王 茵，趙寶珍，蔡珠虹，蔣 棟，金修才

自2004年始，為了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的高素質(zhì)研究型人才，國家開設(shè)了八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，這一舉措是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)一步發(fā)展的需要，也是培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才的必然結(jié)果［1］。八年制臨床醫(yī)學(xué)生的教學(xué)目標(biāo)和方法與傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式有很大的不同。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式中，本科生著重于對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識的掌握，而碩士和博士研究生期間，科研則占了主導(dǎo)地位，因此，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式培養(yǎng)出的博士很可能具有一定的科研能力，基礎(chǔ)理論知識較扎實(shí)，而臨床實(shí)踐能力和看病治病的水平則較欠缺，在實(shí)際的臨床工作中很可能不如一個長期工作在臨床一線的本科生。這樣的培養(yǎng)模式是對教育資源的一種浪費(fèi)，無法將高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的潛能充分發(fā)揮出來，因此也無法培養(yǎng)出適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的優(yōu)秀臨床醫(yī)生［2］。

案例式教學(xué)法又稱個案教學(xué)法，最早由哈佛大學(xué)法學(xué)院創(chuàng)立并采用，后來在其它眾多學(xué)科領(lǐng)域得到了應(yīng)用，如商業(yè)管理、心理學(xué)、公共行政等，近年來在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也得到了深入、系統(tǒng)的應(yīng)用。案例式教學(xué)法是由教師提前準(zhǔn)備并設(shè)計(jì)，選擇涵蓋目標(biāo)主題知識點(diǎn)的典型臨床案例，組織醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和討論的一種教學(xué)方法［3-4］。案例式教學(xué)法采用實(shí)例，在討論中進(jìn)行設(shè)問、分析，以學(xué)生為主體，而教師則作為次要的協(xié)調(diào)者，與傳統(tǒng)教學(xué)中老師的“滿堂灌”，學(xué)生被動接受完全不同。這一教學(xué)法在準(zhǔn)備階段就要求學(xué)生大量查閱資料，將極大地增強(qiáng)他們自主學(xué)習(xí)的要求和能力，而討論式的學(xué)習(xí)方法則讓他們每一個人都參與到學(xué)習(xí)中來，提高了他們的學(xué)習(xí)熱情和積極性。通過教師有效的組織和引導(dǎo)，能幫助學(xué)生們逐步地，通過自身探求到最后的結(jié)果，因此能極大地提高教學(xué)效果，培養(yǎng)學(xué)生分析、解決實(shí)際問題的能力。

在近年來的八年制教學(xué)中，筆者借鑒了其他學(xué)科和單位的案例式教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我校八年制臨床醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)，對如何在超聲診斷學(xué)教學(xué)中組織實(shí)施案例教學(xué)法做初步探索和嘗試，并取得了一定的效果。

1 基本情況

我校自2006年始開始招收八年制臨床醫(yī)學(xué)生，在不斷的摸索與實(shí)踐中，越來越明確了八年制醫(yī)學(xué)生教育的目標(biāo)，即培養(yǎng)出基礎(chǔ)理論知識扎實(shí)，專業(yè)實(shí)踐技能強(qiáng)，能很好地勝任臨床工作，并把科研與臨床相結(jié)合，解決臨床醫(yī)學(xué)實(shí)際問題的研究型人才?；谶@樣的教育理念，那么傳統(tǒng)的臨床教學(xué)中“重理論輕實(shí)踐”以及臨床技能課程比例嚴(yán)重不足等問題將嚴(yán)重阻礙八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)。超聲診斷學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的重要組成部分，與其他臨床學(xué)科相比，它的實(shí)踐性更強(qiáng)，因?yàn)槌曉\斷是通過實(shí)際操作儀器獲得圖像，通過對圖像的辨識和分析來獲得診斷的一門學(xué)科。在過去的八年制超聲診斷教學(xué)中，筆者仍然采用理論授課為主，實(shí)習(xí)實(shí)踐課少。另外授課方法也較陳舊，主要采用老師講，學(xué)生聽的模式，先進(jìn)的教學(xué)方法鮮有采用，這些都極大地影響了學(xué)生們的學(xué)習(xí)效果，有悖于八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)和理念。

