì)胞增生相關(guān)，從而啟動(dòng)及加速As的形成、發(fā)展過程，增加CHD的危險(xiǎn)性[8]。Saraste等[9]用TUNEL和瓊脂糖免疫凝膠電泳的方法檢測(cè)成功溶栓的組織標(biāo)本，結(jié)果顯示：HP感染的標(biāo)本心肌細(xì)胞凋亡在心梗的周邊部最為明顯，可見心肌細(xì)胞凋亡在心梗預(yù)后中起著重要作用。（2）研究顯示幽門螺桿菌感染患者血清hs-CRP水平均高于健康對(duì)照人群，并影響心、腦血管疾病的發(fā)生[10，11]；幽門螺桿菌CagA陽性菌株感染患者血清hs-CRP水平升高更加明顯，并可能通過炎癥反應(yīng)引起缺血性心臟病[12]，而用藥物根治幽門螺桿菌感染可顯著降低患者血清hs-CRP水平[13]。（3）Engstrand等對(duì)HP陽性患者胃黏膜活檢標(biāo)本進(jìn)行免疫染色，發(fā)現(xiàn)胃黏膜上皮細(xì)胞表達(dá)Hsp60，同時(shí)伴有T細(xì)胞增多，故推測(cè)T細(xì)胞參與了HP引起的自身免疫，與自身Hsp60有交叉反應(yīng)，引起胃組織炎性損傷，HP感染可誘導(dǎo)產(chǎn)生熱休克蛋白抗體，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。（4）近年研究發(fā)現(xiàn)HP可能通過調(diào)節(jié)P-選擇素表達(dá)、Ca2+信號(hào)傳導(dǎo)途徑引起血小板活化、脫顆粒，HP菌體還可結(jié)合血友病因子，引起血小板凝集[14]。Aguejouf等[15]發(fā)現(xiàn)感染HP后，血小板聚集功能加強(qiáng)，血栓形成持續(xù)時(shí)間和數(shù)量增加，這時(shí)一旦血管內(nèi)皮受損，可能促進(jìn)動(dòng)脈血栓形成，進(jìn)而加重冠心病患者的病情。

3 抗HP感染治療研究

目前HP根除率達(dá)到80%以上的方案主要有以下幾種：（1）鉍鹽+抗生素聯(lián)合用藥。膠態(tài)次枸櫞酸鉍（CBS），即三鉀二枸櫞酸鉍，已成為治療HP感染的核心藥物。（2）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+抗生素聯(lián)合用藥。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（PPI）：奧美拉唑、蘭索拉唑（Lanxoprzaole）或潘托拉唑（Pantoprazole）加一種適當(dāng)抗生素，如阿莫西林、克拉霉素（Clarithromycin）或羅紅霉素（Roxithromycin）。新二聯(lián)療法指奧美拉唑+阿莫西林（或克拉霉素），二者合用效果很好。新三聯(lián)療法：奧美拉唑+鉍劑+甲硝唑，治療一周，HP根除率可達(dá)95%；奧美拉唑+阿莫西林+甲硝唑的療效與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)相似，但療程短，副作用少。（3）枸櫞酸雷尼替丁（RBC）療法。RBC（是由雷尼替丁和枸櫞酸鉍形成的一種新鹽）對(duì)HP具有抑菌和殺菌的雙重活性，與RBC并用的最佳單一抗生素是阿莫西林（500 mg），每日4次或克拉霉素（250 mg），每日4次，根除率分別達(dá)89%和83%。

有文獻(xiàn)報(bào)道[16]，目前應(yīng)用的三聯(lián)療法幽門螺桿菌根除率較低，僅70%左右，延長(zhǎng)療程或加入鉍劑和益生菌可提高根除率。幽門螺桿菌感染一線治療方案：（1）PPI三聯(lián)療法（PPI+兩種抗生素）仍為首選；（2）RBC三聯(lián)療法（RBC+兩種抗生素）可作為一線希望治療方案。幽門螺桿菌感染二線治療方案：四聯(lián)療法[PPI+鉍劑（B）+兩種抗生素]仍為首選。在傳統(tǒng)的三聯(lián)或四聯(lián)療法中加入益生菌（14 d），幽門螺桿菌根除率可從60%～65%提高到79%～82%。

4 健康教育對(duì)策

應(yīng)做好幽門螺桿菌感染患者的健康知識(shí)教育，尤其要做好農(nóng)村人群的健康知識(shí)宣傳，重點(diǎn)在于控制感染源、切斷傳播途徑，尿糞管理，防止HP經(jīng)糞—口傳播。（1）教育社區(qū)人群戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生和飲食習(xí)慣，提倡食用新鮮蔬菜、水果，尤其是鮮大蒜，不吃或少吃腌菜和煙熏油炸食物，忌食生冷酸辣食物，提倡飲用井水、自來水和開水等以減少損害因素。（2）經(jīng)常有上腹部疼痛等不適癥狀者要及時(shí)就醫(yī)，確定是否有HP感染及其相關(guān)上消化道疾病，以便早期防治。（3）對(duì)于已感染HP的冠心病患者，耐心指導(dǎo)其按醫(yī)囑用藥，堅(jiān)持按療程完成治療，定期復(fù)查，告知患者HP感染存在較高的復(fù)發(fā)率。（4）?？谱o(hù)士定期向住院患者和家屬進(jìn)行專題小講課，免費(fèi)發(fā)放自編宣傳資料?；颊叱鲈簳r(shí)責(zé)任護(hù)士為其制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)，以書面形式發(fā)給患者并做詳細(xì)講解，內(nèi)容包括飲食、休息、戒煙酒等，安排復(fù)查時(shí)間及復(fù)查內(nèi)容，告訴患者隨診指征。

本研究為冠心病的預(yù)防和治療提供新的視角及理論依據(jù)，具有較大的臨床意義。綜上所述，幽門螺桿菌是一種可傳染、可檢測(cè)并且可根治的微生物，明確其在冠心病發(fā)生、發(fā)展過程中的作用以及干預(yù)治療的遠(yuǎn)期效果，具有重要的臨床價(jià)值。