穆軍升，張健群，伯 平

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是指一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為和提高質(zhì)量的作用。將CP理念引入臨床教學(xué)，稱之為臨床路徑式教學(xué)法[1，2]。本文就臨床路徑式教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心血管外科疾病診治中的應(yīng)用特點(diǎn)和意義等進(jìn)行論述。

1 臨床路徑的概念

臨床路徑是目前一種高效的科學(xué)醫(yī)療新模式，能夠有效改善醫(yī)療品質(zhì)及促進(jìn)醫(yī)療體系間人員的協(xié)作，從而幫助臨床醫(yī)師在病人診斷、治療方面建立正確的臨床思維。臨床路徑反映的不是一套絕對標(biāo)準(zhǔn)的診療方式，而是一個(gè)可供絕大部分病人接受的診療方式，在現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理等方面已被廣泛應(yīng)用。而且臨床路徑是指醫(yī)院里的一組人員共同針對某種疾病的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[3，4]。心血管外科是一門?？菩院軓?qiáng)的臨床學(xué)科，為了提高心血管外科臨床教學(xué)質(zhì)量，我科臨床教學(xué)組以心血管外科實(shí)習(xí)大綱為原則，結(jié)合本?？铺攸c(diǎn)，將臨床路徑引入心血管外科臨床教學(xué)，建立了一個(gè)有助于學(xué)生消化和吸收理論知識(shí)、熟悉外科操作的平臺(tái)，取得了滿意的教學(xué)效果。以衛(wèi)生部公布的臨床路徑為指導(dǎo)，結(jié)合北京安貞醫(yī)院實(shí)際情況，編寫了心血管外科常見的臨床路徑并應(yīng)用于臨床，通過觀察實(shí)施效果，探討臨床路徑在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心血管外科教學(xué)中的應(yīng)用效果。新英格蘭醫(yī)學(xué)中心是公認(rèn)的美國最早采用臨床路徑概念并應(yīng)用于臨床的醫(yī)院。1985年，美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的Karen Zander護(hù)士第一個(gè)運(yùn)用臨床路徑，證實(shí)不僅可以縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，還可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。此后，該模式受到美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多機(jī)構(gòu)紛紛效仿，并逐漸成為既能貫徹質(zhì)量保證法以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑。將CP理念引入臨床教學(xué)，通過CP平臺(tái)進(jìn)行臨床教學(xué)，稱之為臨床路徑教學(xué)法，其首先由美國哈佛醫(yī)學(xué)院實(shí)施。他們將CP納入教學(xué)計(jì)劃，以CP為教學(xué)工具，探討CP中有爭議的臨床環(huán)節(jié)，將CP與臨床教學(xué)有機(jī)結(jié)合起來。有報(bào)道稱CP教學(xué)法可顯著提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床動(dòng)手能力[5]，在臨床培訓(xùn)中起到重要作用，特別是在心血管外科教學(xué)中的應(yīng)用，有一定的實(shí)用意義。

2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，在經(jīng)認(rèn)定的培訓(xùn)醫(yī)院接受以提高臨床技能為主的培訓(xùn)，目的是按照統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)合格的住院醫(yī)師，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分。歐美發(fā)達(dá)國家及我國香港、臺(tái)灣地區(qū)均已建立了政府主導(dǎo)的、較為成熟的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。根據(jù)衛(wèi)生部要求，上海市從2010年起在全市范圍內(nèi)實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，北京市也隨后實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

CP理念計(jì)劃性強(qiáng)，程序規(guī)范統(tǒng)一，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化的要求相一致，有很高的契合度，但是CP引入我國時(shí)日尚短，還未成為常規(guī)的住院醫(yī)師臨床教學(xué)方法。因此，將CP理念與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)際過程相結(jié)合，仍存在諸多問題。北京安貞醫(yī)院是北京市?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，實(shí)施臨床路徑管理，建立了一系列標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的心血管外科疾病診治模式，因此有條件將二者結(jié)合，將CP教學(xué)法全面引入住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中。本研究通過收集資料，自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查，比較常規(guī)帶教模式和CP教學(xué)模式下，心血管外科住院醫(yī)師的理論、實(shí)踐知識(shí)掌握程度以及臨床思維能力培養(yǎng)情況。

3 心血管外科臨床路徑的規(guī)范制定

規(guī)范化培訓(xùn)要求住院醫(yī)師在掌握基礎(chǔ)知識(shí)理論的同時(shí)，更注重實(shí)用性。臨床路徑可規(guī)范醫(yī)療行為，減少不必要的醫(yī)療支出，縮小診治的個(gè)體差異，減少醫(yī)患矛盾。把CP納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，節(jié)約了指導(dǎo)教師時(shí)間，提高了教學(xué)效率，有助于進(jìn)修醫(yī)師臨床實(shí)用技能的提高。CP是一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，核心理念是實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，提供科學(xué)、規(guī)范的診斷與治療，使醫(yī)務(wù)人員能夠系統(tǒng)地掌握單一病種的診斷與治療程序，該教學(xué)方法有助于醫(yī)學(xué)生形成單病種質(zhì)量控制觀念，培養(yǎng)成本效益意識(shí)。心血管外科疾病已經(jīng)將不穩(wěn)定性心絞痛、室間隔缺損、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等納入單病種。實(shí)施臨床路徑教學(xué)，編寫的路徑要有實(shí)用性，應(yīng)根據(jù)收治病種制定常用的臨床路徑，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和治療目標(biāo)編寫路徑，以路徑為指導(dǎo)進(jìn)行臨床實(shí)踐，保證教學(xué)的順利實(shí)施。