2 案例布置與分組討論

由于八年制學(xué)生相對較少，一般在24～28人左右，因此是實(shí)施案例式教學(xué)法得天獨(dú)厚的條件。如果學(xué)生人數(shù)過多(如我校臨床本科生一個班次可達(dá)180人左右)，那么分組會過多，不僅討論所需時間過長，而且無法讓每一個學(xué)生都有發(fā)言的機(jī)會，就無法體現(xiàn)案例式教學(xué)法的優(yōu)勢，也不利于教學(xué)任務(wù)的完成。

案例布置在課前完成，可分成4～5個學(xué)習(xí)小組，每組4～6人。課前要求學(xué)生圍繞案例的主題自主查閱資料，詳盡搜集與目標(biāo)相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床資料，課前可以進(jìn)行小組討論，探討資料的準(zhǔn)備，歸納總結(jié)案例的特點(diǎn)，發(fā)表自己對診斷的見解。每一個同學(xué)都參與其中，鍛煉了他們的表達(dá)與協(xié)同能力，培養(yǎng)了他們團(tuán)隊(duì)合作的精神。

3 案例選擇

八年制學(xué)生學(xué)習(xí)超聲診斷學(xué)是在4年級時，這時他們已結(jié)束所有的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，因此基礎(chǔ)理論知識比較扎實(shí)，與超聲診斷相關(guān)的解剖、病理和生理學(xué)知識較熟悉。但由于醫(yī)學(xué)臨床課尚未開始，所以他們對于疾病的認(rèn)識還很抽象模糊，因此在進(jìn)行案例準(zhǔn)備時要充分考慮到他們的上述特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)選擇臨床的常見病、多發(fā)病，便于學(xué)生理解與記憶，在此基礎(chǔ)上逐層深入，通過鑒別診斷讓學(xué)生逐步掌握其它知識點(diǎn)。在組織實(shí)施討論的過程中，教師也應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)卮┎逯v解相關(guān)的疾病，幫助學(xué)生理解，并讓他們體會如何通過解剖和病理生理知識推導(dǎo)超聲圖像，從而學(xué)會把基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科有機(jī)地聯(lián)系起來，融會貫通。如在講授肝硬化時，可以分別選擇肝炎后肝硬化和血吸蟲病肝硬化為案例，這兩類疾病都是肝硬化的重要類型，也是臨床的常見病和多發(fā)病，由于二者的病理發(fā)生機(jī)制不同，肝炎后肝硬化是肝小葉的病變，而血吸蟲肝硬化是通過脈管系統(tǒng)發(fā)生病變，因此在超聲圖像上存在差異，通過這個案例能讓學(xué)生把病理改變與超聲圖像有機(jī)地結(jié)合起來，從而把醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床疾病結(jié)合起來。

由于八年制醫(yī)學(xué)生教學(xué)需要培養(yǎng)熟練的專業(yè)實(shí)踐技能，因此在選擇案例時應(yīng)當(dāng)是實(shí)際臨床工作中遇到的真實(shí)案例，而不是主觀臆測，虛構(gòu)的，這樣的案例才具有說服力，真實(shí)性，具有學(xué)習(xí)的價(jià)值。選擇案例還應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)突出，圍繞一個主題，并能涵蓋該主題大部分的知識點(diǎn)。以甲狀腺疾病為例，甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病、多發(fā)病，許多甲狀腺疾病都能伴發(fā)結(jié)節(jié)，可以選擇幾種不同病理基礎(chǔ)的甲狀腺結(jié)節(jié)作為典型案例進(jìn)行討論和分析，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、甲狀腺癌等，通過典型案例的分析與討論，幫助學(xué)生歸納總結(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)的不同影像學(xué)表現(xiàn)，還能在此基礎(chǔ)上對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行鑒別診斷。

選擇案例時還要注意細(xì)節(jié)，關(guān)注不同疾病的差異，因?yàn)樵趯?shí)際的臨床工作筆者遇到的患者中，許多不同疾病有同樣的超聲表現(xiàn)，而同一種疾病可能出現(xiàn)完全不同的超聲圖像，對于這些細(xì)節(jié)和差異的關(guān)注，會讓學(xué)生感覺面對的是真正的患者。如膽囊結(jié)石，臨床上可以遇到各種不同類型的膽囊結(jié)石，單發(fā)、多發(fā)，泥沙樣、充滿型，伴或不伴有急性炎癥，它們在臨床表現(xiàn)、病理改變上各不相同，從而導(dǎo)致超聲圖像的不同。而卵巢囊腫中，黃體囊腫、濾泡囊腫、黃素囊腫，甚至囊腺瘤，盡管病理成因不同，但超聲圖像上卻可能非常相似，難易鑒別。這些真實(shí)客觀的案例能讓學(xué)生學(xué)會深入地思考和分析，關(guān)注細(xì)節(jié)，真正地提高他們的實(shí)踐能力。

4 教師的準(zhǔn)備

教師在案例教學(xué)中的角色十分特殊，他們不再像傳統(tǒng)教學(xué)中那樣“滿堂灌”，但卻有著比傳統(tǒng)教學(xué)中更高的要求。首先，他們不再是按部就班、循規(guī)蹈矩地按照課件講授知識，而是在對疾病深刻認(rèn)識的基礎(chǔ)上，從大量的臨床病例中篩選出具有典型性、邏輯性、真實(shí)性、難易適宜且具有一定趣味性的案例，這本身就是一個挑戰(zhàn)，好的案例不僅能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，還能幫助他們更好地掌握知識點(diǎn)，更好地完成教學(xué)任務(wù)。因此，進(jìn)行案例式教學(xué)的教師常常是具備相當(dāng)專業(yè)能力的較高年資的醫(yī)生。

其次，在案例式教學(xué)過程中，雖然以學(xué)生討論發(fā)言為主，但教師要耐心地傾聽，及時地引導(dǎo)，使學(xué)生能夠不偏離主題，有效地解決需要解決的問題。在不過多干預(yù)學(xué)生討論的基礎(chǔ)上，還要注意發(fā)現(xiàn)中顯現(xiàn)的問題和思想閃光點(diǎn)，幫助他們探求病例情境背后隱含的知識。因此，需要教師在課堂上更為關(guān)注，對他們的理解力和控制力也提出了更高的要求。

最后，教師還應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生在掌握課堂知識點(diǎn)的基礎(chǔ)之上，將通過討論產(chǎn)生的信息加以延伸和拓展。因?yàn)榘四曛漆t(yī)學(xué)生不同于臨床本科生，在熟練掌握臨床實(shí)踐能力的基礎(chǔ)上還要培養(yǎng)他們探索、提升和科研的能力，幫助他們發(fā)現(xiàn)臨床中的問題，并通過科研實(shí)踐解決這些問題，培養(yǎng)出真正的具有臨床技能的高素質(zhì)科研人才。

通過上述的案例式教學(xué)的探索，筆者將這一先進(jìn)的教學(xué)方法與我校八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)相結(jié)合，在2010級八年制學(xué)生的超聲診斷授課中獲得了良好的教學(xué)效果，學(xué)生們對知識點(diǎn)有了更好的掌握，提升了他們的實(shí)踐能力，具備了良好的影像診斷思維。相信未來我們能將這一方法在影像學(xué)教學(xué)中進(jìn)行推廣，為培養(yǎng)出素質(zhì)優(yōu)良，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求的醫(yī)學(xué)生打下基礎(chǔ)。

［1］ 高凱，萬成松.我國八年制醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀與專業(yè)建設(shè)初探［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(4):433-435.

［2］ 林亮，萬幸，鄧華梅，等.臨床技能教學(xué)考核體系改革初探［J］.I臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17(7):152-153.

［3］ 孫光遠(yuǎn)，趙學(xué)維，徐志飛，等.CBL教學(xué)法在胸外科教學(xué)中的應(yīng)用［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版)，2010，12(1):76-78.

［4］ 高霞，劉斯靜，唐龍妹，等.中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》案例式教學(xué)研究與實(shí)踐［J］.教育教學(xué)論壇，2015，10(3):148-149.

［5］ 姚型云，孟松.臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中案例教學(xué)法的組織與實(shí)踐分析［J］.科技創(chuàng)新導(dǎo)報(bào)，2014，5(13):147.