4 臨床路徑教學(xué)法的優(yōu)勢

住院醫(yī)師如果培訓(xùn)不好，容易成為專門寫病歷、開化驗(yàn)單的簡單工作者，不能真正認(rèn)識(shí)每種疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，沒有能力單獨(dú)處理心血管外科疾病。CP具有先進(jìn)性和實(shí)用性，能使檢查和治療更加合理，減少診治費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)患矛盾，培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床能力。加強(qiáng)住院醫(yī)師對心血管外科疾病CP的掌握，在實(shí)際工作中規(guī)范使用CP，有利于培養(yǎng)更加專業(yè)的醫(yī)學(xué)人才。CP教學(xué)法規(guī)范化的教學(xué)流程，有利于住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)。心血管外科帶教可依據(jù)不穩(wěn)定性心絞痛、室間隔缺損、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等單病種的CP，既規(guī)范了帶教教師的教學(xué)行為，增強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容的科學(xué)性和系統(tǒng)性，又有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師對疾病規(guī)范治療理念。CP教學(xué)法提高了住院醫(yī)師綜合分析和解決臨床問題能力。嚴(yán)格按照CP要求進(jìn)行臨床實(shí)踐活動(dòng)，要求住院醫(yī)師抓住臨床工作重點(diǎn)，抓住心血管外科疾病診斷、鑒別診斷和治療這條主線，可增強(qiáng)其對臨床工作的認(rèn)識(shí)和了解。住院醫(yī)師通過管理患者加強(qiáng)對單病種疾病癥狀、體征、診斷及治療方面的深入理解，促使其將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)際有機(jī)結(jié)合[6，7]，對其臨床思維能力培養(yǎng)大有益處，有利于形成系統(tǒng)的知識(shí)結(jié)構(gòu)。

5 臨床路徑教學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的意義

臨床路徑教學(xué)可保證教學(xué)的規(guī)范性和先進(jìn)性。對于進(jìn)修醫(yī)師，帶教教師依據(jù)自身診療習(xí)慣指導(dǎo)，具有一定的差異和隨意性。而臨床路徑既考慮了長期積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，也采納了最新的研究進(jìn)展，保證了教學(xué)的規(guī)范性及先進(jìn)性。對于心血管外科納入的單病種，從入院至出院都有規(guī)定流程，減小了人為因素引起的結(jié)果差異。另外，臨床路徑規(guī)范了教學(xué)流程，使教學(xué)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，避免了重復(fù)與遺漏，增加了單位時(shí)間內(nèi)信息傳授量，能有效發(fā)現(xiàn)教學(xué)過程中的薄弱環(huán)節(jié)，從而有針對性地調(diào)整教學(xué)方案及教學(xué)重點(diǎn)。路徑的實(shí)施不可避免地會(huì)產(chǎn)生變異，對變異的處理擴(kuò)展了學(xué)生的視野，提高了分析問題、解決問題能力，培養(yǎng)了臨床思維，有利于引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)[8]。CP是一個(gè)持續(xù)改善的過程，要求教師在教學(xué)過程中不斷更新知識(shí)，了解學(xué)科最新研究成果和發(fā)展動(dòng)態(tài)，使受培訓(xùn)的住院醫(yī)師具有廣博的專業(yè)基礎(chǔ)理論和熟練的技能，有不斷前進(jìn)的意識(shí)和動(dòng)力，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長。

6 臨床路徑教學(xué)的局限性

住院醫(yī)師培訓(xùn)的重點(diǎn)是各種臨床技能，但是CP教學(xué)法有其自身的局限性，特別是對于心血管外科，臨床上只有3種疾病可以實(shí)施CP，很多復(fù)雜的疾病尚無法建立CP，執(zhí)行CP的疾病個(gè)體之間也存在一定的變異性。對于這些還未建立起標(biāo)準(zhǔn)路徑的心血管外科疾病，只能采取其他教學(xué)模式。因此，CP教學(xué)法不能作為單獨(dú)的住院醫(yī)師培養(yǎng)手段，必須和其他教學(xué)方法相結(jié)合，才能收到更好的教學(xué)效果。

部分醫(yī)學(xué)人員認(rèn)為臨床路徑減少了自主權(quán)，限制了臨床思維和創(chuàng)新能力。臨床路徑是為特定病種的通常情況設(shè)計(jì)的，考慮到心血管外科疾病已經(jīng)將不穩(wěn)定性心絞痛、室間隔缺損、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等納入單病種，但心血管外科還有很多疾病，存在復(fù)雜性和個(gè)體差異，允許有變異或退出路徑，因此在實(shí)施臨床路徑時(shí)要引導(dǎo)住院醫(yī)師善于發(fā)現(xiàn)問題、分析變異并及時(shí)處理。

CP作為一種新的管理理念和模式，在保證、維持和改善醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量正確評價(jià)中起到重要作用。今后需要不斷充實(shí)和發(fā)展CP，推進(jìn)臨床路徑教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心血管外科疾病教學(xué)中的應(yīng)用。